STAZĂ DUODENALĂ LA COPII

STAZA DUODENALĂ-

BAZA FIZIOPATOLOGICĂ ÎN AFECŢIUNILE SEGMENTULUI

DUODENO-VEZICULO-PANCREATIC LA COPIL.

Dr.BAUER BÉLA

SATU-MARE

2O11

Duodenul segment de legătură între stomac şi jejun,reprezintă centrul nodal al digestiei,Vărsarea la nivelul lui a secreţiilor principalelor glande digestive/ficat,pancreas/importanţa cantitativă şi calitativă a secreţiilor proprii,şi motricitatea sa cu rol esenţial în digestia duodenală şi în dinamica căilor biliare,a căilor pancreatice şi chiar a restului tractului digestiv,conferă duodenului-cum susţin ALVAREZ şi MILTON un rol primordial în procesul digestiv

La baza tuturor verigilor de patogeneză a segmentului d.v.p.-se poate evoca-staza duodenală organică sau funcţională.Prezenţa

persistenţa şi natura stazei duodenale este argumentul clinic cel mai elocvent în suferinţa segmentului d.v.p.Ea este considerată ca baza de pornire în conturarea mozaicului etiologic,în delimitarea tabloului clinic şi a modificărilor radiologice morfo-funcţionale,precum şi a sindromului biologic specific al acestui segment digestiv.

GENERALITĂŢI ASUPRA STAZEI DUODENALE LA COPIL.

Staza duodenală,ca denumire aparţine în primul rînd literaturii medicale franceze.A fost descrisă în anul 18o3 de AUBRY-

FOURNIER-GUIEN,REBOULşi MOTTIRONI prin lucrările lor în ultimul timp au contribuit la aprofundarea cunoştinţelor noastre privind radiologia şi clinica stazei duodenale.reuşind să determine prin examinări radio-cinematografice timpul normal a pasajului duodenal

Mult timp staza duodenală a constituit un sindrom radiologic propriuzis.De cînd HAŢIEGANU şi colaboratorii au descris sindromul clinic al stazei duodenale,putem să privim discuţiile în jurul acestei probleme cu mai multă claritate.Literatura franceză a subliniat caracterul radiologic al acestui sindrom,fără corespondent clinic şi l-au clasat în conscinţă în hotarele stricte ale caracterului de –epifenomen-la care părea să fie limitat

Ulterior s-a accentuat că acest sindrom pur radiologic î-şi are un corespondent clinic-sindromul de stază duodenală-sindromul dispeptic duodenal—constatare care astăzi se intemeiază pe o serie de argumente fiziologice şi fiziopatologice, ce nu mai pot fi contestate.

Cercetările moderne de gastroenterologie infantilă ne permit astăzi ca să declarăm că sindromul de stază duodenală,este un sindrom fiziopatologic cu corespondent clinic şi radiologic specific.

Stază duodenală pură sau cu duodenită indiferent de aspectul ei clinic este o realitate secundară şi medicul pediatru este obligat să caute prin toate mijloacele posibile punctul ei de plecare.

Aparenţa-primitivă a stazei duodenale se datoreşte faptului că prin complexitatea tulburărilor fiziopatologice pe care le cauzează

se manifestă ca o boala generală a organizmului infantil,care evoluează,pe cont propriu odată ce s-a instalat lăsînd în urmă factorul morbid declanşator.Acest factor trebue căutat.

Diagnosticul de stază duodenală este insuficient dacă nu îi putem contura cauza sau cel puţin calea prin care este condiţionată.

Problema investigaţiei cauzelor unei staze duodenale ne obligă să conturăm mai amănunţit tabloul ei clinic.Există o serie de elemente în simptomatologia stazei duodenale care ne atrage atenţia asupra unor organe ce sînt interesate concomitent cu suferinţa duodenală.Sînt semnele de –-vecinătate- asociaţii- după cum le denumim şi care colorează tabloul ei clinic.

Odată depistată însă,ele reclamă o interpretare foarte judicioasă,deoarece trebue să decidem în ce măsură ele reprezintă suferinţa unui organ anterior afectat //şi deci demască organopatia-cauza stazei/sau exteriorează suferinţa unui organ asupra căruia se reflectă suferinţa duodenului,/şi deci este afectat secundar

Organizmul copilului cu tendinţă de generalizare a fenomenelor morbide cu specificitate redusă a simptomatologiei obiective şi subiective a aparatului digestiv ridică probleme deosebite în faţa practicianului.

Pornind dela această idee, consider că prezenţa stazei duodenale,conturează un punct de reper orientativ important în cadrul relativ obscur al suferinţelor abdominale cronice la copii.

-ETIOLOGIA STAZEI DUODENALE-

Progresele recente obţinute în cercetare de gastro-enterologie privind tulburările de motilitate,de circulaţie sanguină şi limfatică,de secreţie a tractului digestiv au contribuit în mod substanţial,la întemeierea bazei fiziopatologice a stazei duodenale

Staza duodenală este o realitate fiziopatologică complexă,

care exprimă totatalitatea perturbărilor neuro-humorale intervenite

la nivelul elementelor anatomo-funcţionale a segmentului digestiv d.v. p.

Pe de o parte ,iar pe de altă parte exprimă disfuncţii în corelaţia morfo-funcţională între aceste elemente,şi a organelor abdominale vecine şi îndepărtate.

Consider că mecanismul patogenic al stazei duodenale poate fi mai accesibilă dacă toate componentele vor fi sistematizate astfel-

1-Factori etiologici predispozanţi /unii dintre ei aparţinînd duodenului ca organ solitar,iar altul ca organ corelativ.

2-Factori etiologici funcţionali,organo-funcţionali şi organici..

La baza mecanismului propriuzis al stazei duodenale evocăm,dissinergiile duodenale,modificările fiziopatologice morfofuncţionale structurale consecutive a dissinergiilor duodenale.

a-Factori etiologici apaţinători duodenului ca organ solitar.

Dacă mişcările duodenului se supun legilor fundamentale ale motilităţii intestinale /BAYLISS-STARLING/anumite particularităţi cum ar fi sediul,fixitatea şi sinergizmele duodeno-biliare şi duodeno-pancreatice,particularitatea a fizico-chimice a chimului alimentar la ieşire din stomac impun deosebiri ca-proprietatea de a se contracta în mod ritmic prin contracţii segmentare,,de a poseda o peristaltică propulsivă cu autoritmicitate a fibrei netede,fenomene de conducţie electrică şi interferenţă cu secreţiile hormonale etc

Aceste deosebiri se obiectivizează fiziopatologic printr-o tendinţă la stagnarea a chimului alimentar,datorită tonusului muscular mai scăzut al duodenului de cît al regiunilor în amonte şi aval/ALVAREZ/ existenţa obiectivizată radiocinematografic.

Factori care realizează aceasta tendinţă de stagnare sînt multiple-

1-Facori mecanici-Incetinirea tranzitului alimentar care impiedică trecerea lui vertiginoasă în jejuno-ileon este realizată de duoden prin următoarele proprietăţi anatomice-

-forma de cadru se opune din plin acţiunii forţei gravitaţiei şi de coborîre a alimentelor în intestin.

-prezenţa sfincterelor aflate pe traseul său cum sînt sfincterul OCHSNER şi medio-duodenal KAPANDJI.

-duodenul este singura porţiune a intestinului chiar a tubului digestiv care pare să fie lipsită de un mezou mobil.Duodenul este intim aderent de peretele posterior abdominal.Contracţia musculaturii abdominale-strîveşte- alimentele de planul dur al peretelui abdominal posterior

-a patra porţiune ascendentă a duodenului merge oblic ascendent pînă la nivelul unghiului duodeno-jejunal.În poziţie verticală la indivizi cu ptoză viscerală,unghiul duodeno-jejunal, poate să fie atît de ascuţit,în cît el va fi un obstacol în transitul intestinal.

2-Factori funcţionali-

-Mişcările antiperistaltice/mişcări de brasaj/sînt în general fiziologice şi sînt de fapt considerate astăzi ca mişcări pseudo-antiperistaltice,cele antiperistaltice adevărate avînd caracter patologic şi sînt legate de prezenţa unui obstacol organic sau funcţional.După Mc CLUREVARAY nici cele antiperistaltice adevărate nu sunt în totdeauna patologice

Duodenul este singurul segment digestiv/înafara de porţiunea limitată a ileonului-dischinezia valvulei ileo-cecale/care posedă unde peristaltice în condiţiile normale.Localizarea lor este postbulbară.

Limitele antiperistaltizmului fiziologic şi cel patologic este dată de caracterul momentan,trecător sau durabil al brasajului care în acest ultim caz este însoţit de stază

-Mişcările segmentare- sînt contracţii ritmice segmentate sau mai bine-zis inelare/doar ale păturii circulare din musculatura duodenului şi nu deplasează conţinutul duodenal/96/

-Faptul că duodenul III se găseşte intr-o stare permenentă e hipertonie,care este invinsă numai de undele peristaltice de o anumită intensitate,explică şi el tendinţa la stagnare a chimului alimentar.

Ţinînd cont de aceste particularităţi morfo-funcţionale,putem afirma că duodenul este o prelungire a pilorului,un adevărat-sfincter gastric etajat-la nivelul căruia o dereglare de orice natură şi de intensitate minimă produce dezechilibru al cărui corespondent fiziopatologic şi clinico- radiologic este staza duodenală.

3-Factori nervoşi.

Relaţii extrem de complexe şi de intime pe care le are duodenul cu toate viscerele abdominale şi incadrarea sa armonică în funcţionarea proceselor de digestie se datoresc sistemului său nervos.Duodenul este foarte bogat în terminaţiuni nervoase,care constituesc o reţea complexă de interoceptori.Prin intermediul acestor terminaţiuni nervoase abdominal-solar-ccoeliac-mesenterice,precum şi fibrele nervoase simpatice viscerale ce se intretaie la nivelul cuprins intre D6 şi D 1o al măduvei,duodenul are vaste relaţii centripete şi centrifuge pe cale neurală.Această stare ne explică relaţiile strînse ce leagă duodenul pe de o parte cu scoarţa cerebrală,iar pe de altă parte prin plexurile nervoase toracice şi ale bazinului cu viscerele toracice şi abdominale

CAPITOLUL II.

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE DUODENALĂ

A./ NOŢIUNI DE ANATOMIE

Duodenul, ca segment iniţial al intestinului subţire, reprezintă porţiunea lui fixă. Raporturile lui anatomice, fiziologice, fiziopatologice în cavitatea abdominală sînt deosebit de complexe. Vechii anatomişti i-au atribuit o lungime de 12 de laturi de deget. De aici i-a derivat şi numele de „duodenum” în limba engleză şi „zwölf-fingerdarm” în limba germană.

Duodenul se întinde de la pilor (şanţul duodeno-piloric), pînă la unghiul duodeno-jejunal, limită mai puţin precisă şi diferit stabilită de anatomişti. SAPPEY stabileşte limita distală, la nivelul încrucişării lui cu artera mesenterică superioară, TESTUT o plasează în zona în care canalul intestinal pare că pătrunde în mesentar

Împărţirii clasice a duodenului în patru noţiuni, VILLEMIN îi opune o împărţire în două segmente prin descrierea unei îngustări supravateriene; - bulbul - şi restul duodenului, avînd în vedere criterii structurale şi de vascularizaţie (glande BRUNNER numai în prima porţiune şi valvule coniente în a doua porţiune, diametrul mai larg al bulbului şi irigaţia deosebită; segmentul superior vascularizat de prima ramură a arterei mesenterice superioare).

Formaţiunea structurală importantă – marea carunculă – poate fi prevăzută numai în 50% cu o cavitate ampulară în care se deschid canalul WIRSUNG şi canalul coledoc, iar în procentaj de 20% - 38% după MARSIAJ PEDRO – BEIOU / formaţiunea carunculară lipseşte, fiind înlocuită cu 1-2 orificii. Alături de aceste posibilităţi anatomice avem anomalii de abuşare a coledocului în D I sau D III, sau ale cisticului, care se deschide uneori intraduodenal în ampula VATER.

RAPORTURILE ANATOMICE ALE DUODENULUI. – În afara contactului strîns cu pancreasul cu care embriologic, anatomic, topografic şi funcţional are multe puncte comune; şi porţiunea terminală a căilor biliare, duodenul contractă raporturi la fel de importante cu ficatul, colecistul (I şi II porţiune supramesocolică a feţei anterioare), cu vena cavă inferioară, aortă, locul de emergenţă al A.M.A., plexurile nervoase intermesenterice / prin faţa posterioară a lui D II-a/ cu rinichiul drept şi pediculul drept / în porţiunea a II-a / şi vasele renale stîngi / în porţiunea a IV-a/. Tot aşa de importante sînt legăturile care se stabilesc prin circulaţia arterială de aport şi de drenaj limfatic

IRIGAŢIA ARTERIALĂ A DUODENULUI este asigurată prin 4 trunchiuri, din care două sînt comune cu ale pancreasului; două artere pancreatico-duodenale, care alcătuiesc o arcadă arterială retropancreatică (originare din artera duodenală superioară şi respectiv A.M.S.), o ramură a arteriei gastro-epiploice drepte şi o ramură a arterei hepatice, aceasta din urmă irigînd prin ramuri colaterale şi teritoriul biliar extrahepatic. Cunoaşterea topografiei vasculare hepato-duodenalo-pancreatice s-a aprofundat graţie arteriografiilor selective sau ultraselective.

B./ NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE DUODENALĂ

1./ Rolul duodenului în digestie

Duodenul este omogenizator al alimentelor cu secreţie entero-hepato-pancreatică, este „MALAXORUL DIGESTIV” – (CHIRICUTA citat de 305).

Dezintegrarea alimentelor în principii chimice uşor asimilabile, nu se poate face corect decît în cazul unei amestecări perfecte, fiecare particulă alimentară trebuind să fie înconjurată de un strat de ferment digestiv. Acest considerent fiziologic este realizat de vilozităţile distincte a duodenului, cu structură aparte şi dotate cu un ax muscular bine dezvoltat. Vilozităţile duodenale ca nişte lamele anastomozate (mai înalte şi mai mari decît din restul intestinului) sînt într-o continuă mişcare, într-o parte sau alta, scurtîndu-se sau lungindu-se alternativ, bicuind izolat sau în grupe într-o direcţie sau alta, agitînd mereu lichidul ce le înconjoară, favorizînd procesul de digestie. Modificările histopatologice sau funcţionale chiar minime ale acestor vilozităţi servesc ca un punct de pornire în fiziopatologia stazei duodenale. (205).

Dovezile energetice ale rolului mecanic al duodenului sînt multiple: creşterea circulaţiei sanguine cu peste 150% în timpul actului digestiv (BRODIE, CULLIS), producerea bioxidului de carbon şi consumul de oxigen (AMAREZ) sînt proporţionale cu activitatea musculară a intestinului şi scad de la duoden la ileon. De asemenea, ritmicitatea, forţa de contracţie şi tonusul muscular sînt gradate de sus în jos, mai mari la duoden şi mai mici la ileon (teoria gradientului metabolic muscular).

Duodenul loc de vărsare a secreţiilor ficatului şi pancreasului – este prima porţiune sau regiune în care alimentele – impregnate cu acid clorhidric şi suc gastric întîlnesc secreţiile ficatului şi pancreasului şi se amestecă cu ele

Duodenul loc de secreţie a sucului intestinal. Conform structurii anatomice diferă în diferite zone ale duodenului ca:

- Secreţia segmentului duodenal supravaterian – este produsă cu predominanţă de glandele BRUNNER şi LIEBERKUHN. Prezintă pH alcalin = 8,0, conţine mucus, resturi celulare şi o enzimă proteolitică asemănătoare cu pepaină, cu acţiune asupra ţesutului colagen. Alcalinitatea se datoreşte conţinutului de bicarbonaţi. Aceasta, împreună cu stratul gros de mucus care acoperă mucoasa, asigură acesteia protecţie de agresiunea secreţiei acido-bazice.gastrice.

- Secreţia segmentului subvaterian – este dată cu predominanţă de glandele LIEBERKUHN, are pH acid = 6,5, se aseamănă din punctul de vedere al conţinutului enzimatic, cu secreţiile intestinale. Conţine enzime proteolitice, aminopolipeptidază, carboxipolipeptidază, dipeptidază, prolinază, prodilază, arginază, polinucleotidază, nucleotidază, nucleozidază; - enzime glicolitice – amilază, maltază, lactază; - enzime lipolitice – lipază duodenală şi fosfatază – şi ENTEROKINAZĂ, enzima enzimelor, care activează întregul complex enzimatic. Bogăţia cantitativă şi calitativă a enzimelor duodenale, amestecul lor cu secreţiile bilio-pancreatice, pe care duodenul le activează, demonstrează importanţa duodenului în procesul digestiei şi se explică amploarea şi intensitatea tulburărilor care apar în urma alterării sau suprimării funcţiilor secretorii ale duodenului de orice natură, tulburări care nu pot fi, de cele mai multe ori, satisfăcător compensate de celelalte segmente ale tubului digestiv.

2./ Rolul duodenului în absorbţie

Absorbţia printr-o mucoasă digestivă este în funcţie de întinderea suprafeţei vascularizate de contact cu alimentele, de activitatea specifică enzimatică a celulelor mucoasei respective şi de timpul de contact. Cu toată scurtimea sa exterioară (cca 20 – 25 cm), duodenul are o suprafaţă de absorbţie imensă, datorită vilozităţilor sale de un tip cu totul special.

BEST şi TAYLOR citează o dovadă a enormei capacităţi de digestie şi de resorbţie a duodenului; într-o rezecţie de 19 părţi din 22 ale intestinului subţire, în care s-a lăsat pe loc duodenul şi doar o parte din transvers şi descendent din cauza unui cancer intestinal, absorbţia a fost doar cu puţin influenţată şi nu s-a remarcat vreo pierdere ponderală

Alţi factori ce joacă rol în absorbţie la nivelul duodenului sînt diferenţe de concentraţie şi, deci, de presiune de difuziune dintre cristaloizii sîngelui şi cei din lumenul intestinal.

Vilozitatea este unitatea de absorbţie a duodenului. În faza erectilă, vilozitatea se destinde cu apă, cristaloizi şi substanţele absorbite, iar în faza contractilă vilozitatea se scurtează cu ajutorul fibrelor netede, eliminînd în capilare şi chilifere conţinutul din spaţiile intercelulare. Unitatea celulară de absorbţie este celula cu plăcuţă striată. Aceasta denotă o activitate specifică vitală prin: absorbţie de apă, glucoză, fier, vitamina B 12, vitamina C, factorul intrinsec antianemic, acizi aminaţi, etc

Ţinînd cont de aceste relaţii, putem preciza că duodenul este în acelaşi timp o zonă reflexogenă digestiv trofică, abdominală şi, în fine, o zonă reflexogenă generală

Factori etiologici favorizanţi aparţinători duodenului ca organ corelativ.

1./ Corelaţii embrio-morfologice ale segmentului d.v.p. ca bază morfologică

în fiziopatologia stazei duodenale

Originea embriologică comună a duodenului, a căilor biliare şi a pancreasului constituie punctul de plecare în evidenţierea legăturilor anatomo-funcţionale, pe baza cărora se pot studia corelaţiile fiziopatologice şi clinice.

Ficatul, căile biliare şi pancreasul iau naştere din epiteliul tubului intestinal primitiv, în segmentul din care se dezvoltă ulterior duodenul, prezentîndu-se sub forma a doi diverticuli (10):

- diverticulul ventral hepato-cistic sau hepato-pancreatic va da naştere unui mugure ventral cranian din care se va dezvolta ficatul, unui mugure ventral caudal, din care ia naştere vesica biliară şi canalul cistic, iar în unghiul inferior va apărea în săptămîna a patra un alt mugure ce va constitui porţiunea inferioară a capului pancreatic şi canalul WIRSUNG.

- diverticulul dorsal pancreatic se dezvoltă în mesenterul dorsal, dînd naştere corpului, cozii şi porţiunii craniene a capului pancreatic.

Originea embriologică comună explică legăturile anatomice strînse între duoden, căi biliare, pancreas, şi posibilităţile reciproce de influenţare fiziologică sau patologică. Iată de ce şi staza duodenală, această entitate fiziopatologică complexă, îşi găseşte substratul anatomo-funcţional în această origine embriologică comună.

2./ Kinetica duodenală, factor principal în buna desfăşurare a mecanismelor similare

gastro-duodenale, duodeno-biliare şi duodeno-pancreatice

Rolul gradientelor de presiune gastrică şi duodenală este cunoscut; stomacul se videază cînd presiunea gastrică este superioară presiunii duodenale, iar conţinutul duodenal regurgitează în stomac în caz invers, în pofida existenţei sfincterului piloric.

CAROLI a demonstrat cu ajutorul radiometriei că există o funcţie sinergică între musculatura duodenului şi a sfincterului ODDI.

BONFILS descrie recent rolul receptorilor duodenali de diferite tipuri (receptori sensibili la variaţiile de pH, receptori sensibili) la lipide, receptori pentru osmoreglare) în reglarea evacuării gastrice.

Existenţa sfincterelor descrise de QUY-ALBOT şi KAPANDJI care reglează kinetica duodenală nu trebuie înţeleasă în sens fiziologic şi radiologic. La vîrful bulbului este situat sfincterul bulbo-duodenal, sfincterul medio-duodenal este plasat la jumătatea lui D II. (ambele descrise de KAPANDJI), iar sfincterul duodenal inferior al lui OCHSNER este situat pe D III

Contracţia acestor sfinctere determină pungi aspirative sau frenetive ale secreţiilor biliare, pancreatice sau a conţinutului gastric. În urma studiilor conjugate de radiomanometrie biliară, de colecistografie, de tubaj duodenal, etc. s-a pus în evidenţă refluxul duodeno-biliar şi duodeno-pancreatic chiar şi în condiţiile normale, în urma modificărilor segmentare a presiunilor intraluminale între sfincterele descrise mai sus

Este adevărat că la sugari refluxul wirsungian este prezent cu tendinţă de dispariţie treptată pînă în jurul vîrstei de 10 ani şi după mulţi autori (ARIANOFF, VILLE, VAN REPINGER) reapariţia lui traduce o stare patologică. (116).

Astfel, în condiţii patologice (inflamaţii ale stomacului, ale vesicii biliare, a coledocului sau pancreasului) se crează gradiente de presiune disproporţionate între stomac-duoden, pancreas-duoden, căi biliare-duoden, care permit un reflux pancreas – căi biliare prin hiperpresiune pancreatică (fapt demonstrat de ELLIOT, WILLIAMS, ZOLLINGER) sau în direcţia contrară, căi biliare-pancreas

ARIANOFF şi colaboratorii disting alături de aceste refluxuri „de forţă” prin hiperpresiune refluxul „de faiblesse”, consecinţa unei hipotonii bilio-duodeno-pancreatice.

Legătura kinetică duodenală cu sisteme biliare şi pancreatice sinergice, împreună cu posibilităţile de creare a spaţiilor de aspiraţie şi frenare între sfincterele de mai sus, ajută la înţelegerea unor modalităţi de creare a stazei duodenale, în afecţiunile abdominale cronice ale copilului.

3./ Intervenţia corelativă a hormonilor duodenali în reglarea

secreţiilor gastro-jejuno-bilio-pancreatice

Intervenţia hormonilor duodenali este cea mai importantă în reglarea secreţiilor bilio-pancreatice şi gastro-intestinale. Pentru rolul complex pe care îl joacă în mecanismele endocrine unii au denumit duodenul „hipofiza abdominală”. Duodenul acţionează pe cale hormonală asupra pancreasului prin secretina (BAYLISS, STARLING) şi pancreozimina (HARPER – BOZER) asupra stomacului prin dublul efect al hormonului gastric stimulator şi al entero-gastronului inhibitor al secreţiei şi a motilităţii, asupra veziculului biliar prin colecistochinază / IVY3 şi, în fine, asupra intestinului subţire prin intermediul enterochinazei. KOKAS şi LUDANY au semnalat prezenţa unui hormon duodeno-intestinal numit vilikina, care determină mişcările vilozităţilor intestinale.

KESNIC – GRAY demonstrează că la om cea mai mare parte a serotinei se află depozitată în duoden şi ileon. Acest hormon avînd un rol stimulator de motilitate gastrică şi intestinală pe de o parte, iar pe de altă parte un rol inhibitor al secreţiei gastrice (HAVERBACH şi DAVIDSON citaţi de GROZA) se încadrează între mecanisme hormonale corelative ale duodenului

JONES şi GEIST confirmă faptul că secretina şi glucagonul prezintăun efect bilio-secretagog. La fel, pancreosimina, în afară de efectul pancreato-secretor de tip echibolic, are şi o moderată acţiune coleretică.

d./ Mecanismele nervoase modelatoare – corelative ale secreţiei pancreatice şi biliare.

Între diferitele segmente ale tubului digestiv există corelaţii funcţionale motorii şi secretorii perfecte, care se află sub dependenţa sistemului nervos central. Astfel, există o adevărată unitate funcţională motorie şi secretorie gastro-duodenală. (KREUZFUCHS /

În stările patologice, de la duoden pot pleca impulsuri anormale pentru întreaga motilitate şi secreţie intestinală.

Mecanismele nervoase completează şi modelează secreţia pancreatică şi biliară, adaptîndu-le prin ritm şi variaţii calitative regimului alimentar.

Intercondiţionarea reciprocă (ritm, cantitate, calitate) a secreţiilor biliare şi pancreatice are însă fără dubiu şi un centru reglator în duoden, indispensabil pentru buna funcţionare, alături de mecanisme nervoase şi umorale.

c./ Factori etiologici declanşatori ai stazei duodenale

Cadrul etiologic polimorf al stazei duodenale ne obligă la o sistematizare a cauzelor declanşatoare, bazată pe criterii fiziopatologice:

a) afecţiuni care pot cauza stază duodenală funcţională: medicamente sau toxine, cauze endocrine, vagotonii persistente, unele afecţiuni ale sistemului nervos central, dezechilibru neuro-vegetativ constituţional, avitaminozele, anemii grave, tetanie, dezechilibru acido-bazic, şi altele.

b) afecţiuni care cauzează stază duodenală prin mecanism organo-funcţional (mecanism reflex)

- afecţiunile organelor imediat vecine ale duodenului;

- afecţiunile altor organe abdominale îndepărtate.

c) afecţiuni abdominale care cauzează stază duodenală organică

- malformaţiile cadrului duodenal, compresiile externe;

- leziunile intrinsece.

Cauzele în mod detailat vor fi prezentate în capitolele studiului radiologic.

CAPITOLUL IV.

PATOLOGIA STAZEI DUODENALE

a. Dissinergiile duodenale ca element fiziopatologic primordial în stază duodenală

Tulburările funcţionale ale duodenului, întîlnite într-o serie de boli foarte diferite din patologia infantilă (enterite, enterocolite trenante, emoţii, reacţii alergice, celiakie, hipoproteinemii, gastrite, infestaţii parazitare, limfangite, limfedenite, hepatopatii, afecţiunile căilor biliare, ale pancreasului, tetanie, anemii grave, purpura reumatică, etc.) se manifestă radiologic prin aspecte de distonie şi discinezie traduse prin modificări ale timpului de tranzit şi evacuare a duodenului, iar clinic prin sindrom dispeptic şi dureri abdominale acute, subacute sau recidivante

Tulburările mişcărilor peristaltice în cazul dissinergiilor pot apare fie ca hiper- sau hipochinesii, fie sub formă de alterări între acestea pe aceeaşi ansa intestinală.

În caz de hipertonie, ansa duodenală poate lua înfăţişare de panglică, avînd doar o lărgime de cîţiva milimetri. Cînd apar undele peristaltice, ansa duodenală poate prezenta aspectul unui şir de mărgele pe aţă. În unele cazuri bariul se fragmentează, apărînd zone de discontinuitate.

În hipotonii şi atonii, lumenul duodenului se lărgeşte, iar pliurile apar mai des, formînd aşa-zisul relief de oprire a tranzitului. Hipotoniile pronunţate prezintă aspectul unor pungi ovalare sau rotunde (aspect de cîrnaţi) sau chiar imagini hidroserice.

În stadiile precoce ale stazei duodenale întîlnim mai ales hipermotilitate şi hipertonie, iar în cazurile avansate, dilataţie şi excesivă segmentare a lumenului duodenal, asociate cu îngroşarea mucoasei sau modificări de contur.

Duodenul prezintă o reactivitate neuro-musculară particulară şi o sensibilitate accentuată, datorită abudenţei sale în interoceptori, precum şi o kinetică particulară, prin mişcări perisaltice de amestecare.

În general, kinetica duodenului rezultă din procese coordonate, datorită mecanismelor de automatism ale musculaturii netede a duodenului, mecanismelor sistemului nervos intrinsec şi a factorilor umorali care influenţează atît automatismul muscular, cît şi buna funcţionare a sistemului intrinsec.

Mecanismele naturale intrinsece şi extrinsece ale duodenului precum şi intimităţile umorale ale automatismului duodenal sînt citate ca factori de bază în mecanismul patogenic al dissinergiilor duodenale, motive pentru care am considerat utilă prezentarea lor.

b. Modificările fiziopatologice morfo-funcţionale în dissinergiile duodenale

Perturbări în microcirculaţia duodenală

Albuminele sau trileina marcate cu dextroza J 131 introduse în intestin prin sondă prezintă o valorificare redusă la cei care prezintă dissinergii intestinale. Experimentele în vivo ale lui BENYO au demonstrat că peretele intestinale aflate în stare de distensie împiedică absorbţia. De exemplu, absorbţia glucozei este îngreunată dacă peretele intestinal este excitat electric.

TEXTER a evocat la baza acestui fenomen fiziolo-patologic tulburări ale circulaţiei mesenteriale. POKA a precizat, referitor la tulburările metabolice consecutive dissinergiilor intestinale (stază, ileus paralitic) , că în afara perturbărilor în microcirculaţia intestinală cauzate de distensie, un rol deosebit de important se atribuie şi vasoconstricţiei vaselor mesenteriale. (Modificările circulaţiei intestinale în dissinergiile intestinale au fost studiate conform metodologiei lui STEWARD-HAMILTON).

Hipoxia produsă de vasoconstricţie prezintă un factor fiziopatologic declanşator în producerea leziunilor intracelulare şi în consecinţă şi a tulburărilor metabolice. O microcirculaţie intactă a intestinelor nu numai că protejează celulele epiteliale, ci şi asigură regenerarea acestora în 24 – 48 ore.

Conform observaţiilor lui VARRO, încetinirea circulaţiei produce perturbări în resintetizarea ATP-ului şi acest considerent influenţează în mod negativ absorbţia dextrozelor. (450). Prin cercetări histochimice s-a pus în evidenţă reducerea activităţii enzimatice a fosfatazelor alcaline şi ATP-azei în cazul dissinergiilor intestinale

Aceste criterii de fiziopatologie au îndreptat cercetările în direcţia alterărilor de circulaţie intestinală. Prin examinări histo-morfologice executate pe material uman şi animal s-a pus în evidenţă o stază accentuată, dilatarea capilarelor şi colapsul venelor din submucus în cadrul dissinergiilor intestinale. Aceste perturbări în microcirculaţia intestinală se pot explica prin intervenţia următorilor factori:

- activitatea musculară a peretelor intestinale are un rol important în reglarea relaţiilor de circulaţie. În timpul contracţiilor segmentare circulaţia venoasă creşte, iar circulaţia arterială se diminuează;

- în timpul relaxaţiei acest mecanism se inversează. Minut volumul este proporţional cu frecvenţa contracţiilor;

- creşterea tonusului muscular împiedică atît circulaţia arterială cît şi cea venoasă, iar în cadrul relaxaţiei durabile circulaţia creşte în mod considerabil.

Presiunea crescută în lumenul intestinal cauzată de distensie influenţează în mod evident şi circulaţia intestinală. NOER şi colab. au pus în evidenţă în experienţe animale încetarea contracţiilor segmentare, precum şi încetinirea circulaţiei venoase la o presiune intraluminală de 15-20 Hg m-m. Crescînd presiunea, încetează în primul rînd circulaţia venoasă şi după aceea şi cea arterială.

Sperlin – prin creşterea continuă a presiunii intraluminale a produs stază circulatorie urmată de necroza mucoaselor

c. Modificări structurale şi ultrastructurale ale mucoasei duodenale cu irigaţie sanguină redusă.

Defectele producerii mucinei

Mucoasele intestinale cu o irigaţie sanguină redusă prezintă un proces de atrofiere mai puţin sau mai mult accentuată. Suferă şi producţia de mucină, care altfel, din punct de vedere energetic, este foarte pretenţioasă. Se notează şi defectul de producere a nucleo-proteinelor.

- Modificări ultrastructurale:

- Morfologice. Volumul celulelor epitelice şi al vilozităţilor intestinale devine redus. Microvilozităţile se scurtează şi devin mai rare. Se observă scăderea granulaţiei stratului reticular. Ribosomii liberi se situează cu o densitate mai accentuată în citoplasmă. Pe aceste teritorii, mitocondriile sînt mai mici de cei normali, dar structura lor este integră. Nucleii celulelor epiteliale sînt mai mici, dar cu structura păstrată. Complexul GOLGI nu se pune în evidenţă-

Funcţionale. Prin degenerecenţa microvilozităţilor, prin lezarea membranei celulare suferă mecanismele de transport. Prin dilataţia vesiculară a stratului reticular endoplasmatic prin pierderii granulaţiilor este împiedicată sinteza proteinelor.

În concluzie: examinările cu microscopul fluorescent şi cu electron-microscop ale mucoasei intestinale în cazul dissinergiilor arată o atrofiere difuză, defect de producere a mucinei şi a nucleo-proteinelor, scăderea activităţii enzimatice a fosfatozelor alcaline şi a ATP-ului. Modificările intracelulare ultrastructurale sînt accentuate. Aspectul histochimic este caracterizat prin scăderea proceselor enzimatice liberatoare de energie.

CAUZELE STAZEI DUODENALE-

I-STAZE FUNCŢIONELE-EXTRADUODENALE

1-Medicamente/morfină-codeină-atropină-amilnitrita-insulina

2-Cauze endocrine/hipotireoidie/HILLEMAND/insuficienţă ovariană

3-Afecţiuni ale sistemului nervos central

-diferite forme de comiţialitate

-tumori cerebrale posterioare

-anorexia nervoasă

4-Dezechilibru neuro-vegetativ

-vagotonii persistente

-distonie neurovegetativă

-emoţii

-stări de incordare

-conflicte cu mediu

5-Cauze metabolice/dezechilibru acido-bazic-tetanie-avitaminoze

6-Cauze excepţionale-diabet-porfirii-sclerodermie-hipoproteinemii

II-STAZE ORGANO-FUNCŢIONALE.-REFLEXE-

1-Afecţiunile organelor abdominale imediat vecine

a-Ulcere gastro-duodenale-duodenite

b-Gastrite hiper sau hipoacide

c-Afecţiunile ficatului şi ale căilor hepatobiliare

-malformaţii ale căilor hepato biliare

-colecistite

-angiocolite

-dischinezii biliare

-calculoză biliară

d—Afecţiunile pancreasului exocrin

-pancreatita acută

-pancreatita cronică

-mucoviscidoza

-

e-Helmintiaze cu localizare duodenală

- -lambliază duodeno-veziculară

-ascaridoza

-strongiloidoză

-anchilostomiază

f-Diverticul duodenal

g-Polipoză duodenală

2-Afecţiunile organelor abdominale îndepărtate

a-inflamaţii complexului ileo-cecal

-apendicită cronică

-ileită foliculară

-boala lui CROHN

-Diverticul MECKEL

b-Infecţiile sistemului pielo-caliceal

-malformaţii urorenale

-pielonefrite

-calculoza urorenală

c-Alte afecţiuni intestinale/colite-enterite-alergie digestivă

III-AFECŢIUNI DE NATURA ORGANICĂ

a-Malformaţiile cadrului duodenal

-stenoze congenitale ale duodenului

-atrezii duodenale

-stenoze limitate

-megaduoden

b-Malrotaţii,malpoziţii duodenale

-duoden mobil

-inversarea duodenului

-mezenter comun

-plicatura exagerată a segmentelor duodec-

Compresiuni extrinsece

-pancreas anulare

-bridele congenitale-duodenocecale-bridele colice drepte/LADD/coalescenţa exagerată a unghiului m TREITZ-ingroşarea ligamentului cistico-duodeno- colic

d-Aderenţe după intervenţii chirurgicale

-apendectomii

-herniotomii

-aderenţe după peritonită tuberculoasă

e-Sindroame de compresiune vasculară

-sindromul de pensare mezenterică

-vena portae preduodenale

f-Visceroptoze-gastrică-intestinală

g-Adenopatii abdominale-inflamatoare.bacilare-neoplazice

h-Cauze intrinsece-

-ulcere acute sau cronice ale copilului

-Tumorile maligne-limfosarcomul

- -Tumorile benigne ale duodenului

-Bezoarii/fito-trichobezoari/

-Diverticul intraluminal al duodenului

-Pancreas aberant intraduodenal.

SEMNE RADIOLOGICE OBIECTIVE AL STAZEI DUODENALE LA COPII.

Cerctările moderne de gastro-enterologie prin acumulări de noţiuni fiziopatologice calitativ tot mai bogate,ne premit astăzi ca să declarăm, că sindromul de stază duodenală este un sindrom fiziopatologic,cu corespondent clinic şi radiologic specific.

Prezenţa,persistenţa radiologică a stazei duodenale este argumentul clinic cel mai elocvent al suferinţei segmentului d.v.p.şi se considră ca baza de pornire în conturarea mozaicului etiologic,în delimitarea tabloului clinic,modificărilor radiologice morfo-funcţionale,precum şi sindromului biologic al suferinţei d.v.p.

Descrierea şi aprofundarea subtilităţilor stazei duodenale aparţine aproape în întregime literaturii medicale franceze-AUBRY,REBOUL,MOTTIRONI,FOURNIER,GUIEN/citaţi de 319/sînt consideraţi ca pilonii cercetări radiologice a stazei duodenale.

SEMNE RDIOLOGICE AL STAZEI DUODENALE LA COPII.

Factorii anatomici duodenali ca- fixitatea,situaţia profundă,calibrul şi structura particulară,mai ales în dimensiuni proprii ale copilului prezintă inconveniente de accesibilitate radiologică,pe care totuşi experinţa,răbdarea şim solicitudinea radiologului poate depăşi./49/

1-Întărzierile în tranzitul duodenal,domină tabloul radiologic,In stază duodenală funcţională,duodenaul apare întotdeauna dilatat.Această stază poate fi totală sau parţială,la nivelul bulbului , genunchiului inferior sau în porţiunea orizontală.În patologia copilului şi conform studiului meu este mai frecventă staza segmentară.Staza bipolară la fel prezintă un aspect frecvent la copii./

Staza parţială cu localizare pe bulb,pe D II sau D III,indică şi la copii organul dela care pleacă suferinţa în spre duoden.Afecţiunile hepato-biliare,gastrice şi pancreatice se trădează la nivelul bulbului.O stază la nivelul genunchiului inferior indică o afecţiune ileo-colică sau apendiculară.Un apendice injectat fragmental cu bariu,însoţit de o stază duodenală în genunchiul inferior pot fi considerat ca o apendicită cronică.

-2-Deformarea prin dilataţie a duodenului.-este un alt aspect destul de des întălnit la copii.Bariul acumulîndu-se,duodenul este vizibil ca o –pungă- în formă de –U-,la nivelul genunchiului inferior.Bulbul se dilată în unele cazurim devenind hipoton şi chiar megabulb devenind ca o bulă.de gaz în genunchiul superior,sau prezentînd un nivel orizontal permanent.Se întălnesc şi forme dischinetice cu bulb dilatat cu aer şi spazme la nivelul segmentului D II cuntranzit incetinit/3-4 minute/şi cu relief nemodificat.

3-Mişcările peristaltice şi antiperistaltice-ele cînd sînt de intensitate mare

În dischinezii sînt anormale şi se observă bine radiologic.In dischinezii duodenale mucoasa îşi păstrează aspectul normal.

După FOURNIER/15o/semnele radiologice ale stazei duodenale se compun din-

1-Modificări de calibru

2-Modificările reliefului mucoasei

3-Imaginile proprii ale maladiei cauzale

4-Sensibilitate dureroasă

MODIFICĂRILE RADIOLOGICE ALE AFECŢIUNILOR DUODENALE

PRIORITARE LA VÎRSTA COPILULUI

a./ Sindromul de subocluzie duodenală este o afecţiune integrantă a sindromului dureros abdominal cronic al copilului

Radiologic, întregul tablou al modificărilor morfologice şi funcţionale este determinat de sindromul de obstrucţie. Considerăm utilă descrierea radiologică separată a ileusului duodenal şi a sindromului de subocluzie duodenală stabilizată progresivă.

1. Semiologia radiologică a sindromului subocluziv duodenal stabilizat sau progresiv este redată după DUVAL, BECIERE, GUTMAN (citaţi de 49):

- în fază incipientă, ocluzia se manifestă printr-un tranzit duodenal întîrziat, cu mişcări peristaltice puternice;mai tîrziu, cînd obstrucţia progrediază, fie prin edemul inflamator supraadăugat, fie prin consolidarea ocluziei, apar unde peristaltice puternice, energice, însoţite de dureri. Duodenul se evacuează destul de tîrziu;

- În stadiul al treilea, apare o stenoză marcată cu dilataţie consecutivă retrogradă, datorită ineficienţei fibrelor musculare. Această dilataţie se întinde pînă la pilor în mod progresiv;

- în stadiul al 4-lea predomină atonia, datorită asistolei duodenale, fără mişcări peristaltice, şi cu insuficienţă pilorică. La examenul radiologic pe gol, în acest stadiu putem observa două nivele hidroaerice în etajul superior al abdomenului: camera de gaze a stomacului în regiunea subhepatică în dreapta coloanei vertebrale şi a duodenului.

În unele cazuri este necesar examenul radiologic prin clisma baritată a colonului. Aceasta poate arăta defecte de rotaţie ale colonului, situaţia anormală a cecului volvusului colonului, ca expresie a unui mezenter comub./

Diagnosticul radiologic al diverticulozei externe sau interne a ansei duodenale.

ZOLLINGER şi HOWE susţin că frecvenţa diverticulului duodenal variază între 0,85% şi 33% la diferitele populaţii. WHITCOMB dă un procent între 1-6% la cazurile depistate radiologic, iar la autopsii incidenţa ar fi intre 2 şi 25%. (467). W. FRIK subliniază că marea majoritate a diverticulelor duodenale adevărate a adultului în realitate sînt modificări congenitale ale peretelui duodenal. La fel, susţine că diverticolul extern al ansei duodenale cu mare probabilitate este o duplicaţie parţială a duodenului – cum se întîmplă în cazul diverticulelor gigante a peretelui posterior al esofagului sau în marea curbură a stomacului. Acest tip de diverticul duodenal este foarte rar, precum şi diverticulele juxtabulbare. OKINCZYC) afirmă: un diverticul al duodenului care se manifestă prin el însuşi este întotdeauna un diverticul complicat.

NELSON confirmă de asemenea că, la copii, diverticolul duodenal congenital evoluează asimptomatic, doar în unele cazuri cauzează un disconfort abdominal general, asociat de o colită spastică.

În cadrul sindromului dureros abdominal cronic, importanţă deosebită au complicaţiile diverticolului ca:

- complicaţiile de ordin mecanic, în genere de compresiune, fie prin duoden, din cauza unor dimensiuni exagerate ale diverticolului, fie pe canalele biliare sau pancreatice, din cauza situaţiei în vecinătatea lor.

- complicaţiile inflamatorii pot fi de natură ulceroasă sau de natură infecţioasă (colangită, pancreatită) care pun probleme din cele mai dificile de diagnostic în patologia abdominală a copilului.

Diagnosticul radiologic al diverticolului extern al ansei duodenale:

În prezenţa unui sindrom dureros recidivant de origine pancreatico-duodenală trebuie să ne gîndim, pe lîngă ulcer duodenal, duodenită, colecistită, pancreatită, şi la un diverticol duodenal complicat sau necomplicat. Trebuie însă remarcat faptul că în 90% ei nu se trădează clinic şi sînt descoperite cu ocazia examnării radiologice a tubului digestiv pentru alte afecţiuni.

În caz dacă s-a descoperit diverticolul, nu trebuie să atribuim direct acestuia tulburările semnalate, ci numai după ce am eliminat radiografic toate leziunile organelor vecine (vezica biliară, stomac, colon, apendice, etc.).

Una din condiţiile absolute pentru a vedea radiologic diverticolul este permeabilitatea orificiului diverticular. În cazul unui stomac alungit, ei sînt mai greu decelaţi, fiind acoperiţi, de aceea trebuiesc căutate în mai multe incidenţe.

După ce stomacul sau duodenul s-au golit, recunoaştem adeseori o pată persistentă reziduală, care nu este altceva decît imaginea unui sac diverticular.

Radiologic, diverticolul se poate prezenta sub mai multe aspecte: opacitate juxta-duodenală, imaginea hidroserică. Contururile sunt nete, bine delimitate şi regulate. Pediculul diverticular poate fi vizibil. Imaginea diverticolului este sensibilă la palpare (semnul BOONEAU).

Unii din diverticolii duodenali se evacuează imediat, alţii persistă, golirea fiind condiţionată de lărgimea şi poziţia gîtului diverticular. (fig. 31).

Diverticolul intern sau intraluminal al duodenului este o malformţie congenitală foarte rară a cadrului duodenal. Cu toate că acuzele clinice: greţuri, vărsături, dureri în regiunea epigastrică, senzaţia de plenitutidine, debutează la vîrsta copilăriei, s-au descris numai cazuri izolate. Examinarea radiologică convenţională, de regulă, este suficientă pentru decelarea diverticolului intraluminal. Diagnosticul radiologic se întăreşte cu duodenografie hipotonă

Evidenţierea unui diverticul atrage după sine necesitatea căutării diverticulozei intestinului subţire şi cadrului colic, mai ales dacă simptomatologia clinică este imprecisă. (62).

Diverticulul duodenal, în majoritatea cazurilor, este inofensiv din punct de vedere clinic. Dar în unele cazuri, prin polimorfismul simptomatologic pe care-l cauzează, reprezintă o parte integrantă şi nu chiar neglijabilă a sindromului dureros abdominal cronic al copilului.

c./ Malpoziţii, malrotaţii duodenale cu evoluţie clinică manifestă, recidivantă la vîrsta copilului

Anomaliile duodenale la vîrsta copilăriei sînt relativ frecvente, unele sînt incompatibile cu viaţa, iar altele sînt compatibile cu o existenţă mai mult sau mai puţin prelungită şi se descoperă la autopsie

Dintre anomalii de dezvoltare, atrezia duodenală este excepţională şi incompatibilă cu viaţa, duplicaţiile cadrului duodenal. (39, 110, 231).

Megabulbul şi megaduodenul congenital constau într-o exagerare a formei şi capacităţii duodenului, întrecînd cu mult valorile normale. Megabulbul congenital poate fi unic, sau se poate asocia cu megaduoden, formînd potcoavă duodenală mult dilatată. Radiologic, această anomalie este uşor de recunoscut prin forma şi volumul exagerat. În schimb, este foarte greu de stabilit radiologic diagnosticul etiologic al megaduodenului congenital faţă de megaduodenul secundar şi faţă de un megaduoden funcţional, care este expresia unei tulburări nervoase vago-simpatice cu punct de plecare local sau general. În general, megaduodenul prezintă o evoluţie clinică lungă şi este asociat uneori cu alte anomalii digestive.

Anomaliile de poziţie depind de cele mai multe ori de evoluţia torsiunii ansei primitive şi de torsiunea ansei duodenale în special, pe de o parte, iar pe de altă parte, de fenomenul de fixare a mezo-duodenului. În această categorie se disting trei forme:

anomalii de torsiune

- anomalii de fixaţie şi

- duodenul invers (fig. 33., fig. 34., fig. 35.).

În cadrul anomaliilor de torsiune, amintim absentă de torsiune, situaţia în care ansa intestinală are un aspect embrionar, şi, radiologic, duodenul apare în poziţie sagitală, median, şi cu concavitate posterioară. El este flotant. În cazul mezenterului comun, duodenul este fixat numai în prima porţiune. Unghiul duodenal-jejunal este situat la dreapta arterei mezenterice şi, deci, în dreapta cavităţii abdominale

Torsiunea incompletă a duodenului este o anomalie foarte rară şi constă în aşezarea duodenului în poziţie verticală. Torsiunea în sens invers se caracterizează prin situaţia antemezenterică a duodenului şi retromezenterică a colonului, care poate fi comprimat de duoden.

În situs inversus abdominal complet şi duodenul îşi schimbă situaţia anatomo-topografică în sens invers.

Duodenul îşi dobîndeşte fixitatea în timpul dezvoltării embrionare. La început, duodenul este mobil, ca şi restul intestinului, el fiind prevăzut cu un mezo-duoden. Pe urmă suferă un fenomen de rotaţie, în urma căreia duodenul, care era dispus în plan sagital, se aşează în plan frontal. Consecutiv, mezo-duodenul se lipeşte pe peritoneul parietal. Între mezo-duoden şi peritoneul parietal se petrece un fenomen de coalescenţă, mezo-duodenul fuzionînd cu peritoneul parietal primitiv, dînd naştere fasciei lui TREITZ. Defectele de coalescenţă ale mezo-duodenului pot duce la anomalii de fixare a duodenului ca: duoden mobil parţial sau total

Radiologic se poate diferenţia o mobilitate fiziologică (normală), care se pune în evidenţă destul de bine radiologic şi este mai pronunţată la nivelul porţiunii lui D I, şi o mobilitate patologică, care permite deplasări destul de mari (4-10 cm.). Mobilitatea patologică se semnalează în două împrejurări: ca o mobilitate patologică izolată, consecutivă unui defect de fixare a mezo-duodenului, sau o mobilitate duodenală asociată unei ptoze gastro-colice. (fig. 36).

Semnificaţia clinică a defectelor de fixare este neclară. Frecvenţa duodenului mobil:

§ duoden parţial mobil incomplet: 72%

§ duoden parţial mobil complet: 26%

§ duoden total mobil: 2%

Aspectul radiologic se caracterizează printr-un pilor situat mai jos, aproape de pelvis. El se continuă cu un segment duodenal alungit, reprezentînd pe D I şi partea mobilă din D II. Acest segment este oblic în sus şi la dreapta către flancul drept al coloanei vertebrale. La acest nivel, el dispare înapoia mezo-colonului transvers şi se continuă cu D III şi D IV normal fixate.

FRIK, recent, atrage atenţia asupra faptului că duodenul parţial mobil supra-papilar prezintă o importanţă practică mare din punct de vedere al diagnosticului diferenţial.

El a constatat că angulaţiile duodenale (juxtabulbare) după bulb, cauzate de duoden mobil, sînt de multe ori interpretate ca deformaţiile post-ulceroase ale bulbului. Această eroare se poate evita prin examinare radiologică în mai multe incidenţe şi modificarea situaţiei prin palpare, mobilizînd astfel partea mobilă a duodenului

În cadrul sindromului dureros abdominal cronic al copilului, o importanţă nu chiar neglijabilă prezintă şi inversarea duodenului (Malformaţia congenitală de poziţie a duodenului, caracterizat prin faptul că a doua porţiune, în loc să coboare în jos, vertical, pe marginea dreaptă a coloanei vertebrale, se îndreaptă de la genunchiul superior către stînga şi merge aproape orizontal pînă la linia mediană a corpului, apoi coboară în jos (188), acest tablou este vizibil în poziţia de faţă; în multe cazuri inversarea duodenului nu prezintă simptome clinice). În cazurile cînd evoluează cu semne clinice, este caracteristică apariţia fenomenelor ca: greţuri, vărsături bilioase, chiar şi icter intermitent, din copilărie sau din adolescenţă. Poate servi ca bază a unei duodenite ale copilului, eventual aderente, periduodenite

d./ Aspectele clinico-radiologice particulare ale duodenitelor la vîrsta copilului

Conform datelor publicate de CHELI (81) în 1970, anatomo-radiologic există o concordanţă bună (83%), aproape absolută, între datele bipptice şi aspectul radiologic al reliefului mucoasei duodenale. Histopatologic, autorul descrie trei forme:

- duodenite superficiale (54%), unde alteraţiile rezidă la vilozităţile duodenale;

- duodenită atrofică (40%), unde procesul inflamator produce leziuni ale mucoasei şi o remarcabilă stingere a glandelor LIEBERKUHN;

- duodenitele interstiţiale (6%), care se caracterizează prin infiltraţia inflamatoare a stratului muscularis mucoze.

Modificările radiologice ale duodenitelor la copii, după HERZOVICI şi conform observaţiilor noastre, se pot prezenta astfel:

- Duodenite cu aspect predominant inflamator, în care se observă duoden cu umplere neomogenă şi conturul şters relativ neregulat, mai ales al bulbului; mucoase cu pliuri neclare, cu aspect “fou” mai ales la nivelul bulbului, iritabilitate şi intoleranţă netă a unor porţiuni, la care se asociază contracţii spastice

- te aspecte acute ale leziunilor duodenale se găsesc în cazurile etichetate clinic ca: duodenită acută, ca şi în cazurile de suferinţe cronice în stadiu acut.

- Duodenite cu aspect predominant dischinetic, în care, pe lîngă modificările mucoasei, predomină modificările cu peristaltism, alternanţă dintre stază (mai ales bulbară) cu spasticitatea cadrului duodenal (Duodenite lambliatice

- Duodenite cu aspect predominant de edem cronic, cu remanieri masive ale mucoasei, cu aspecte pseudo-poliploide, burjolări, arsolări, pliuri grosolane şi, în unele cazuri, asocierea aspectelor de periduodenită şi hipotoni

e./ Aspecte moderne în radio-diagnosticul ulcerului duodenal la copii

De cînd, în 1923, BERAUD (citat de 35) a reuşit de prima dată să pună în evidenţă un ulcer la copil, mulţi autori cu o tehnică de relief îmbunătăţită şi cu grafii ţintite au obţinut rezultate excelente în radio-diagnosticul ulcerului la copii. ( Punerea în evidenţă a nişei de multe ori este foarte dificilă la copii pentru următoarele motive, sesizate de BERAUD

· polipnee fiziologică a copilului

· aspect particular al regiunii piloro-duodenale, ca:

o bulbul este foarte mic faţă de bulbul adultului

o este foarte uşor deformat în edem;

o mucoasa bulbului este voluminoasă.

Pentru aceste motive interpretarea clişeului necesită intervenţia unui radiolog antrenat în examinări radiologice la copii.

După GROSS semnele radiologice cele mai importante sînt:

§ deformările bulbului duodenal;

§ spasmul piloric intermitent;

§ iritabilitatea duodenului.

Recent, BERAUD a sistematizat metodologia tehnicii de examinare radiologică în vederea decelării ulcerului la copii în felul următor:

- un clişeu simplu efectuat în picioare şi culcat pentru punerea în evidenţă a perforaţiei acute. Bariul se administrează, după aceea, în cantitate mică 20-50 cm³, în raport cu vîrsta copilului, pentru a obţine o imagine a mucoasei gastro-duodenale cît mai bune. Se examinează în picioare şi culcat. Seriile duodenale sînt compuse din mai multe clişee centate la cadrul duodenal, în decubit ventral, oblic

- În unele cazuri incerte se repetă seriografia duodenală după administrare de substanţe farmacodinamice, de exemplu: metaclopramid, care accelerează tranzitul unui stomac ston, relaxează bulbul etc.

Tehnici speciale sînt:

· compresiune prin balon în decubic ventral;

· utilizarea clişeelor tardive pentru decelarea stenozei pilorice;

· examinarea radio-cinematografică care este perspectivită în pediatrie.

Examenul radiologic evidenţiază semnele directe (nişe, semn de certitudine) şi semnele indirecte. Totuşi, absenţa nişei la examenul radiologic şi uneori chiar a semnelor indirecte nu permite excluderea unui ulcer duodenal la copil. (GOLDIŞ /. Folosirea unei tehnici corecte (examen din toate incidenţele, în decubit, la vertical, cu şi fără compresie, etc.) face ca examenul radiologic să fie mai puţin nociv pentru copil, iar rezultatele mai bune. Cu cît copilul este mai mic, cu atît evidenţierea semnelor radiologice funcţionale şi organice sînt mai greu de observat şi de interpretat.

Semnele directe de ulcer sînt cele mai valoroase: nişa ulceroasă situată la nivelul bulbului duodenal, cu zonă de edem în jur şi convergenţa pliurilor mucoase cînd nişa este văzută „en face”. De asemenea, prezenţa unei incizuri pe curbura opusă ulcerului, aspectul reliefului mucoasei, sînt semne radiologice de mare valoare

Semnele radiologice (stratul intermediar, modificările peristaticii, alterarea transitului) sînt de mică valoare la copii.

În ulcerele medicamentoase nişele au în general un aspect mai puţin caracteristic, ele sînt mai mari, mai profunde, cu limite nete, fără reacţia marginilor sau convergenţa pliurilor şi fără deformări sau spasme de vecinătate (dop de şampanie, buton de cămaşă).

Durerea abdominală cronică, cu sau fără periodicitate, la vîrsta copilului, impune un examen radiologic atent şi eventual repetat pentru precizarea diagnosticului de ulcer duodenal, fiind în majoritatea cazurilor singura posibilitate de precizare a diagnosticului.

f./ Tumorile benigne şi maligne ale duodenului la copii

Neoformaţiile duodenale la copii sînt considerate extrem de rare, iar diagnosticul lor radiologic este dificil.

Tumorile duodenale nu determină o simptomatologie specifică. Cele benigne rareori conturează o simptomatologie netă. Se evidenţiază, prin complicaţiile lor ca: fenomene obstructive, eventual invaginaţia, hemoragii digestive, ulceraţia tumoarei, icter.

Tumorile maligne antrenează o simptomatologie alarmantă, consecinţă directă ale unei stenoze duodenale progresive.

Descrierea radiologică (JOUVE-MONGES / 243/, PRINGOT /361/)

Tumorile benigne din faţă prezintă o imagine lacunară, ovolară, cu margini nete, cîteodată policiclice. Din profil sau din implantaţie laterală prezintă o lamă deschisă, mai largă la bază. Lacuna întotdeauna este omogenă şi mamelonată. O tumoare de dimensiuni mai mari, intraluminală peste stenoza calibrului duodenului, prezentînd un sindrom subocluziv duodenal cu o uşoară dilataţie „a monte” a calibrului duodenal. Mucoasa duodenală rămîne intactă. Peristaltismul este respectat. Diagnosticul lor este delicat, mai ales cînd tumora este de dimensiune mică, necesitînd un studiu radiologic sistematic al cadrului duodenal

Tumorile maligne sînt caracteristice radiologic prin destrucţia arhitectoniei mucoasei duodenale, rigiditatea parietală şi reducerea calibrului zonei atinse.

Tumorile benigne şi maligne ale duodenului sînt cauze foarte rare dar, totuşi, nu şi neglijabile ale durerilor abdominale recidivante ale copilului, mai ales ale adolescentului

. BIBLIOGRAFIE

1-ADAM.E.-UDROIU.V.-Diverticulii duodenali.

În-Medicină Internă-Buc.5-631,1967

2-ANDRIU.V.-CARMACIU.D.-Chirurgia duodenului

Ed. Medicală Bucureşti-1973

3-ANSALDI.N.-Utilite de la duodenographiie hypotonique

chez l-enfant-Minerva Pediatrica-23,35-1441-1444.1971-

4-APLEY.J.-The child with recurrent abdominal pain

Pediat.Clin.Nor.Amer. -14-63,1967

5-AREOID.C.Tumeurs du duodenum

În-Med. Et Hyg.-Geneve.976-1351-1971

6-BALABAN.I.-TĂRĂŞESCU-Stenoze duodenale la copii

În Oncologia şi Radiologie-4-289-299-1969-

7-BANZET:P:-Duodenum mobile.

În-Arch.Med.Appar.Dig.-XVIII,4-379-197o

8-BAUER.A.-LŐRINCZY.D.-Studiul radiologic a segmentului

duodeno-vezicular la copii.Sedináő de comunicőr U.S.S.M.

Satu-Mare-1972-

9-BEERSON-DERMOTT-Textbook of medicin.Physiology of

The duodenal motility-Philadelphia-Londra-1963-

1o-BENETATO.A.G.-Studii şi cercetări de fiziologie.

Ed.Medicală,Bucureşti-3-2o3-215

11-BORGETROM.G.-Studiesof intestinal Digestion and Absoption in the Human-în J.Clin.Invest-36-1-521-1957-

12-J.CAFFEY-Pediatric X-ray diagnosis-Chicago-1973

13-CHELI.R.-Les duodenites.în –Acta gastroenterologia Belgica33-21

11o-119-197o.

14-COULBOIS.J.-Physiologie duodenale.în.Rev.Prat.Paris-23-1857-

1865-1973.

15-BAUER.A—ETÉDI. E.-Rolul examinărilor radiologice simultane

în depistarea malformaţiilor duodeno-veziculare.Filiala U.S.S.M.

Satu-Mare-1969-

16-FIGARELLE.V.Stenoze duodenale congenitale par bride chez enfant

În Arch.Mal App Dig.33-7-8-121-

-17-FOURNIER.M.Les stases duodenales-în J.de Radiologie,41,12-196o

-18-FRIK.W.-Les anomalies congenitales du duodenum-în Acta Gastroent-Belgica-33-2-1oo-1o9-197o.

-19-LADING ARTICLE-Undiagnosed abdominal pain.în-Brit.Med.J.

2-415-197o-

-2o-NELSON.W.E.Textbook of Pdiatrics-8-th Edition.W.B.Saunders

Company-Philadelphia-London.

21-BARNETT.H.-Appleton Century-Crofts.Meredith Corporation

New-YorkFiffteenth Edition.

22--BÎKOV.K.M-Manual de fiziologie-Editura Medicală-Bucureşti- 1957

23-BÎKOV.K.M-Manual de fiziologie-Editura Medicală-Bucureşti-1957

24--BONFILS.S.Aspecte actulsdes recherrches sur la phiziologie du carrefour duodenal-în Rev.Prat.Paris-23-1879-1888-

25--CONSO.J.F.-Le duodenum rappel anatomique.în-Rev.Prat.Paris-

23-11867-1899-1973.

26-CRANER.E.—Intestinal absorbtion of Sugare.-în-Physiol.Nev.4o- 789

27-DELLER.J.E.Intestinal motyliti of Man.I.

-în Gastroenterology48-45,1965

28-DUMITRESCU.D.-Sindromul stazei intestinale segmentare.

În-Medicină Internă-Bucureşti-6.-661-667-

29-GERSHOM.M.D—Serotonin and the motility of the gatrointestinal

tract-Gastroenteology-54-453-464,1968

3o-GUENIN.P.-Les tumeurs du duodenum-în-Rev.Prat.Paris-23-1955- 197o-1975

31-MILICESCU.ŞT-Fiziologia şi fiziopatrologia duodenului.în-Spitalul- Bucureşti-1-17-25-1966-

#1 Dr.BauerBela

---