Gyermekkori gyógyszermérgezések
Dr. Rácz Katalin
SZTE Gyermekgyógyászati Klinika, Intenzív Osztály
Gyógyszerek: Betegségek megelőzésére, diagnosztizálására, gyógyítására szolgáló
anyagok, pharmakonok. Az élő szervezet és a gyógyszerek kölcsönhatásának két fő
aspektusa van: farmakokinetika és farmakodinámia.
Farmakokinetika: Azt vizsgálja, hogyan hat a szervezet a bejutó gyógyszerekre, azaz a
gyógyszerek szervezeten belüli sorsát elemzi. A gyógyszermolekula mozgásának
törvényszerűségét írja te; amit a szervezet tesz a gyógyszerrel.
Farmakodinámia: Azokkal az eseményekkel foglalkozik, amelyeket a gyógyszer indít
meg szervezetben, a gyógyszerek hatásait és hatásmechanizmusát elemzi; amit a
gyógyszer tesz a szervezettel.
Pharmacon: Görög eredetű szó, egyaránt jelent gyógyszert, mérget és kábítószert.
Toxikológia: Méregtan, a gyógyszertannak az az ága, amely az anyagoknak a
szervezetre gyakorolt káros, nem kívánatos hatásaival foglalkozik. A mérgezés szerves
vagy szervetlen anyagok kívülről bejutása után vagy a szervezetben termelődés után a
detoxikáló mechanizmus hibája miatt múló vagy tartós egészségkárosodást hoz létre.
A méreg a szervezet számára idegen anyag, amely kis mennyigében is mérgező.
Paracelsus meghatározása alapján „minden anyag méreg, csak az adag az, amely nem
teszi mérgezővé". Az anyagok mérgező képessége függ a mérgező anyag fizikai és
kémiai tulajdonságaitól, a mennyiségétől, az életkortól, a szervezet általános állapotától,
a felszívódás, a megoszlás, a metabolizálódás és az eliminálódás folyamatától.
Különféle mérgezéseket különböztethetünk meg. Látens mérgezés: a tünetek nem
jellemzőek, több év múlva hívják fel a figyelmet a mérgezésre (teratogén,
embryotoxicus, carcinogén hatás). Manifeszt mérgezés: a toxinra jellemző mérgezés
tünetei nyilvánvalóak. Akut mérgezés: rövid időn belül (percek, másodpercek) olyan
egészségkárosodás jön létre, amely halálhoz is vezethet. A tünetek és a későbbi
kimenetel nem mindig korrelálnak. Krónikus mérgezés: hosszú időn át tart a mérgezés,
az elváltozások nem keltik fel a gyanút, de folyamatosan károsítanak. A toxin bekerülése
és eliminációja között egyensúly van. Lehet reverzibilis, irreverzibilis, de halált is
okozhat. Mérgezések fajtái: gázmérgezések, gyógyszermérgezések, marószer
mérgezések, ételmérgezések, mezőgazdasági mérgezések stb.
Gyógyszermérgezések: A gyógyszerek által a szervezetre gyakorolt káros, nem kívánt
hatás. A gyermekkori gyógyszermérgezések nagy része véletlen baleset, gondatlanság,
gyógyszer-túladagolás, gyógyszertévesztés, szándékos gyógyszercsere, suicid szándék
következménye. A mérgezések 45-50 %-át teszik ki. Az l év alatti kisdedek
kíváncsiságból, az 1-5 év közöttiek a szülőtől látott ténykedések után, a kisiskolások
virtuskodásból, a serdülők főleg öngyilkossági szándékból vesznek be gyógyszereket.
193
Napjainkban igen elterjedt különféle nyugtatók, hangulatjavítók fogyasztása, recept
nélkül kapható gyógyszerek beszerzése. Az otthon lévő maradékok, színes bevonatú, jő
ízzel, j ó formával ellátott gyógyszerkészítmények elfogyasztása is az okok közé
sorolható.
Gyógyszerek felszívódása: A szájüreg igen bő vérellátással, vékony epitheliummal,
neutrális pH-val rendelkezik, ezáltal a gyermekek által megrágott gyógyszerek, az
enterohepatikus körforgás kiiktatásával közvetlenül a véráramba kerülnek. (Felnőtt
gyógyászatban a sublingualisan alkalmazott gyógyszerek terápiájának ez az elve.)
A gyomor nagy felszíne, bő vérellátása, a pH és a sósav koncentráció életkorral együtt
történő változása nagyon sok gyógyszer felszívódását lehetővé teszi. A gyomor ürülési
sebessége függ a táplálkozás időtartamától, a táplálék mennyiségétől, minőségétől.
Gyermekkorban a szabálytalan peristáltica, az éhezés és az emésztés rövidebb időszakai
szintén szerepet játszanak.
A belek felszívó felületét a bélbolyhok megnövelik, az alkalotikus pH a felszívódásnak
kedvez, amely nagyrészt a jejunumban meg is történik. A vastagbél hyperperistaltica
esetén vesz részt a felszívódásban. A végbélnek a gyermekkorban rektálisan adható
készítmények miatt a felszívódásban játszott szerepe fontos. Nagyobb adagú gyógyszer
beadása ebben az esetben is végzetes lehet, hiszen az innen felszívódó gyógyszerek
jelentős része elkerüli a májat, azonnal a szisztémás keringésbe jut. A belek motilitása
gyermekkorban változó. Az intestinosolvens bevonatok a gyógyszerek vékonybélben
való felbomlását segítik elő, ezért a gyomormosást az ilyen mérgezés észrevétele után
jónéhány órával is érdemes elvégezni. A táplálék összetétele, konzisztenciája, folyékony
volta, amely gyermekkorra jellemző, szintén a jobb felszívódást elősegítő tényező.
A bakteriális kolonizáció, a béltraktus baktérium flórája körülbelül 4 éves korra éri el a
felnőttkori szintet. Azokat a gyógyszereket, amelyeket a pancreas enzimeknek kell
hasítania ahhoz, hogy fel tudjanak szívódni, az első év végére tudják csak a gyermekek
hasznosítani, ezeknek az enzimeknek az aktivitása születéskor alacsony,
koraszülöttekben még alacsonyabb, mint érett újszülöttekben.
A tüdő nagy alveolaris felülete, vékony membránja, jó vérellátása (az egyetlen szerv,
amelyen a perctérfogat 100 %-a átmegy) kiváló felszívódási felületként szolgál. Ezért a
belégzéses mérgezések sokkal súlyosabbak lehetnek.
A bőrt, nagy felülete, j ó vérellátása, nyirokellátása, vékonysága teszi alkalmassá a
felszívódásra, a gyermekek, a csecsemők, az újszülöttek esetében rögtön a vérkeringésbe
jutó mérgezést biztosít. (A bőr szarurétege, hidráltsága, a különféle krémek, kenőcsök
alkalmazásánál lényeges.)
A gyógyszerek szervezetben történő megoszlása függ a vízterek zsírtartalmától,
összetételétől, a fehérjék gyógyszerkötő tulajdonságaitól, a különböző szerek fehérjekötő
helyekért történő vetélkedésétől. A gyógyszerek megkötésében az albumin, a savanyú
alfa-l-glycoprotein és a lypoproteinek játsszák a legfontosabb szerepet. Abszolút
koncentrációjuk az életkortól, a tápláltságtól, és különböző betegségektől függ. A
normális szintet 10-12 hónapos korra érik el. Nemcsak a gyógyszerek kötődnek a
plazmafehérjéhez, ilyen tulajdonságú a bilirubin is, amely befolyásolja a gyógyszerek
szabad és kötött formájának arányát.
Megszületéskor eltérő érzékenységű gyógyszer-receptorokkal találkozhatunk: a
morfinból a felnőtt adag 70 %-a is elegendő fájdalomcsillapításként, fenobarbitálból a
felnőtt adag arányos részének
2-3-szorosa szükséges a szedatív hatás eléréséhez.
194
A mái éretlen enzimaktivitása körülbelül hat hónapos korra éri el a felnőtt korban
megfigyelhető szintet, betegségei kórosan hatnak a mérgek lebontására.
A vese kiválasztó funkciója testfelületre számítva csak 20 %-a a felnőttkori értéknek.
Vesekárosodás esetén az egyébként is toxikus anyagok (pl. aminoglycosidok) felezési
ideje akár 10-szer nagyobb lehet, mini a felnőttkorban, ezért ezek toxikus hatásaikat az
elhúzódó kiürülés miatt fokozhatják.
A gyógyszerek felszívódása a továbbiakban függ a szervezet általános állapotától (súlyos
általános állapot), a táplálkozástól (fehérjék, vitaminok, nyomelemek). Az sem mindegy,
hogy milyen formában kerül a gyógyszer a szervezetbe: tabletta, kapszula, drazsé stb. Az
oldatok, szuszpenziók hamarabb tudnak felszívódni.
Bizonyos biológiai barrierek (mint a placenta, vér-agy-gát) a gyógyszerek számára
valamilyen szintű akadályt jelentenek, azonban a legtöbb átdiffundál az endothelen. A
magzatban vagy az újszülöttben a vér-agy-gát még nem teljesen funkcionál, ezért olyan
gyógyszerek is bejuthatnak az agyba, amelyek felnőttkorban már nem penetrálódnak. Az
anyának adott nagyobb gyógyszerdózis a magzatban is nagyobb gyógyszer-koncentrációt
hoz létre, ugyanakkor a magzati máj még nem rendelkezik jelentős metabolizáló
képességgel. A gyógyszerek jelentős része az anyatejbe is átmegy.
A gyógyszermérgezések anamnézise: A megtörtént mérgezésekről gyakran a titoktartás,
a hamis adatok, a félelem miatt csak késve szerzünk pontos információkat, azonban az
időfaktornak nagyon fontos szerepe van. Gyakran a család tagjai, nagyszülők, rokonok,
szomszédok, gyerekek barátai nem vallják be a történteket. Előfordul, hogy a mérgezés
iskolában, óvodában, játszótéren, idegen helyen következik be, ahol senki sem látja az
eseményeket. Abban az esetben, ha ismert a mérgezés ténye (szülő őszintesége,
bemutatott gyógyszer) lényegesen könnyebb dolgunk van a beteg akut és krónikus
ellátásában. Ismeretlen mérgezésre gyanús, ha a gyermek váratlanul, eddig nem mutatott
tüneteket produkál, okkal nem magyarázható hányás, hasmenés jelentkezik, hirtelen
idegrendszeri görcs támad, a gyermek vagy kifejezetten izgatott, vagy éppen aluszékony,
vagy eszméletlen állapotban találják. Ezekben az esetekben lényeges az első észlelő
szerepe (mentőorvos, családorvos), a környezet, az állapot felmérése. Fontos, hogy a
gyógyszermaradványok, a beveti gyógyszerek dobozai, esetleg orvosi leírások,
zárójelentések, receptek a gyermekkel együtt az ellátó helyre kerüljenek. Ezekből
tudhatjuk meg, hogy valójában milyen mérgezés is történt, de egyéb (ott be nem mutatón)
gyógyszer lehetőségével is számolnunk kell. Az akut ellátás alatt/mellett feltétlen fontos a
pontos, minden részletre kiterjedő anamnézis felvétele.
Tünetek: A különféle gyógyszermérgezések a hatóanyagtól függően különböző
tüneteket mulathatnak. Az irodalmi adatok alapján ezek csoportosítása nagyon sokféle
lehet.
Toxidromák: ezek olyan tünetcsoportok, amelyeket a leggyakoribb, legkritikusabb
mérgezések jellegzetességei alapján állítottak össze.
Gyógyszer-gyakoriság: a leggyakrabban használt gyógyszercsoportokon alapul.
Szervrendszerek eltérései szerint a kiváltott tünetek alapján történő csoportosítás.
Laboratóriumi eltérések, gyógyszer-hatástani csoportok, gyógyszer-mellékhatások is
képezhetik összefoglalások alapját. Az egyik, az intenzív terápiában jól használható, a
mérgezések súlyos primer fiziológiai mutatóit magába foglaló, a mérgezések súlyossági
195
fokát meghatározó pontrendszer a Poisoning Severity Score - PSS. Ebben az
összefoglalásban tünetcsoportonként és szervrendszerenként találhatók a mérgezettek
tünetei.
Az I-Il. táblázat, amely a legjellegzetesebb toxidromákat mutatja be, röviden.
Toxidromák I.
Anticholinerg: atropin, tricycl.antid.,
antihistamin
agitatio, hallucinatio, coma, extrap.
mozgászavarok, mydriasis, vörös,
meleg, száraz bőr, tachycardia,
arrhythmia, RR változások,
vizeletretentio, gyér bélhangok.
Cholinerg: szervesfoszforsavészter,
gomba
Sympathomimetics: aphetamin,
ephedrin, Coffein, cocáin,
aminophyllin
émelygés, hányás, hasi fájdalom,
tachycardia, arrhythmia, psychosis,
hallucinatio, delirium.
Opiat:
lsz i , P l , RR i , hő i ,
pupillaszűkület, tüdőoedema,
Toxidromák II.
Sedatív-hypnoticus: altatók, nyugtatók
- Lsz ", RR ' , P -, hő ", coma
Tricyclicus antidepressans
- kamrai arrhythmia, coma,
görcsök
Szalicilát
- hányás, tachypnoe, láz, lethargia,
coma
Phenothiazin
- fej-nyak csavarodás, trismus,
ataxia
Acidosisos:
etilalkohol, metilalkohol
Laboratóriumi vizsgálatok: Az észlelt tünetek, valamint az anamnézis és az akut
életveszély elhárítása után, ill. mellett a következő vizsgálatok elvégzése javasolt.
Hányadék, gyomormosó folyadék toxikológiai vizsgálata, a vizelet, a szérum
gyógyszerszint meghatározása. Mindemellett vérkép, elektrolit, vércukor, máj-,
vesefunkció, összfehérje. albumin, szérum-vizelet ozmolaritás. sav-bázis. Hgb spektrum
elvégzése feltétlenül ajánlott (főleg azokban az esetekben, ha nem teljesen egyértelmű a
mérgezés diagnózisa, vagy ennek alátámasztására, vagy kizárására). Natív hasi röntgen
felvétel elvégzése javasolt vas, arzén, phenothiazin származékok és chloralhydrat
mérgezés esetén, ezek sugárfogósága miatt. EKG. EEG, CT egyéb laboratóriumi és
eszközös vizsgálatok, ha szükségesek.
Diagnózis: Az anamnézis, az észlelt fizikális, neurológiai és egyéb tünetek, valamint
vizsgálatok elvégzése után - ha még nem tisztázott, vagy nem szokványos a mérgezés -
toxikológiai tájékoztatók megkeresése. Országos Kémiai Biztonsági Intézet Toxikológiai
Tájékoztató: 476-6464, Központi Toxikológiai Osztályok: Heim Pál Gyermekkórház:
333-5079; Központi Honvéd kórház: 340-0699.
196
Terápia: Akut ellátásban az első a vitális funkciók rendezése, reszusztitáció, szükség
szerint intubálás, lélegeztetés elkezdése, a helyszínen vagy az intézetbe érkezés után.
Karidáfis támogatás, antiarrhythmiás kezelés, vese-, májelégtelenség kezelése, coma,
görcsök rendezése - az észlelt tünetek alapján, és természetesen már az intenzív
osztályon. Az ide felvételre került betegeknél szoros obszerváció, kiegészítő és
folyamatos ellenőrző vizsgálatok, további életmentő beavatkozások elvégzése indokolt.
Az elsődleges ellátásához tartozik a decontaminatio. az antidotum kezelés, az elimináció
fokozása, de nagy hangsúlyt kell fektetnünk a prevencióra is.
Decontaminatio
•Hánytatás: mechanikus ingerléssel, meleg, sós víz vagy ipecacuana szirup (10 ml)
itatásával. Kontraindikált: maróanyag, benzin mérgezésben, comában lévő, görcsölő,
szedált vagy eszméletlen beteg esetében aspiráció veszélye miatt, konvulzív hatású
szerekkel történt intoxikációban.
•Gyomormosás: intubáció után, ha a beteg eszméletlen; ellenjavallt: maróanyag
mérgezésben; kivitelezése: nagy átmérőjű szondával, langyos víz vagy izotoniás
sóoldattal, 15 ml/kg, (max. 1-2 1); pylorus sok folyadék esetén megnyílhat; tiszta
mosófolyadék nyeréséig kell folytatni; toxikológiai vizsgálatra mintaküldés; ismétlés
szükséges lehet, bizonyos mérgezésekben 24 óra után is el kell végezni.
•Carbo medicinalis: 1000 m^/g felfogó felület, amelyből 1-2 gr/kg az adag, (max: 50-
100 g) vízben szuszpendálva gyomormosás végén beadva, 24 ó után is érdemes.
•Gastrointestinalis dialysis: enterohepaticus körforgásba kevesebb méreg jut; 2-4 óra
alatt, lgr/kg, (max: 50-100 gr) aktív szén per os adása; phénobarbital, digoxin,
aminophyllin, szalicylsav, tricyclikus antidepressans mérgezésben.
•Hashajtás: szorbit (0,5-1 g/kg), nátrium-, magnézium-szulfát (250ml/kg), paraffinolaj
adása; kontraindikált: ileus, hashajtó mérgezés, 1 éves kor alatt, elektrolitzavar, vese-,
szívelégtelenség.
•Endoscopos-gastrostomás eltávolítás: carbamazepin, vas-szulfát, heroin, cocáin nagy
adagú mérgezéseiben.
•Bélmosás: polyethylenglycollal, nasoduodenális szondán át, 0,5 l/óra, 4-6 órán át;
lithium, vas, theophyllin, kalcium-csatorna-blokkoló mérgezésekben.
•Ioncserélő gyanták: Resonium A adása, per os vagy rectalisan, litium, kálium
mérgezésben.
•Duodenumnedv leszívása: gomba mérgezésben.
Bizonyos esetekben lehetőség van farmakológiai antagonisták vagy kelátképző ágensek
terápiás használatára is, amelyeket antidotumoknak nevezünk. Ezek
hatásmechanizmusa többféle lehet: interferálhatnak a mérgező anyag metabolizmusával
(etilakohol - metilalkohol); blokkolhatják a receptor-felszínt (atropin - szerves foszforsav
észter); kompetetív antagonisták lehetnek (morfin - naloxon); kelát képzők lehetnek
(ólom - EDTA); detoxikálást fokozhatjuk (paracetamol - N-acetilcisztein); helyreállítják
a méreg által okozott funkciózavart (metilénkék - methemoglobin).
Elimináció fokozására forszírozott diurézist alkalmazunk, amikor 2-5 ml/kg/óra vizelet
elérésre törekszünk Furosemid, mannisol adásával, a vizelet N a H C 0 3 vagy
ammóniumkloriddal történő lúgosításával, vagy savanyításával. Ezek az eljárások a
barbiturát, szalicilát mérgezésekben jól működő vese és jó kardiális állapot mellett, a
197
CVP, a vérnyomás, az elektrolitok és a vizelet mennyiség folyamatos ellenőrzése mellett
alkalmazhatók. Azokban az esetekben, ha a decontaminatio, az antidotum kezelés, vagy
az elimináció fokozása nem kielégítő terápiás eljárás, a mérgek eltávolításának
legagresszívebb, legjobb eredményességű, ugyanakkor legtöbb veszélyt is magába rejtő
invazív módjait is alkalmazzuk: peritonealis dialysis, haemodialysis, haemoperfusio,
plazmaferesis, haemophiltratio, újszülöttek esetében vércsere.
Prevenció: A mérgezés lezajlásával párhuzamosan, de a legjobb esetben
megelőzőendően, primer, szekunder és tercier prevenciót kell alkalmaznunk. Primer
prevenció: tömegkommunikáció, gyermekközösségek, szülők, egészségnevelés,
figyelmeztető jelölések, biztonsági jellegű zárak. Szekunder prevenció: toxikológiai
útmutatók, információs szolgálatok, elsősegélynyújtás, hánytatás széles körű ismerete,
egészségügyi személyzet továbbképzése. Tercier prevenció: a betegség súlyosságának
tudásunk, lehetőségünk szerinti legnagyobb mérséklése.
Legnagyobb jelentőségű gyermekkori mérgezéseket okozó anyagok
•Központi idegrendszer gyógyszerei: benzodiazepine^ barbiturátok, phenothiazinok,
trie, antidepr.
•Láz-, gyulladás-, fájdalomcsillapítók: paracetamol, szalicilsav.
•Élvezeti és kábítószerek: opiátok, etilalkohol, cocáin.
•Növények, gombák.
•Cardiovascularis rendszer gyógyszerei: aniiarrhythmiás, antihypertensiv gyógyszerek.
•Egyéb gyógyszerek: aminophyllin, antihistamin.
•Vegyszerek, növényvédőszerek, savak, lúgok.
Legtöbb fatális kimenetelű intoxikációt okozó mérgek
•Tricyclicus antiderpressansok.
•Paracetamol, szalicilsav és származékaik.
•Kábítószerek, stimulánsok.
•Sedato-hypnoticumok, phenothiazinok.
•Cardiovascularis rendszer gyógyszerei.
•Füstök, gázok, gőzök.
•Alkohol.
•Vegyszerek (sav, lúg, növényvédőszerek, szénhidrogének).
•Asthma gyógyszerei,
Központi idegrendszerre ható gyógyszerek mérgezésének terápiája
•Gyomormosás ( még későn is), aktív szén, endoscopia, gastrostomy hashajtás.
•Antidotumok adása.
•Nyugtatás, ingerszegény környezel, melegítés.
•Folyadékkezelés, alkalizálás.
•Anticonvulsivumok, dehidrácio.
•Légzéstámogatás, oxygenizácio biztosítása.
•Keringéstámogatás, antiarrhythmiás szerek, vérnyomás emelés, defibrillálás, pacemaker.
•Haemodialysis, haemoperfusio, plasmapheresis.
198
#1 Dr.BauerBela
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése