A SZEM BETEGSÉGEI GYERMEKKORBAN
A szem vizsgálata és gyakori szemtünetek
A gyermek életkorától függően leggyakrabban csak heteroanamnézis felvételére adódik lehetőség. Törekedjünk a kórelőzmény részletes feltárására:
● Szemészeti elváltozások megjelenésének ideje, fennállása, oldalisága.
● Általános tünetekhez való kapcsolódása, illetve kapcsolhatósága.
● Anatómiai eltérések, esetleges funkcionális kiesések (a szülők gyakran az utóbbiakra is választ tudnak adni).
Fizikális vizsgálat
Bizonytalan esetekben számos speciális vizsgálat (pl. preferáló nézési teszt, optokinetikus nystagmus választeszt, VEP, ERG) segít a csecsemő látásélességének megítélésében (ezek már szakorvosi kompetenciák)
Lát-e a csecsemő?
Az alapvető, de néha nehéz kérdés már a vizsgálat elején felvetődik. Többnyire egyszerű megfigyeléssel tájékozódhatunk a csecsemő látásélességéről.
● Az újszülöttek szeme még csak a fényt érzékeli. Ebben az életkorban a jó pupillaris fényreakció ép elülső látópályát feltételez.
● A 3–4 hónapos csecsemő szeme előtt egy tenyérnyi méretű tárgyat (játékot) mozgatva, megfigyelhetjük, hogy a gyermek tekintete követi-e annak mozgását. Ha igen, feltételezhetjük, hogy a csecsemő lát. Ezen vizsgálat révén egyúttal lehetővé válik a szemmozgások vizsgálata is.
● A 7–8hónapos csecsemőnél a „visusvizsgálat” elvégzését bízzuk a szülőre. Vegyék ölbe a gyermeket, szórjanak elé pár mákszemet vagy tortadarát. A gyermek automatikusan elkezdi ujjaival „felcsipegetni” azokat. Közben próbálják meg a szemét felváltva eltakarni. Ha az egyik szem takarásakor a gyermek bizonytalanul közelít az apró dolgokhoz vagy konzekvensen tiltakozik az egyik szem takarásakor, ez figyelmeztető jel, hogy azzal a szemével nem lát jól. Rendelőintézeti körülmények között gyakorlatilag hasonló módon tudunk következtetni a gyermek látásélességére (adott, a gyermek figyelmét felkeltő tárgyat képes-e mindkét szemmel külön, tartósan „fixálni”).
● 2 éves kor körül lehet megkísérelni a visusvizsgálatot rendelőintézeti körülmények között. Ennek során a gyermek az elé tartott képeket azonosítja az 5 m távolságból felmutatott egyre kisebb képekkel. Az ábrák a gyermek számára ismert, pl. bölcsődei, óvodai jelek sematikus, nem színes képei.
● 4–5 éves korú gyermeknek az ún. Ammon-jel hegyének irányát kell utánoznia az ujjaival. A szemeket mindig külön vizsgáljuk, miközben a másikat gondosan eltakarjuk.
Elvégzendő szemészeti vizsgálatok
A gyakorló gyermekgyógyászok számára nagyon fontos az alapfokú szemészeti vizsgálatok elvégzése. Ezek egyszerű vizsgálatok, műszerigényük csekély. A gyermekgyógyásznak el kell tudni dönteni, hogy az észlelt tünetek szükségessé teszik-e szemész szakorvos vizsgálatát, illetve terápia beállítását.
Gyermekgyógyász feladata:
● Újszülöttkor:
– pupillaris fényreakció,
– a cornea nagysága és átlátszósága,
– szemmozgások megfigyelése passzív fejmozgatásra,
– pupillaris vörösvisszfény meglétének ellenőrzése.
● Kisdedkor:
– a cornea nagysága és átlátszósága,
– pupillaris vörösvisszfény meglétének ellenőrzése,
– szemmozgások megfigyelése tárgyak követése során,
– a cornea felszínén megjelenő fényreflex centrális, párhuzamos helyzetének megítélése.
● Gyermekkor:
– látásélesség vizsgálata, 2–3 éves kortól adekvát válasszal.
Szemész szakorvosi feladat: a fentiek mellett
● Kisdedkor:
– visusvizsgálat (speciális eszközökkel).
● Gyermekkor:
– részletekre kiterjedő elülső szegmentum és fundusvizsgálat.
Minden életkorban a megtekintéssel, a két szemre és a járulékos szervekre irányuló figyelemmel kezdődjön a vizsgálat.
Oldalkülönbségek, szembetűnő anatómiai rendellenességek könnyen felismerhetőek. Bizonytalanság és megítélési nehézség esetén szakorvosi konzílium szükséges.
Gyakori szemtünetek
Vörös szem
Definíció és általános megállapítások
● Újszülöttkor: kissé duzzadt szemhéjak, nyitási nehézség, a conjunctiva felszíne vörös, különböző mértékű, mennyiségű váladékozás.
Megjelenése lehet egyoldali, kétoldali egyaránt.
Etiológia
● Kémiai conjunctivitis: aprofilaxisként használt ezüst-acetát szemcsepp okozhatja. A születés után 1–3 nappal jelentkezik, nem túl komoly tünetekkel.
● Gonorrhoea: (nagy mennyiségű gennyes váladékozás), a szemhéjakat is nagymértékben involváló, súlyos állapot! A születés utáni 1–3. napon megjelenő infekció.
● Bakteriális fertőzések: gennyes váladékozás (Staphylococcusok, Pneumococcus), vörös conjunctiva, összetapadó szemhéjak. Születés után 5–30. napig fordulnak elő.
Szemfájás
A különböző életkorú gyermekek esetében más-más megítélést igénylő tünet.
A szemfájás okai:
● Gyulladásos állapotok
● Szemhéj akut infekciói
● Conjunctivitisek
● Iritis
● Elülső uveitisek
● Glaucoma
– congenitalis
– szekunder (ROP következménye)
● Idegentest az áthajlásban, a corneában
Könnyezés
● A csecsemőkorban gyakori tünetként jelentkező könnyezés és könnycsorgás felismerése nagyon fontos. Leggyakrabban vörös szem és váladékozás nélkül jelenik meg, általában egyoldali jelenség.
– Oka:
A könnyelvezető rendszer szűkülete vagy teljes elzáródása (stenosis seu atresia ducti nasolacrimalis). Felismerés után ellátása szemorvosi feladat.
● Kisded és gyermekkorban:
– szemben lévő idegentest,
– cornealis hámhiány,
– infekciók bevezető tünete.
– Fokozott könnytermelés mellett megjelenő fotofóbia felveti a glaucoma gyanúját is.
Szemváladékozás
A szemgolyó elülső szegmentumának és a védő szervek gyulladásos állapotának következménye.
A klinikailag legnagyobb váladékozással járó állapot azújszülöttek Neisseria gonorrheae okozta gennyfolyása, az ophthalmia neonatorum (azonnali teendőt igénylő, súlyos fertőzés).
A szemváladékozás okai:
● Conjunctivitis
● Szemhéjszéli infekciók
● Szemhéjzárási elégtelenségek
● Keratitisek
Gyermekkori szembetegségek – részletes rész
A szem legfontosabb veleszületett fejlődési rendellenességei
Glaucoma
Definíció és általános megállapítások
A szembelnyomás kóros fokozódása, amelynek következményeképpen a nervus opticus vazoregulációjában irreverzibilis változások jönnek létre. Ennek eredményeképpen látótérdefektusok és a centrális látásélesség nagyfokú csökkenése alakul ki.
A glaucomák congenitalis és infantilis formájában az intraocularis nyomás emelkedése a szemzug fejlődési zavara miatt létrejövő csarnokvíz-elfolyási akadályozottság következménye.
Congenitalis glaucoma: a szem fejlődési rendellenessége, ahol a csarnokvíz elvezető rendszer anatómiai hibája/hibái miatt a szemnyomás magas, ami a ganglionok pusztulásához vezető, vissza nem fordítható folyamatot eredményez. Gyakran kétoldali, ritkábban egyoldali az állapot.
Klinikai tünetek
Megjelenhetnek már a születéskor (az „igazi” congenitalis glaucoma), de kialakulhat az újszülött vagy csecsemőkorban is. Általában kétéves kor alatt manifesztálódik.
● A szövetek tágulékonysága miatt a bulbusra ható nagy intraocularis nyomás a szem méretének növekedését okozza. „Szép”, „nagy szemű” csecsemőket, kisdedeket látunk, ezért a buphthalmus kifejezés is gyakran használatos.
● A comea átmérője: 12 mm-nél nagyobb, a cornea átlátszósága csökkent, ún. felhős szaruhártyát találunk.
● Gyakori a váladékozás nélküli könnyezés.
● A folyamat előrehaladásával a látás csökken, így funkcionális kiesést is tapasztalhatunk.
● Gyakori tünet a fotofóbia.
● Előrehaladt esetben bulbusfájdalom is megjelenhet a magas intraocularis nyomás miatt.
Egyoldali buphtalmus esetén a betegség felismerése könnyebb és gyorsabb, mert a két szem között látható méretbeli különbséget okoz a nem egyforma szemnyomás.
Kezelés
A diagnózis bizonyítása után műtéti megoldás(ok)ra és hosszas, nagyon szoros szemészeti obszervációra van szükség.
Szülők részletes felvilágosítása, a betegség genetikai vonatkozására való figyelemfelhívás elengedhetetlen.
● Műtét: általában ún. filtrációs műtétek: pl. goniotrepanatio, trabeculectomia, újabban a deep sclerectomia.
● Konzervatív kezelés:
– Szemnyomást csökkentő cseppek:
● pupillaszűkítők,
● béta-blokkoló szerek,
● acetazolamidtartalmú cseppek és
● prosztaglandinagonista-tartalmú szerek.
Congenitalis glaucoma differenciáldiagnosztikája:
● Minden leukocoriát okozó kórkép
● Megalocornea
● Oedema corneae
● Leukoma corneae
● Exophthalmus
● Protrusio bulbi, orbitatumor
A jól kivitelezett műtét sem elégséges hosszú távon a szemnyomás kompenzáltságának biztosítására, ezért az életkor előrehaladtával ismételt műtétek válnak szükségessé.
Prognózis
Az időben elvégzett műtétek és a lokális szerek használata ellenére a congenitalis és az ún. infantilis, juvenilis glaucomás betegek látásélességének és látóterének fokozatos romlása várható az évek előrehaladásával.
A későbbi vizuális rehabilitáció lehetőségét, a pályaválasztás nehézségeit, a család, a gyermek pszichés vezetésének fontosságát is említenünk kell.
Leukocoria
Definíció
Nagyon komoly szemészeti tünet!
Okai (gyakorisági sorrendben):
● Retinoblastoma
● Cataracta congenita/traumatica/uveitica
● ROP (retinopathia praematurorum) – hegesedő végstádiumként ismert állapot
● Centrális corneahomály
● Súlyos hátsó uveitis
● Primer perzisztáló hyperplasiás üvegtest
● Ablatio retinae
Leukocoria = fehér pupilla: a fényre megjelenő, normális chorioidealis vérellátás miatti ún. vörösvisszfény helyett a pupilla területében fehér, fehéresszürkés terület ismerhető fel. A fénymegvilágítás nélkül fekete területű pupilla ugyancsak szürkésfehér színezetű.
A leukocoria felismerése után szemészszakorvosi konzílium szükséges, a további teendők elbírálása az etiológiai tényezőtől függ és oftalmológus feladata.
Cataracta (szürke hályog)
Definíció és általános megállapítások
A transzparens lens cristallinata elszürkülése.
Lehet részleges, a lencse állományának nem teljes területére megjelenő opacitás, illetve teljes elszürkülés. Egy-, illetve kétoldali megjelenésű, a folyamat lehet mindkét oldalon hasonló fokozatú, vagy különböző mértékű.
Ismerünk stacioner gyermekkori lencsehomályokat, ezek az élet előrehaladásával alig progrediálnak. Előfordulnak a kezdeti, veleszületett állapothoz képest gyorsan progrediáló esetek is.
Etiológiai tényezők
Bilaterális esetekben
● Idiopathiás
● Öröklött: nagyszámú szindróma, anyagcsere-betegség és kromoszóma-rendellenesség részjelensége; a gyakoribbak:
– AD, AR vagy XR öröklődésű egy génpár által meghatározott betegségek, pl.
– Marfan-szindróma (AD),
– Lowe-szindróma (cerebro-hepato-renalis szindróma) (AR)
– Galactosaemia (galaktokináz hiánya okozta forma, AR)
– Alport-szindróma (lásd a XXXII/3. fejezetben)
– Down-szindróma
● Anyai infekciók (rubeola, CMV, varicella, toxoplasmosis)
● Toxikus eredetű (kortikoszteroid, radiogén)
● Ocularis fejlődési anomaliákhoz kapcsolódó (aniridia, iridocornealis dysgeneticus szindrómák)
Unilaterális esetekben
● Idiopathiás
● Ocularis fejlődési anomaliákhoz kapcsolódó
– lenticonus posterior
– primer hyperplasticus perzisztáló üvegtest (PHPV)
– elülső szegmentum dysgenesis
● Traumás cataracta
A gyermekkori cataracták megjelenési formái
● Nuklearis homályok (általában congenitalis).
● Kérgi, lamellaris homályok (általában szerzett).
● Anterior kérgi, tok alatti homályok (congenitalis).
● Posterior capsularis eltérések (congenitalisok, általában gyorsabban progrediáló homályok).
Kezelés
A műtét idejének megválasztása és a vizuális rehabilitáció nagyon komoly körültekintést, szemészeti szakmai jártasságot igénylő feladat.
Műtét – a lencse eltávolítása
● A műtét idejének megválasztása: a műtét idejét a cataracta progressziója befolyásolja a legnagyobb mértékben.
– Veleszületett állapot esetében az opus sürgős!
– Kétoldali esetben nem egyszerre kell operálni, hanem egymás után a szemeket.
– Egyoldali esetben is sürgős a műtét, mivel a nem jó látás következtében kialakuló amblyopiát meg kell akadályozni.
● Műtét módja: a mikrosebészet fejlődése lehetővé teszi a kis műtéti seben való beavatkozást (3–4 mm-es sebzésen át), a lencse leszívása ultrahangos, ún. fakoemulzifikációs készülékkel lehetséges.
Vizuális rehabilitáció
Az eltávolított cataractás lencse dioptriaértékének pótlása a gyermek korától és a műtéti szituációtól függően különböző módon történhet.
● Műlencse-beültetés.
● Szemüvegviselés.
– Amennyiben műlencse-beültetés az életkor miatt vagy a műtéti helyzet miatt nem lehetséges, akkor csecsemő- és kisdedkorban a szemüveg viselése a megoldás.
● kétoldali esetben ez hosszú időre jelent optikai rehabilitációt;
● egyoldali esetekben azonban szemüveg viselése csak a szemek váltott takarása mellett lehetséges a két szem nagy optikai törőerő-különbsége miatt.
A műtét utáni refraktív rehabilitáció a szemész, a gyermekgyógyász és a szülő komoly együttműködését igényli.
● Az operált, lencsehíjas szemet aphakiás állapotúnak nevezzük. Ha műanyag lencse implantációjára sor került, akkor pseudophakiás szemekről beszélünk.
● A kisdedkorban és a gyermekkorban manapság a hosszú távon alkalmazható, magas víztartalmú és gázpermeabilis kontaktlencse viselése is a rehabilitáció modern része lehet. A kontaktlencse cseréje, karbantartása azonban elsősorban szülői feladat, kiegészítve a szemész szakorvos kontrolljával.
● Az optikai fizikai törvények és az occipitális látókérgi lebeny képalkotási szabályai miatt egyoldali lencsehiány korrigálása kontaktlencsével már lehetséges anélkül, hogy a másik, nem operált szemet takarni kellene. Így lehetőség van a binocularis látás elérésére, ennek „megtanulására”.
● Az aphakiás szembe a későbbiekben, a kor előrehaladásával, újabb műtét alkalmával lencsebeültetésre van lehetőség. A műanyag lencse implantációjának optimális idejéről és a (beültetett) lencse dioptriájának meghatározásáról a szakirodalomban nagy vita zajlik. A végső elképzelések pedig a technikai feltételek, az optikai rendszerek javulásával gyakran változnak. Általános törekvés a szakmai protokollok szerinti, legmagasabb szintű ellátás.
Cataracta differenciáldiagnosztikája:
● minden leukocoriát okozó állapot
● leukoma corneae
● oedema corneae
● ROP (retinopathia praematurorum)
● primer hyperplasiás perzisztáló üvegtest (PHPV)
● proliferatív retinopathia (PVR)
● uveitis, vitritis
Késői szövődmények:
● szekunder glaucoma veszélye
● hátsótok-proliferáció
● elülső, hátsó irisadhéziók kialakulása
● műlencse indikálta keratopathia, retinaleválás
Utánkövetés
● Szemész szakorvos feladata.
● A lencseműtét következményei az élet végéig előfordulhatnak.
Aniridia
Definíció és általános megállapítások
A teljes elülső uveaszakaszra vonatkozó, kétoldali irisfejlődési zavar. A név nemteljesen megfelelő, mivel irisszövet rudimentuma minden esetben megtalálható a szemekben.
A megjelenés szerint a teljes aniridia és a közepes irishypoplasia közötti variációk mind előfordulhatnak. Az iris érintettségén kívül nervus opticus, foveolahypoplasia is megjelenhet.
Az aniridia klinikai képét tovább ronthatja a congenitalis glaucomával és a cataractával való együttes előfordulása is.
Etiológia, előfordulás
● Sporadikus formája: A felelős gén a 11p13-ba lokalizálódik, ahol a Wilms-tumor kialakulásáért felelős Wt-1 gén, valamint a gonadoblastoma, a kataláz génje és egy mentális retardációért felelős gén is található. Ezek egyidejű érintettsége esetén WAGR (Wilms-tumor, aniridia, gonadoblastoma, retardáció) szindrómáról beszélünk.
● Familiáris formája AD öröklődésű, különböző klinikai súlyosságú megjelenéssel (ún. változó expresszivitás). Az aniridiás gyermekek szüleinek 2/3-ában észlelhető irisérintettség.
Az aniridia sporadikus formája: Wilms-tumorral együtt fordulhat elő!!!
Diagnózis
A Wilms-tumorra való hajlam miatt az aniridiás gyermek rendszeres hasi ultrahang-ellenőrzése szükséges.
Anamnézis és fizikális vizsgálat
● A csecsemőnél vegyes hullámú nystagmust észlelünk.
● Az iris hiánya esetén a pupilla nagyon tág, illetve pupillareakciókat nem detektálhatunk.
● Fotofóbia is mindig kíséri az állapotot.
Speciális szemészeti vizsgálat
● Precíziós vizsgálatot altatásban szemészorvos végezzen
– mikroszkópos vizsgálat,
– szemnyomásmérés,
– A–B UH-scan stb.
Genetikai vizsgálat
● Esetleg kariotipizálás: del(11)(p13), illetve
● molekuláris genetikai vizsgálat.
Kezelés
Specifikus kezelés nem ismert. A glaucoma felismerése és követése elengedhetetlen.
● A tüneti kezelés fontosságát hangsúlyozni kell.
– Fényvédelem, vizuális rehabilitáció!
– Festett, a pupilla területet szabadon hagyó kontaktlencse viselése tüneti kezelésként javasolt.
Egyéb irisfejlődési zavarok
Iris coloboma
Definíció
Az 5. gesztációs héten bekövetkező, az embryonalis fissura hibás záródásának következményeként kialakult szöveti hiány, amely tipikusan az inferonasalis quadransban található. A hibás fissurazáródás gyakran corpus ciliare, chorioidea, egyes esetekben nervus opticus szöveti hiányával is együtt jár.
Diagnózis, előfordulás
● Felismerése nem nehéz. A pupilla alakja kulcslyukszerű, mint egy fordított vízcsepp.
● Az anomalia néha nystagmussal is együtt jár.
● Különböző kromoszóma-rendellenességek (13-, 18-trisomia, Klinefelter-szindróma, Turner-szindróma) vagy más szindrómák, szemészeti tünetegyüttesek (Goldenhar-szindróma, Warburg-szindróma) részjelensége lehet.
Kezelés
Specifikus kezelés nem ismert. A szekunder következmények felismerése és kezelése szükséges (glaucoma, cataracta).
A gyermekkorban előforduló leggyakoribb szemészeti eltérések
● Fénytörési hibák
● Kancsalság
● Tompalátás
Strabismus
Definíció és általános megállapítások
Az egyik szem a 4 főirány valamelyikén fixálódik.
A strabismus a szemészeten belül lassan egy elkülönülő szubspecialitás.
Az orthophoria állapoton kívüli szemállászavarok összessége.
Két nagy (etiológiai) csoportja:
● Kísérő kancsalság, mely a motoros és szenzoros szemmozgások zavara.
– törőerő-hiba,
– a szenzoros és motoros fúzió felbomlása,
– hypermetropia, anisometropia,
– családi halmozódás általában előfordul.
● Paralyticus, pareticus kancsalság (lokális és centrális eredettel).
– a külső szemizmok beidegzésében kialakult paresis (intracranialis, intraorbitalis folyamat).
Ha nem hangsúlyozzuk ki, hogy bénulásos kancsalságról beszélünk, kancsalságon az ún. kísérő kancsalságot értjük. Ilyenkor a kancsalsági szög a tekintés irányától függetlenül csaknem állandó, és az esetek túlnyomó többségében pl. valamilyen fénytörési hiba mutatható ki.
Hatéves kor előtt a gyermekek kb. 4%-ánál fordul elő kancsalság, s ezen gyermekek kb. 30–50%-ánál alakul ki kisebb-nagyobb fokú tompalátás.
A látás fejlődése, a kancsalság előfordulása:
● Az újszülöttek néhány hétig tartó koordinálatlan szemmozgásai nem tekinthetők kancsalságnak, ebben az időszakban nincs is tárgylátásuk.
● A 3–6 hónapos korban észlelt kancsalság már mindenképpen kóros, ezt ún. congenitalis strabismusnak nevezzük. Ilyen esetekben általában igen jelentős kancsalsági szöget mérhetünk, azaz meglehetősen feltűnő kancsalságról van szó.
● A 8 hónapos csecsemő látóélessége és fúziós képessége már meglehetősen fejlett.
● Örökletes tényezők miatt mind a kancsalság, mind a fénytörési hiba a családon belül halmozódhat.
● A koraszülött vagy a komplikált szüléssel világrajött gyermekeknél gyakoribb a kancsalság, illetve a tompalátás.
● Szekunder módon is felléphet kancsalság: retinoblastoma, cataracta vagy súlyos uveitis első tünete is lehet.
A kancsalságot mindig komolyan kell venni.
A kancsalító gyermeket, életkorától függetlenül, a lehető leghamarabb gyermekszemész szakorvoshoz kell vinni. A kancsalság kezelésével nem lehet várni, a kancsalság nem nőhető ki. Ha a csecsemő 3–4 hónapos kora után is kancsalít, kezelést igényel.
Diagnózis
Részletes orthoptikai vizsgálat, kortól függően visusvizsgálattal egybekötve.
Klinikai megfigyelések szerint embernél az első két életév folyamán a legérzékenyebb a látórendszer fejlődése a környezet hatásaival szemben, és ez az érzékenység a hetedik életévre jelentősen csökken.
A fejlődés szenzibilis szakában az amblyopia könnyebben alakul ki, de kezelése is ekkor a legeredményesebb.
Ezért indokolt, hogy minden gyermek lehetőleg minél korábban szemészeti szűrővizsgálaton essen át.
A fénytörési hiba megállapítása, a kancsalság pontos diagnózisának felállítása szakorvosi feladat.
A látásélességre, illetve a kancsalságra vonatkozó tájékozódó vizsgálatokat azonban a gyermekorvosnak is el kell végeznie.
Anamnézis és fizikális vizsgálat
● Klinikai tünetek: amelyek a kancsalságra, a tompalátásra, illetve fénytörési hibákra felhívhatják a figyelmet:
– Torticollis hívhatja fel a figyelmet a bénulásos eredetű kancsalságra. A torticollis a kieső szemmozgással szembeni kompenzatorikus ferde fejtartás, melynek segítségével a binokularitás megtartására törekszik a gyermek.
– Fejfájás: többnyire nagyfokú fénytörési hibára utal.
– Ha a gyermek közel hajol a nézendő tárgyhoz, vagy ha csak közelről látja a TV-t, esetleg hunyorog, az általában rövidlátás irányába tereli a gyanút.
– A gyakori pislogás, tic, könnyezés, szemhéjszéli gyulladás, olvasási problémák szintén különféli fénytörési hibákra (hypermetropia, astigmia) utalhatnak.
– Asthenopiás tünetek, túlzott fényérzékenység hívhatja fel a figyelmet a heterophoriára (korábban rejtett kancsalságnak nevezték). Ebben az esetben kimutatható a binokularitás, de nyugalmi helyzetben (eltakarva bármelyik szemet) látható álláshiba van. Panaszt kiváltó foka (dekompenzált phoriák) egyénileg változó lehet és valódi kancsalsági formába is átmehet.
● A szűrésben, az állapot felfedezésében a gyermekgyógyászok szerepe felbecsülhetetlen.
● A pontos diagnózis szemorvos feladata.
Szemészeti vizsgálatok
● Szemészeti anamnézis:
– mikor észlelték először a kancsalságot?
– csak időnként vagy állandóan kancsalít-e a gyermek?
– szemüveggel kancsalít-e?
– trauma?
– lázas betegség?
– koraszülött volt-e, a szülés körülményei?
– a családban volt-e kancsal, vagy gyermekkorában szemüveget viselő?
● Visusvizsgálat.
● A szemmozgások vizsgálata.
● A cornea fényreflexének vizsgálata:
a gyermek mindkét szemét egyszerre világítjuk meg pl. vizitlámpával, s a fényforrás tükörképét, azaz a szaruhártya fényreflexét figyeljük.
– Párhuzamos a szemállás, ha egyenes előretekintés esetén a fényreflex a pupilla területén, nem feltétlenül a pupilla közepén, de az orr tengelyére szimmetrikusan jelenik meg. Ez a szimmetria akkor is megmarad, ha a gyermeket konvergáltatjuk, azaz az orra felé közelítünk valami apró, figyelmét felkeltő tárgyat.
– Kancsalság esetén ez a szimmetria megszűnik.
● Befelé kancsalítás (strabismus convergens, esotropia) esetén a fényreflex az orrtól kifelé tolódik el a szaruhártyán.
● Kifelé térő kancsalság (strabismus divergens, exotropia) esetén a fényreflex az orrtól befelé tolódik el a szaruhártyán.
– A vertikális irányú kancsalság ritkább.
– Állandó egyszemes kancsalítás amblyopiát jelent!
● A takarásos teszt: A gyermek tekintetét valami apró, a gyermektől kb. 30 cm-re levő játékra irányítjuk („fixáltatjuk”), miközben a vizsgáló pl. egy takaró lapáttal vagy a kezével eltakarja a gyermek egyik szemét, s közben a másik mozgását vizsgálja.
– Ha ez utóbbi megtartja eredeti tekintési irányát, akkor nincs ezen a szemen manifeszt kancsalság.
– Ezután a másik szem vizsgálata következik, ugyanilyen módon.
– Végül, ha a két szem egymás utáni, gyors váltott takarása során mindkét szemen felváltva „beigazító” mozgást észlelünk, ez heterophoriára utal.
● A kancsalsági szög pontos mérése pl. hasábtakarásos módszerrel, synoptophorral szemészeti szakrendelőben történik.
● Refrakcióvizsgálat. Objektív módon, az ún. szciaszkópia során állapítható meg a fénytörési hiba dioptriaértéke.
– A vizsgálat cycloplegiában történik, melynek segítségével a gyermekek nagyfokú alkalmazkodóképességét felfüggesztjük (Atropinnal 10–14 napra, Humapenttel 1–2 napra).
● Réslámpás vizsgálat, fundusvizsgálat a szenzoros depriváció okainak tisztázására.
● Bizonyos esetekben (pl. divergenciabénulás, incomitans esotropia) szükség lehet:
– neurológiai vizsgálat,
– koponya-CT,
– koponya-MR elvégzésére intracranialis folyamat kizárása céljából.
Kezelés
A pontos kórfolyamat felismerése és az ezek alapján történő kezelés szakorvosi feladat.
Kísérő kancsalság
● Konzervatív kezelés: szemüveg, takarás.
– Első lépés a törőerő meghatározása és ennek korrigálása szemüveggel.
– Azamblyopiaellenes kezelés elengedhetetlen.
● Műtéti korrekció: akkor szükséges, ha a konzervatív kezelés a szenzomotoros és a kozmetikai javulást nem hozza meg.
A szemizomműtét a szemüveg viselése alól nem mentesít, az opus után az amblyopiaellenes kezelést továbbra is folytatni kell (takarni szükséges a megadott terv alapján a szemeket, felváltva).
A szülők felvilágosítása nagyon fontos feladat.
Bénulásos kancsalság
● A paresis okának tisztázása.
● A folyamat oki terápiája.
● A maradék strabismusos tünetek kezelése.
● A terápiás eredmények és lehetőségek tárháza kevesebb, mint az előbbi formában.
A kancsalság az ún. képelnyomás miatt vezet tompalátáshoz. Ugyanakkor a fénytörési hibák, különösen pedig a két szem közötti nagyfokú eltérések (anisometropia) kancsalság nélkül is amblyopiához vezetnek.
Mindkét probléma kezelésének alapja a megfelelő szemüveg viselése, illetve ha szükséges, a takarás.
A gyermekeknek felírt szemüveget többnyire állandó viselésre rendeli a szemész.
Minél nagyobb fokú a tompalátás, annál szigorúbb takarási módszerhez kénytelen fordulni a szemorvos. A leghatékonyabb és egyúttal a leghamarabb eredményhez vezető módszer a jobban látó szem teljes elzárása (occlusio, pl. Elastopad vagy Opticlude szemtapasszal). Az esetenként évekig tartó takarás nagy türelmet, kitartást kíván a családtól és sokszor a pedagógusoktól.
A takarás legenyhébb módja az ún. penalizáció, amellyel a jól látó szemet „büntetjük” pupillatágítással vagy olyan szemüveglencsével, mellyel egy adott távolságra a látás homályos. Kivételes esetekben kontaktlencse viselésének is van létjogosulsága, akár gyermekkorban is, sőt létezik ún. occlusiós, azaz takaró kontaktlencse is.
Mindkét szem teljes látásélességét elérő és már megtartó, de még szemüvegben is kancsalító gyermeknél műtét jön szóba. A műtét időpontját a szemész határozza meg. Természetesen ez a műtét a látásélességet és a fénytörési hibát nem befolyásolja.
A kancsalságellenes műtét után továbbra is szükség van szemészeti gondozásra.
A csecsemőkori szemmozgászavar nem minden esetben strabismus, mivel a külső szemizmok innervatiójának teljessé válásához 4–5 hónap szükséges.
Kivétel: congenitalis esotropia: mindkét szemgolyó kifejezett convergens helyzetben van már néhány hónapos korban. Az állapot az idő múlásával romlik.
Utánkövetés
● Éveken át tartó folyamatos observatio szükséges.
● Fontos tudni, hogy a teljes rehabilitációhoz általában egy opus nem elégséges!
● A kísérő kancsalság hajlama öröklődik.
Microphthalmus
Definíció
Általában egyoldali, az orbitában elhelyezkedő, a normálisnál kisebb méretű szemgolyó, puha orbitalis szövetkörnyezetben. Ezekben az esetekben az orbita hypoplasiás.
A microphthalmia okai:
● Fejlődési zavar
● Congenitalis rubeola-szindróma
● Primer perzisztáló hyperplasiás üvegtest
● Kromoszóma-rendellenességek
Diagnózis
● Anatómiai megjelenés alapján lehetséges.
● Szemészeti ultrahang szükséges a pontos méretek megítélésére.
Kezelés
● Speciális kezelés nincs.
● Kozmetikai műtétek:
– Korai életkorban kozmetikai műtéti beavatkozás meggondolandó, mivel a hypoplasiás anatómiai helyzet rosszabbodhat.
– Más esetben azonban az enucleatio utáni nagyobb protézis behelyezése az orbita csontos fejlődését néha jó irányba befolyásolja.
– A teljes rekonstruktív opus(ok) csak későbbi életkorban javasolt(ak).
Ptosis
Definíció
Különböző fokozatú felső szemhéjcsüngés, amely lehet egyoldali vagy kétoldali.
Előfordulása:
● Leggyakrabban izolált congenitalis ptosis,
● de előfordulhat más külső szemizom, pl. a m. rectus superior bénulásával együtt.
Diagnózis
Egyoldali eset hamar felfedezhető.
Kétoldali megjelenés esetén sem nehéz a rendellenesség felismerése: a gyerek felfelé tartott fejjel segíti a „kilátását” a csüngő szemhéj alól.
A ptosis felfedezésekor azonnal, teljes szemészeti kivizsgálás (esetleges ametropia: astigmia, hypermetropia jelenlétének kiderítése), valamint gyermekneurológiai vizsgálat és genetikai felmérés szükséges a ptosissal kezdődő myopathiák, mitochondrialis betegségek stb. tisztázására.
Differenciáldiagnosztika
A pupillaméret ismeretében ki kell zárni:
● a Horner-triászt (lásd a XVIII/1-1. ábrát és a XXII/2. fejezetet!),
● a nervus oculomotorius paresisét,
● Marcus–Gunn-szindrómát (speciális innervációs eltérés).
Kezelés
● Plasztikai műtét (idejét és a műtét jellegét a szemhéjak operatív ellátásában járatos szemorvos határozza meg).
● Az astigmia, hypermetropia teljes korrigálása.
● Az amblyopia kialakulásának nagy a veszélye a törőerő-problémák és a strabismus miatt.
● Egy opus nem biztos, hogy teljes rekonstrukciót ad.
● Utánkövetés a műtéti megoldás után feltétlenül javasolt.
A szem sérülései
Lásd VII/9. fejezet.
A szemhéj és a szem infekciói
A szemhéj infekciói: hordeolum (árpa), chalazion
Definíció és általános megállapítások
Csecsemő- és kisdedkorban nem túl gyakran előforduló, körülírt szemhéjgyulladás. A Meibom- és a Zeis-mirigyek kiürülési elégtelensége, pangása miatt kialakuló felülfertőződés következtében alakul ki, általában Staphylococcus okozza.
● Hordeolum (árpa):
– Akut gyulladásos kép a szemhéj marginális széléhez közel.
– Vörös, duzzadt kiemelkedés, általában kisebb borsónyi nagyságú elváltozás.
– A központi területen a beolvadás esetén sárgásfehér csúcs alakul ki.
● Chalazion:
– Szubakut formában megjelenő eltérés a szemhéjakon, a marginális széltől kissé távolabb.
– A folyamat előrehaladásával nem tör a külső felszín felé, hanem a gyulladás krónikussá válik, így idegentest-reakció lép fel.
– Felszívódása hosszú folyamat.
Diagnózis, differenciáldiagnosztika
● Típusos klinikai kép.
● A Meibom-mirigy carcinomájától el kell különíteni a folyamatokat.
● Gyermekkorban a Meibom-mirigy rosszindulatú átalakulása extrém ritka!
A lezajlott gyulladások kiújulásra hajlamosak!
Kezelés
● A hordeolum beolvadását siettetni kell:
– Párakötés (szabályos rétegekkel)!
– Antibiotikum csepp és kenőcs alkalmazása;
– Beolvadás esetén punkcióra is szükség lehet (szakorvos végezze).
● A chalazion kezelése:
– Antibiotikum kenőcs és csepp alkalmazásával lehet kezdeni, de a folyamat általábannem oldódikmeg.
– Sebészi feltárás szükséges, a tarsalis felszín felől a szemhéjszélre merőlegesen kell megnyitni és kiüríteni az idegentest sarjszövetet. A sebet nem egyesítjük varratokkal a cornea védelme miatt!
Cellulitisek
Praeseptalis cellulitis
Definíció és klinikai kép
Hirtelen kialakuló, egyoldali, nagyfokú szemhéjduzzanat, mely általában nem jár vörös elszíneződéssel.
Az oedema miatt a szem zárva marad, nyitni a beteg nem tudja. Maga a szem minden irányban jól mozog, gyakorlatilag nem involválódik. Protrusio nincs, normális pupillareakciók észlelhetőek, jó látásélességgel. Láz ritkán jelentkezik.
Staphylococcus- és Streptococcus-, esetleg Haemophilus influenzae fertőzések okozhatják (utóbbi a vakcináció bevezetése óta ritka).
Kezelés
Parenteralis antibiotikum adása a kornak és a testsúlynak megfelelően.
Orbitalis cellulitis
Definíció
Infekció, amely túllép az orbitalis septumon, az orbita szöveteit is érinti. A melléküregek előrehaladott gyulladása (coccus infekció) okozza, amely az orbita állományát is fertőzi.
Klinikai tünetek
Protrusio, chemosis, kifejezetten beszűkült szemmozgások, látáscsökkenés, lázas állapot.
Diagnózis/Differenciáldiagnosztika
● A klinikai kép alapján nem nehéz
Laboratóriumi vizsgálatok
● Vvs-süllyedés, CRP
● Kvantitatív és kvalitatív vérkép.
● Hemokultúra.
A két cellulitisforma klinikai megjelenésük alapján elkülöníthető.
Kezelés
● Sürgős ellátást igénylő állapot!
● Azonnal parenteralis és lokális antibiotikum adása (minél hamarabb célzottan!).
● Fül-orr-gégészeti konzílium.
● A folyamat progressziójától függően orbitalis feltárás javasolt.
● Az esetleges abscessus megnyitása.
Orbitalis abscessus
Az orbitalis cellulitisek fel nem ismerése, illetve nem megfelelő kezelése abscessus keletkezéséhez vezet.
Etiológia: odontogén és otogén eredet a legvalószínűbb.
Klinikai tünetek
A protrusio nem oldódik, kifejezett diszlokáció észlelhető, a bulbus alig mozdul, a kötőhártya vörös, gyulladt.
Kezelés
Sürgős sebészi feltárásra van szükség! Teammunka!
Ophthalmia neonatorum
Definíció és általános megállapítások
Hiperakut infekció, a szülőcsatornán való áthaladás során éri fertőzés az újszülöttet. Az anyai környezetben meglévő fertőző ágens okozza.
Az újszülött első napjaiban megjelenő gennyfolyást gonococcus által okozott fertőzésnek kell tartani egészen addig, amíg más etiológiai tényező nem nyer bizonyítást!
Leggyakoribb kórokozók:
● Chlamydia (zárványos gennyfolyást észlelünk)
● Staphylococcus
● Streptococcus
● Haemophilus speciesek
● Neisseria gonorrhoeae (lásd még a XXIX/1. fejezetben, Vörös szem cím alatt!)
Klinikai tünetek
● Beduzzadt, vörös, feszes szemhéjak, felnyitni alig lehet.
● A virtuális szemrésben sárga váladékozás látható.
● A beolvadás után a szemhéjfeszülés jelentősen csökken, a gennyfolyás nagymértékben kifejezetté válik.
● A kötőhártya vörös, gyulladt, nagyon vérbő, a cornea ebben a szakaszban már érintett lehet. Végül a szaruhártya a hiperakut fertőzés következtében perforálódhat, szövetszétesési folyamat indul be. A szemgolyó bennéke kifolyik.
● A végső fázisban a bulbus zsugorodik, összenövések észlelhetők.
Diagnózis
Anamnézis és fizikális vizsgálat
● Lásd előbb a klinikai tüneteket!
● A Chlamydia és a gonococcus okozta fertőzés klinikai képe hasonló.
Laboratóriumi vizsgálatok
● Szemváladék-tenyésztés.
● Chlamydia által okozott újszülöttkori folyamatban a kötőhártyakenetben Giemsa-festéssel láthatóvá tett citoplazmatikus zárvány diagnosztikus.
Kezelés
Azonnali szemészeti konzílium szükséges! Sürgős, azonnaliellátást igényel azújszülött.
● Általánosan és lokálisan adott penicillin mellett a fent részletezett nagyon komoly állapot nem következik be.
● Chlamydia-fertőzés esetén erythromycin és tetracyclin cseppek adása a megfelelő terápia.
A kezelés pontos részletezése és a folyamat ellenőrzése szemész feladata!
Az újszülöttkori gennyfolyás minden formája azonnali szemészkonzíliumot és beavatkozást tesz szükségessé.
Conjunctivitisek (a neonatális perióduson kívül)
Definíció és általános megállapítások
A conjunctiva állományának hirtelen kialakuló gyulladásos állapota, mely megfelelő terápia mellett súlyos állapotot általában nem okoz, és maradandó változásokat nem idéz elő. Lehet bakteriális vagy virális eredetű conjunctivitis.
Bakteriális conjunctivitisek
Kórokozók:
● Staphylococcus epidermidis
● Staphylococcus aureus
● Haemophilus és
● különböző Streptococcus törzsek
Klinikai tünetek
● Vörösség, kötőhártya-belövelltség.
● Idegentestérzés.
● Enyhe fokú viszketés.
● Könnyezés.
● Sárgás, folyós váladékozás, gennyes felrakódás a pillaszőrökön.
A folyamat általában egyoldali. A vörösség, a belövelltség az áthajlásban, alul a legkifejezettebb; kisebb, lapos papillaris csomóképződés lehetséges. Reggelre a szemhéjak összeragadnak, nehezen nyílnak.
Kezelés
● Antibiotikum-kezelés:
– A tünetek kezdetekor széles spektrumú antibiotikum csepp, estére kenőcs. Általában pár nap alatt a tünetek csökkennek. A cseppeket eleinte óránként adagoljuk, majd a tünetek mérséklődése után napi 5-szöri alkalmazás javasolt.
● Szemcseppek: Chloramphenicol, Neomycin, Brulamycin, Ciloxan,
● Kenőcsök: Tetran, Tobrex, sulfonamid-származékok (pl. Septosyl).
– Makacs esetekben a kötőhártya-váladékból mikrobiológiai tenyésztés indokolt és célzott terápia szükséges.
● Tüneti kezelés:
– a szemhéjszélre ragadt váladék langyos vízzel történő borogatása napi több alkalommal.
Amennyiben a tünetek a fent ajánlott kezelés mellett nem mérséklődnek, illetve rosszabbodás áll be, akkor szemész szakorvosi konzílium szükséges.
Vírusos conjunctivitisek
Klinikai tünetek
● Kifejezett vörösség.
● Fényérzékenység.
● Erős könnyezés.
● Fehér, áttetsző, viszkózus váladék.
● Gyakran kétoldali, a „második” szem tünetei valamivel enyhébbek, de azonosak.
● Gyakran egyéb, általános tünetekkel járnak együtt.
● Reziduális tünetekkel gyógyulhatnak, gyakori a conjunctivitis utáni keratitis megjelenése.
Kórokozók:
● Leggyakrabban Adenovírus: a 31 Adenovírus szerotípusból tíz okoz szemészeti infekciót
Két nagy szindrómacsoportot különítünk el:
● APC (adeno-pharyngealis-conjunctivitis), kórokozó: Adenovírus 3, 7.
– Jellemzői:
● általános tünet kevés, általában idősebb gyermekek (serdülők) betegszenek meg;
● a cornea érintettsége gyakori, 80%-ban is előfordulhat.
● KCE (kerato-conjunctivitis epidemica), kórokozó: Adenovírus 8, 19.
– Jellemzői:
● az általános tünetek erősek: láz, nyirokcsomó-megnagyobbodás, 3 év feletti gyerek esetében gyakori.
● Keratitis ebben a csoportban gyakori. Általában a conjunctivitises tünetek megjelenése után 7–10 napra alakul ki, diffúz epithelialis keratitis formájában. Később subepithelialis csomók, végül a cornea stromájában isinfiltráció jelenhetmeg.
Kezelés
● Csak tüneti. Antivirális szerek nem hatnak jól.
● Antibiotikum csepp adása a felülfertőződés kivédése céljából ajánlott.
● Általában a conjunctivitises állapot két hét alatt gyógyul, reziduális tünetek nélkül.
● Vírusos conjunctivitis gyanúja esetén szemész szakorvosi vizsgálat és az általa meghatározott kezelés szükséges.
● Kortikoszteroidot az akut szakban adni tilos!
Allergiás conjunctivitis
Lásd VIII/4. fejezet.
Herpes simplex okozta infekciók
Primer ocularis infekció
Tipikusan gyermekeken megjelenő elváltozás, 6 hónapos kortól kb. 5 éves korig. Általában a HSV-1 a kórokozó.
● Herpes simplex kezeletlen eseteiben a primer fertőzés idején is kialakulhat a keratitis is!
● A herpeses szemészeti infekciók minden esetben szakorvosi kezelést és követést igénylő folyamatok!
Klinikai tünetek
A periorbitalis és a szemhéj közvetlen területében jelenik meg, először a bőrfelszínt érintve. Több vesicula tömörül egy felületre, melyek felszíne gyorsan pörkösödik. A szemhéj marginális közelében lévő eseteknél mindenkor akut vírusos conjunctivitis is megjelenik.
Kezelés
● Antivirális szerek lokálisan feltétlenül (kenőcs és csepp formájában: acyclovir tartalmúak), legalább 3 hétig.
● A primer fertőzéseket gyakran követik a herpeses recidivák. A recidiva minden esetben már a corneát is érintő, komoly problémát okozó infekció.
A szem gyulladásos betegségei (szisztémás betegségekhez társuló szembetegségek)
Episcleritis
Klinikai megjelenés
Két megjelenési formája ismert:
● Egyszerű episcleritis: gyermekeken nem túl gyakori, általában kétoldali, kötőhártya-duzzanattal, a felszínes erek kiszélesedésével, szektorszerű belövelltséggel jár.
● Csomós episcleritis: a kötőhártya felszíne alatt kisebb granuloma keletkezik, és a fenti tünetek a csomó körül jelennek meg.
Differenciáldiagnosztika
● Scleritis: Tonogen-próba.
● Conjunctivitisek: a váladékozás hiánya alapján nem nehéz.
Tonogen-próba: 1 csepp 0,1%-os tonogen a kötőhártyaereket összehúzza. Pár perc múlva a conjunctiva teljesen elhalványodik, míg mélyebb gyulladás fennállásánál (pl. scleritis) a vörös belövelltség nem változik, illetve a mély inflammáció jobban láthatóvá válik.
Kezelés
● Gyakran kezelés nélkül is gyógyul.
● Makacs esetekben NSAID cseppek adása javasolt.
● Gyakran kiújuló esetekben lokálisan adott szteroidtartalmú csepp is meggondolandó.
● Szisztémás betegség esetén általánosan is NSAID adása indokolt.
Scleritis
Definíció
Minden gyermekkori esetben általános autoimmun kórképhez csatlakozó, sok esetben súlyos következményekkel járó gyulladásos állapot. Gyermekgyógyászatban igen ritkán előforduló kórkép.
Klinikai tünetek
● Az episcleritises tünetekhez hasonló szektorális belövelltség, de nagyobb terjedelemben és súlyosabb manifesztációban.
● Fénykerülés, fájdalom kíséri, gyakran kétoldali megjelenésű.
Diagnózis
● Szisztémás autoimmun betegség fennállása.
● Rapid lefolyás.
● Tonogen-próba negativitása.
Kezelés
● Lokálisan és általánosan adott kortikoszteroid a fő csapás irány, de az adagolás és a folyamat követése szemészeti feladat!
A scleritis kezelése szakorvosi feladat, a beteget sürgősen lássa szemész!
Uveitisek
Minden uveitises eset ellátása szemész szakorvosi feladat! A gyermekgyógyász segítsége a teammunkában azonban elengedhetetlen!
Definíció és általános megállapítások
Az uvea anatómia felépítésének megfelelően beszélhetünk:
● elülső (iritis, iridocyclitis),
● intermedier (parsplanitis) és
● hátsó uveitisről (chorioiditisről).
Etiológiailag exogén és endogén folyamatot különítünk el:
● Exogén uveitisek: áthatoló sérüléseket követően és posztoperatív szövődményként léphetnek fel.
● Endogén uveitisek: immunológiai válaszreakció részeként T-sejtes vonalon kialakuló gyulladások. Általános fertőzéseket követően (tbc, toxoplasmosis, Toxocara-, CMV-fertőzés) léphetnek fel.
Elülső uveitisekkel szisztémás, leggyakrabban ízületi és egyéb autoimmun betegségekhez csatlakozóan találkozunk (juvenilis rheumatoid arthritisben nagyon gyakori). Gyakran előfordul immunszuppresszió alatt lévő gyermeknél is.
A könnycsatorna betegségei
Akut dacryocystitis (újszülöttkori)
Definíció és általános megállapítások
Párnapos újszülöttnél a belső szemzugban, az orrhát felszínéhez közel megjelenő vörös, feszülő, borsónyi terime. Oka, hogy a ductus nasolacrimalis teljes elzártságát követő pangás miatt a környezet felülfertőződik. A kórokozó leggyakrabban Staphylococcus.
Klinikai tünetek és laboratóriumi eltérések
● A conjunctiva nem belövellt, a gyulladt dacryocystából nyomásra általában váladék regurgitáció nincs.
● Általános tünetek: lázas állapot kísérheti.
● Laboratóriumi leletek: balra tolt vérkép, gyorsult vvs-süllyedés.
Kezelés
● Szisztémás tünetek esetén általánosan adott antibiotikum.
● Szemészeti ellátása elengedhetetlen:
– Párakötés, napi ellenőrzés.
– Átfecskendezés: a duzzanat csökkenése után meg kell kísérelni, mert az elzáródás megszüntetésével, az orr felé való megnyitás után a folyamat rendeződik. Később azonban a ductus átjárhatóságát ellenőrizni kell, hogy a krónikussá válást megakadályozzuk.
Ductus nasolacrimalis atresia, stenosis
Definíció és általános megállapítások
Az újszülöttek kb. 30%-ánál előfordul, hogy a könnyelvezető rendszer nem nyílik meg az orr felé. A Hasner-valvula mellett lévő mucoperiosteum zárja el a ductust. A 3. hét után ez az állapot állandósulhat. Ekkor azonos oldali könnyezés észlelhető, majd váladékozás is megjelenik a belső szemzugban. Minden esetben észlelhető regurgitáció is.
Diagnózis
● Lásd a fenti tüneteket!
● Az elzáródott ductus oldali kötőhártya nem gyulladt! Egyoldali megjelenés esetén a másik szem nem könnyezik.
● Bakteriológiai vizsgálat: váladéktenyésztés.
Kezelés
● Tenyésztési eredmény és antibiogram alapján célzott lokális antibiotikumkezelés.
● A ductus területének masszálása gyakran megoldja a helyzetet. A szemész szakorvos az anyát megtanítja a masszázs végzésére.
● A könnycsatorna átfecskendezése: amennyiben az állapot a harmadik hónap után sem rendeződik.
● A könnyutak szondázása (hozzáértő szemész segítségével): teljes atresia esetén, amikor az átfecskendezés sem jár sikerrel. Általános narcosis ebben az esetben nem szükséges.
A cél: egyszeri szondázás után sikeres átfecskendezés.
– Többszöri próbálkozás esetén a canaliculusok környékén könnyen álutakat képezhetünk, így az eredeti problémát nem lehet effektíven megoldani!
– Újabban a ductus orrfelőli megközelítését könnyebb megoldásnak tartjuk. Ez a megoldás fül-orr-gégész és szemész közös feladata.
Modern, új eszközök alkalmazása mellett (pl. lézer használata az orr felől) egy beavatkozás is végleges eredményt hozhat.
#1 Dr.BauerBela
A szem vizsgálata és gyakori szemtünetek
A gyermek életkorától függően leggyakrabban csak heteroanamnézis felvételére adódik lehetőség. Törekedjünk a kórelőzmény részletes feltárására:
● Szemészeti elváltozások megjelenésének ideje, fennállása, oldalisága.
● Általános tünetekhez való kapcsolódása, illetve kapcsolhatósága.
● Anatómiai eltérések, esetleges funkcionális kiesések (a szülők gyakran az utóbbiakra is választ tudnak adni).
Fizikális vizsgálat
Bizonytalan esetekben számos speciális vizsgálat (pl. preferáló nézési teszt, optokinetikus nystagmus választeszt, VEP, ERG) segít a csecsemő látásélességének megítélésében (ezek már szakorvosi kompetenciák)
Lát-e a csecsemő?
Az alapvető, de néha nehéz kérdés már a vizsgálat elején felvetődik. Többnyire egyszerű megfigyeléssel tájékozódhatunk a csecsemő látásélességéről.
● Az újszülöttek szeme még csak a fényt érzékeli. Ebben az életkorban a jó pupillaris fényreakció ép elülső látópályát feltételez.
● A 3–4 hónapos csecsemő szeme előtt egy tenyérnyi méretű tárgyat (játékot) mozgatva, megfigyelhetjük, hogy a gyermek tekintete követi-e annak mozgását. Ha igen, feltételezhetjük, hogy a csecsemő lát. Ezen vizsgálat révén egyúttal lehetővé válik a szemmozgások vizsgálata is.
● A 7–8hónapos csecsemőnél a „visusvizsgálat” elvégzését bízzuk a szülőre. Vegyék ölbe a gyermeket, szórjanak elé pár mákszemet vagy tortadarát. A gyermek automatikusan elkezdi ujjaival „felcsipegetni” azokat. Közben próbálják meg a szemét felváltva eltakarni. Ha az egyik szem takarásakor a gyermek bizonytalanul közelít az apró dolgokhoz vagy konzekvensen tiltakozik az egyik szem takarásakor, ez figyelmeztető jel, hogy azzal a szemével nem lát jól. Rendelőintézeti körülmények között gyakorlatilag hasonló módon tudunk következtetni a gyermek látásélességére (adott, a gyermek figyelmét felkeltő tárgyat képes-e mindkét szemmel külön, tartósan „fixálni”).
● 2 éves kor körül lehet megkísérelni a visusvizsgálatot rendelőintézeti körülmények között. Ennek során a gyermek az elé tartott képeket azonosítja az 5 m távolságból felmutatott egyre kisebb képekkel. Az ábrák a gyermek számára ismert, pl. bölcsődei, óvodai jelek sematikus, nem színes képei.
● 4–5 éves korú gyermeknek az ún. Ammon-jel hegyének irányát kell utánoznia az ujjaival. A szemeket mindig külön vizsgáljuk, miközben a másikat gondosan eltakarjuk.
Elvégzendő szemészeti vizsgálatok
A gyakorló gyermekgyógyászok számára nagyon fontos az alapfokú szemészeti vizsgálatok elvégzése. Ezek egyszerű vizsgálatok, műszerigényük csekély. A gyermekgyógyásznak el kell tudni dönteni, hogy az észlelt tünetek szükségessé teszik-e szemész szakorvos vizsgálatát, illetve terápia beállítását.
Gyermekgyógyász feladata:
● Újszülöttkor:
– pupillaris fényreakció,
– a cornea nagysága és átlátszósága,
– szemmozgások megfigyelése passzív fejmozgatásra,
– pupillaris vörösvisszfény meglétének ellenőrzése.
● Kisdedkor:
– a cornea nagysága és átlátszósága,
– pupillaris vörösvisszfény meglétének ellenőrzése,
– szemmozgások megfigyelése tárgyak követése során,
– a cornea felszínén megjelenő fényreflex centrális, párhuzamos helyzetének megítélése.
● Gyermekkor:
– látásélesség vizsgálata, 2–3 éves kortól adekvát válasszal.
Szemész szakorvosi feladat: a fentiek mellett
● Kisdedkor:
– visusvizsgálat (speciális eszközökkel).
● Gyermekkor:
– részletekre kiterjedő elülső szegmentum és fundusvizsgálat.
Minden életkorban a megtekintéssel, a két szemre és a járulékos szervekre irányuló figyelemmel kezdődjön a vizsgálat.
Oldalkülönbségek, szembetűnő anatómiai rendellenességek könnyen felismerhetőek. Bizonytalanság és megítélési nehézség esetén szakorvosi konzílium szükséges.
Gyakori szemtünetek
Vörös szem
Definíció és általános megállapítások
● Újszülöttkor: kissé duzzadt szemhéjak, nyitási nehézség, a conjunctiva felszíne vörös, különböző mértékű, mennyiségű váladékozás.
Megjelenése lehet egyoldali, kétoldali egyaránt.
Etiológia
● Kémiai conjunctivitis: aprofilaxisként használt ezüst-acetát szemcsepp okozhatja. A születés után 1–3 nappal jelentkezik, nem túl komoly tünetekkel.
● Gonorrhoea: (nagy mennyiségű gennyes váladékozás), a szemhéjakat is nagymértékben involváló, súlyos állapot! A születés utáni 1–3. napon megjelenő infekció.
● Bakteriális fertőzések: gennyes váladékozás (Staphylococcusok, Pneumococcus), vörös conjunctiva, összetapadó szemhéjak. Születés után 5–30. napig fordulnak elő.
Szemfájás
A különböző életkorú gyermekek esetében más-más megítélést igénylő tünet.
A szemfájás okai:
● Gyulladásos állapotok
● Szemhéj akut infekciói
● Conjunctivitisek
● Iritis
● Elülső uveitisek
● Glaucoma
– congenitalis
– szekunder (ROP következménye)
● Idegentest az áthajlásban, a corneában
Könnyezés
● A csecsemőkorban gyakori tünetként jelentkező könnyezés és könnycsorgás felismerése nagyon fontos. Leggyakrabban vörös szem és váladékozás nélkül jelenik meg, általában egyoldali jelenség.
– Oka:
A könnyelvezető rendszer szűkülete vagy teljes elzáródása (stenosis seu atresia ducti nasolacrimalis). Felismerés után ellátása szemorvosi feladat.
● Kisded és gyermekkorban:
– szemben lévő idegentest,
– cornealis hámhiány,
– infekciók bevezető tünete.
– Fokozott könnytermelés mellett megjelenő fotofóbia felveti a glaucoma gyanúját is.
Szemváladékozás
A szemgolyó elülső szegmentumának és a védő szervek gyulladásos állapotának következménye.
A klinikailag legnagyobb váladékozással járó állapot azújszülöttek Neisseria gonorrheae okozta gennyfolyása, az ophthalmia neonatorum (azonnali teendőt igénylő, súlyos fertőzés).
A szemváladékozás okai:
● Conjunctivitis
● Szemhéjszéli infekciók
● Szemhéjzárási elégtelenségek
● Keratitisek
Gyermekkori szembetegségek – részletes rész
A szem legfontosabb veleszületett fejlődési rendellenességei
Glaucoma
Definíció és általános megállapítások
A szembelnyomás kóros fokozódása, amelynek következményeképpen a nervus opticus vazoregulációjában irreverzibilis változások jönnek létre. Ennek eredményeképpen látótérdefektusok és a centrális látásélesség nagyfokú csökkenése alakul ki.
A glaucomák congenitalis és infantilis formájában az intraocularis nyomás emelkedése a szemzug fejlődési zavara miatt létrejövő csarnokvíz-elfolyási akadályozottság következménye.
Congenitalis glaucoma: a szem fejlődési rendellenessége, ahol a csarnokvíz elvezető rendszer anatómiai hibája/hibái miatt a szemnyomás magas, ami a ganglionok pusztulásához vezető, vissza nem fordítható folyamatot eredményez. Gyakran kétoldali, ritkábban egyoldali az állapot.
Klinikai tünetek
Megjelenhetnek már a születéskor (az „igazi” congenitalis glaucoma), de kialakulhat az újszülött vagy csecsemőkorban is. Általában kétéves kor alatt manifesztálódik.
● A szövetek tágulékonysága miatt a bulbusra ható nagy intraocularis nyomás a szem méretének növekedését okozza. „Szép”, „nagy szemű” csecsemőket, kisdedeket látunk, ezért a buphthalmus kifejezés is gyakran használatos.
● A comea átmérője: 12 mm-nél nagyobb, a cornea átlátszósága csökkent, ún. felhős szaruhártyát találunk.
● Gyakori a váladékozás nélküli könnyezés.
● A folyamat előrehaladásával a látás csökken, így funkcionális kiesést is tapasztalhatunk.
● Gyakori tünet a fotofóbia.
● Előrehaladt esetben bulbusfájdalom is megjelenhet a magas intraocularis nyomás miatt.
Egyoldali buphtalmus esetén a betegség felismerése könnyebb és gyorsabb, mert a két szem között látható méretbeli különbséget okoz a nem egyforma szemnyomás.
Kezelés
A diagnózis bizonyítása után műtéti megoldás(ok)ra és hosszas, nagyon szoros szemészeti obszervációra van szükség.
Szülők részletes felvilágosítása, a betegség genetikai vonatkozására való figyelemfelhívás elengedhetetlen.
● Műtét: általában ún. filtrációs műtétek: pl. goniotrepanatio, trabeculectomia, újabban a deep sclerectomia.
● Konzervatív kezelés:
– Szemnyomást csökkentő cseppek:
● pupillaszűkítők,
● béta-blokkoló szerek,
● acetazolamidtartalmú cseppek és
● prosztaglandinagonista-tartalmú szerek.
Congenitalis glaucoma differenciáldiagnosztikája:
● Minden leukocoriát okozó kórkép
● Megalocornea
● Oedema corneae
● Leukoma corneae
● Exophthalmus
● Protrusio bulbi, orbitatumor
A jól kivitelezett műtét sem elégséges hosszú távon a szemnyomás kompenzáltságának biztosítására, ezért az életkor előrehaladtával ismételt műtétek válnak szükségessé.
Prognózis
Az időben elvégzett műtétek és a lokális szerek használata ellenére a congenitalis és az ún. infantilis, juvenilis glaucomás betegek látásélességének és látóterének fokozatos romlása várható az évek előrehaladásával.
A későbbi vizuális rehabilitáció lehetőségét, a pályaválasztás nehézségeit, a család, a gyermek pszichés vezetésének fontosságát is említenünk kell.
Leukocoria
Definíció
Nagyon komoly szemészeti tünet!
Okai (gyakorisági sorrendben):
● Retinoblastoma
● Cataracta congenita/traumatica/uveitica
● ROP (retinopathia praematurorum) – hegesedő végstádiumként ismert állapot
● Centrális corneahomály
● Súlyos hátsó uveitis
● Primer perzisztáló hyperplasiás üvegtest
● Ablatio retinae
Leukocoria = fehér pupilla: a fényre megjelenő, normális chorioidealis vérellátás miatti ún. vörösvisszfény helyett a pupilla területében fehér, fehéresszürkés terület ismerhető fel. A fénymegvilágítás nélkül fekete területű pupilla ugyancsak szürkésfehér színezetű.
A leukocoria felismerése után szemészszakorvosi konzílium szükséges, a további teendők elbírálása az etiológiai tényezőtől függ és oftalmológus feladata.
Cataracta (szürke hályog)
Definíció és általános megállapítások
A transzparens lens cristallinata elszürkülése.
Lehet részleges, a lencse állományának nem teljes területére megjelenő opacitás, illetve teljes elszürkülés. Egy-, illetve kétoldali megjelenésű, a folyamat lehet mindkét oldalon hasonló fokozatú, vagy különböző mértékű.
Ismerünk stacioner gyermekkori lencsehomályokat, ezek az élet előrehaladásával alig progrediálnak. Előfordulnak a kezdeti, veleszületett állapothoz képest gyorsan progrediáló esetek is.
Etiológiai tényezők
Bilaterális esetekben
● Idiopathiás
● Öröklött: nagyszámú szindróma, anyagcsere-betegség és kromoszóma-rendellenesség részjelensége; a gyakoribbak:
– AD, AR vagy XR öröklődésű egy génpár által meghatározott betegségek, pl.
– Marfan-szindróma (AD),
– Lowe-szindróma (cerebro-hepato-renalis szindróma) (AR)
– Galactosaemia (galaktokináz hiánya okozta forma, AR)
– Alport-szindróma (lásd a XXXII/3. fejezetben)
– Down-szindróma
● Anyai infekciók (rubeola, CMV, varicella, toxoplasmosis)
● Toxikus eredetű (kortikoszteroid, radiogén)
● Ocularis fejlődési anomaliákhoz kapcsolódó (aniridia, iridocornealis dysgeneticus szindrómák)
Unilaterális esetekben
● Idiopathiás
● Ocularis fejlődési anomaliákhoz kapcsolódó
– lenticonus posterior
– primer hyperplasticus perzisztáló üvegtest (PHPV)
– elülső szegmentum dysgenesis
● Traumás cataracta
A gyermekkori cataracták megjelenési formái
● Nuklearis homályok (általában congenitalis).
● Kérgi, lamellaris homályok (általában szerzett).
● Anterior kérgi, tok alatti homályok (congenitalis).
● Posterior capsularis eltérések (congenitalisok, általában gyorsabban progrediáló homályok).
Kezelés
A műtét idejének megválasztása és a vizuális rehabilitáció nagyon komoly körültekintést, szemészeti szakmai jártasságot igénylő feladat.
Műtét – a lencse eltávolítása
● A műtét idejének megválasztása: a műtét idejét a cataracta progressziója befolyásolja a legnagyobb mértékben.
– Veleszületett állapot esetében az opus sürgős!
– Kétoldali esetben nem egyszerre kell operálni, hanem egymás után a szemeket.
– Egyoldali esetben is sürgős a műtét, mivel a nem jó látás következtében kialakuló amblyopiát meg kell akadályozni.
● Műtét módja: a mikrosebészet fejlődése lehetővé teszi a kis műtéti seben való beavatkozást (3–4 mm-es sebzésen át), a lencse leszívása ultrahangos, ún. fakoemulzifikációs készülékkel lehetséges.
Vizuális rehabilitáció
Az eltávolított cataractás lencse dioptriaértékének pótlása a gyermek korától és a műtéti szituációtól függően különböző módon történhet.
● Műlencse-beültetés.
● Szemüvegviselés.
– Amennyiben műlencse-beültetés az életkor miatt vagy a műtéti helyzet miatt nem lehetséges, akkor csecsemő- és kisdedkorban a szemüveg viselése a megoldás.
● kétoldali esetben ez hosszú időre jelent optikai rehabilitációt;
● egyoldali esetekben azonban szemüveg viselése csak a szemek váltott takarása mellett lehetséges a két szem nagy optikai törőerő-különbsége miatt.
A műtét utáni refraktív rehabilitáció a szemész, a gyermekgyógyász és a szülő komoly együttműködését igényli.
● Az operált, lencsehíjas szemet aphakiás állapotúnak nevezzük. Ha műanyag lencse implantációjára sor került, akkor pseudophakiás szemekről beszélünk.
● A kisdedkorban és a gyermekkorban manapság a hosszú távon alkalmazható, magas víztartalmú és gázpermeabilis kontaktlencse viselése is a rehabilitáció modern része lehet. A kontaktlencse cseréje, karbantartása azonban elsősorban szülői feladat, kiegészítve a szemész szakorvos kontrolljával.
● Az optikai fizikai törvények és az occipitális látókérgi lebeny képalkotási szabályai miatt egyoldali lencsehiány korrigálása kontaktlencsével már lehetséges anélkül, hogy a másik, nem operált szemet takarni kellene. Így lehetőség van a binocularis látás elérésére, ennek „megtanulására”.
● Az aphakiás szembe a későbbiekben, a kor előrehaladásával, újabb műtét alkalmával lencsebeültetésre van lehetőség. A műanyag lencse implantációjának optimális idejéről és a (beültetett) lencse dioptriájának meghatározásáról a szakirodalomban nagy vita zajlik. A végső elképzelések pedig a technikai feltételek, az optikai rendszerek javulásával gyakran változnak. Általános törekvés a szakmai protokollok szerinti, legmagasabb szintű ellátás.
Cataracta differenciáldiagnosztikája:
● minden leukocoriát okozó állapot
● leukoma corneae
● oedema corneae
● ROP (retinopathia praematurorum)
● primer hyperplasiás perzisztáló üvegtest (PHPV)
● proliferatív retinopathia (PVR)
● uveitis, vitritis
Késői szövődmények:
● szekunder glaucoma veszélye
● hátsótok-proliferáció
● elülső, hátsó irisadhéziók kialakulása
● műlencse indikálta keratopathia, retinaleválás
Utánkövetés
● Szemész szakorvos feladata.
● A lencseműtét következményei az élet végéig előfordulhatnak.
Aniridia
Definíció és általános megállapítások
A teljes elülső uveaszakaszra vonatkozó, kétoldali irisfejlődési zavar. A név nemteljesen megfelelő, mivel irisszövet rudimentuma minden esetben megtalálható a szemekben.
A megjelenés szerint a teljes aniridia és a közepes irishypoplasia közötti variációk mind előfordulhatnak. Az iris érintettségén kívül nervus opticus, foveolahypoplasia is megjelenhet.
Az aniridia klinikai képét tovább ronthatja a congenitalis glaucomával és a cataractával való együttes előfordulása is.
Etiológia, előfordulás
● Sporadikus formája: A felelős gén a 11p13-ba lokalizálódik, ahol a Wilms-tumor kialakulásáért felelős Wt-1 gén, valamint a gonadoblastoma, a kataláz génje és egy mentális retardációért felelős gén is található. Ezek egyidejű érintettsége esetén WAGR (Wilms-tumor, aniridia, gonadoblastoma, retardáció) szindrómáról beszélünk.
● Familiáris formája AD öröklődésű, különböző klinikai súlyosságú megjelenéssel (ún. változó expresszivitás). Az aniridiás gyermekek szüleinek 2/3-ában észlelhető irisérintettség.
Az aniridia sporadikus formája: Wilms-tumorral együtt fordulhat elő!!!
Diagnózis
A Wilms-tumorra való hajlam miatt az aniridiás gyermek rendszeres hasi ultrahang-ellenőrzése szükséges.
Anamnézis és fizikális vizsgálat
● A csecsemőnél vegyes hullámú nystagmust észlelünk.
● Az iris hiánya esetén a pupilla nagyon tág, illetve pupillareakciókat nem detektálhatunk.
● Fotofóbia is mindig kíséri az állapotot.
Speciális szemészeti vizsgálat
● Precíziós vizsgálatot altatásban szemészorvos végezzen
– mikroszkópos vizsgálat,
– szemnyomásmérés,
– A–B UH-scan stb.
Genetikai vizsgálat
● Esetleg kariotipizálás: del(11)(p13), illetve
● molekuláris genetikai vizsgálat.
Kezelés
Specifikus kezelés nem ismert. A glaucoma felismerése és követése elengedhetetlen.
● A tüneti kezelés fontosságát hangsúlyozni kell.
– Fényvédelem, vizuális rehabilitáció!
– Festett, a pupilla területet szabadon hagyó kontaktlencse viselése tüneti kezelésként javasolt.
Egyéb irisfejlődési zavarok
Iris coloboma
Definíció
Az 5. gesztációs héten bekövetkező, az embryonalis fissura hibás záródásának következményeként kialakult szöveti hiány, amely tipikusan az inferonasalis quadransban található. A hibás fissurazáródás gyakran corpus ciliare, chorioidea, egyes esetekben nervus opticus szöveti hiányával is együtt jár.
Diagnózis, előfordulás
● Felismerése nem nehéz. A pupilla alakja kulcslyukszerű, mint egy fordított vízcsepp.
● Az anomalia néha nystagmussal is együtt jár.
● Különböző kromoszóma-rendellenességek (13-, 18-trisomia, Klinefelter-szindróma, Turner-szindróma) vagy más szindrómák, szemészeti tünetegyüttesek (Goldenhar-szindróma, Warburg-szindróma) részjelensége lehet.
Kezelés
Specifikus kezelés nem ismert. A szekunder következmények felismerése és kezelése szükséges (glaucoma, cataracta).
A gyermekkorban előforduló leggyakoribb szemészeti eltérések
● Fénytörési hibák
● Kancsalság
● Tompalátás
Strabismus
Definíció és általános megállapítások
Az egyik szem a 4 főirány valamelyikén fixálódik.
A strabismus a szemészeten belül lassan egy elkülönülő szubspecialitás.
Az orthophoria állapoton kívüli szemállászavarok összessége.
Két nagy (etiológiai) csoportja:
● Kísérő kancsalság, mely a motoros és szenzoros szemmozgások zavara.
– törőerő-hiba,
– a szenzoros és motoros fúzió felbomlása,
– hypermetropia, anisometropia,
– családi halmozódás általában előfordul.
● Paralyticus, pareticus kancsalság (lokális és centrális eredettel).
– a külső szemizmok beidegzésében kialakult paresis (intracranialis, intraorbitalis folyamat).
Ha nem hangsúlyozzuk ki, hogy bénulásos kancsalságról beszélünk, kancsalságon az ún. kísérő kancsalságot értjük. Ilyenkor a kancsalsági szög a tekintés irányától függetlenül csaknem állandó, és az esetek túlnyomó többségében pl. valamilyen fénytörési hiba mutatható ki.
Hatéves kor előtt a gyermekek kb. 4%-ánál fordul elő kancsalság, s ezen gyermekek kb. 30–50%-ánál alakul ki kisebb-nagyobb fokú tompalátás.
A látás fejlődése, a kancsalság előfordulása:
● Az újszülöttek néhány hétig tartó koordinálatlan szemmozgásai nem tekinthetők kancsalságnak, ebben az időszakban nincs is tárgylátásuk.
● A 3–6 hónapos korban észlelt kancsalság már mindenképpen kóros, ezt ún. congenitalis strabismusnak nevezzük. Ilyen esetekben általában igen jelentős kancsalsági szöget mérhetünk, azaz meglehetősen feltűnő kancsalságról van szó.
● A 8 hónapos csecsemő látóélessége és fúziós képessége már meglehetősen fejlett.
● Örökletes tényezők miatt mind a kancsalság, mind a fénytörési hiba a családon belül halmozódhat.
● A koraszülött vagy a komplikált szüléssel világrajött gyermekeknél gyakoribb a kancsalság, illetve a tompalátás.
● Szekunder módon is felléphet kancsalság: retinoblastoma, cataracta vagy súlyos uveitis első tünete is lehet.
A kancsalságot mindig komolyan kell venni.
A kancsalító gyermeket, életkorától függetlenül, a lehető leghamarabb gyermekszemész szakorvoshoz kell vinni. A kancsalság kezelésével nem lehet várni, a kancsalság nem nőhető ki. Ha a csecsemő 3–4 hónapos kora után is kancsalít, kezelést igényel.
Diagnózis
Részletes orthoptikai vizsgálat, kortól függően visusvizsgálattal egybekötve.
Klinikai megfigyelések szerint embernél az első két életév folyamán a legérzékenyebb a látórendszer fejlődése a környezet hatásaival szemben, és ez az érzékenység a hetedik életévre jelentősen csökken.
A fejlődés szenzibilis szakában az amblyopia könnyebben alakul ki, de kezelése is ekkor a legeredményesebb.
Ezért indokolt, hogy minden gyermek lehetőleg minél korábban szemészeti szűrővizsgálaton essen át.
A fénytörési hiba megállapítása, a kancsalság pontos diagnózisának felállítása szakorvosi feladat.
A látásélességre, illetve a kancsalságra vonatkozó tájékozódó vizsgálatokat azonban a gyermekorvosnak is el kell végeznie.
Anamnézis és fizikális vizsgálat
● Klinikai tünetek: amelyek a kancsalságra, a tompalátásra, illetve fénytörési hibákra felhívhatják a figyelmet:
– Torticollis hívhatja fel a figyelmet a bénulásos eredetű kancsalságra. A torticollis a kieső szemmozgással szembeni kompenzatorikus ferde fejtartás, melynek segítségével a binokularitás megtartására törekszik a gyermek.
– Fejfájás: többnyire nagyfokú fénytörési hibára utal.
– Ha a gyermek közel hajol a nézendő tárgyhoz, vagy ha csak közelről látja a TV-t, esetleg hunyorog, az általában rövidlátás irányába tereli a gyanút.
– A gyakori pislogás, tic, könnyezés, szemhéjszéli gyulladás, olvasási problémák szintén különféli fénytörési hibákra (hypermetropia, astigmia) utalhatnak.
– Asthenopiás tünetek, túlzott fényérzékenység hívhatja fel a figyelmet a heterophoriára (korábban rejtett kancsalságnak nevezték). Ebben az esetben kimutatható a binokularitás, de nyugalmi helyzetben (eltakarva bármelyik szemet) látható álláshiba van. Panaszt kiváltó foka (dekompenzált phoriák) egyénileg változó lehet és valódi kancsalsági formába is átmehet.
● A szűrésben, az állapot felfedezésében a gyermekgyógyászok szerepe felbecsülhetetlen.
● A pontos diagnózis szemorvos feladata.
Szemészeti vizsgálatok
● Szemészeti anamnézis:
– mikor észlelték először a kancsalságot?
– csak időnként vagy állandóan kancsalít-e a gyermek?
– szemüveggel kancsalít-e?
– trauma?
– lázas betegség?
– koraszülött volt-e, a szülés körülményei?
– a családban volt-e kancsal, vagy gyermekkorában szemüveget viselő?
● Visusvizsgálat.
● A szemmozgások vizsgálata.
● A cornea fényreflexének vizsgálata:
a gyermek mindkét szemét egyszerre világítjuk meg pl. vizitlámpával, s a fényforrás tükörképét, azaz a szaruhártya fényreflexét figyeljük.
– Párhuzamos a szemállás, ha egyenes előretekintés esetén a fényreflex a pupilla területén, nem feltétlenül a pupilla közepén, de az orr tengelyére szimmetrikusan jelenik meg. Ez a szimmetria akkor is megmarad, ha a gyermeket konvergáltatjuk, azaz az orra felé közelítünk valami apró, figyelmét felkeltő tárgyat.
– Kancsalság esetén ez a szimmetria megszűnik.
● Befelé kancsalítás (strabismus convergens, esotropia) esetén a fényreflex az orrtól kifelé tolódik el a szaruhártyán.
● Kifelé térő kancsalság (strabismus divergens, exotropia) esetén a fényreflex az orrtól befelé tolódik el a szaruhártyán.
– A vertikális irányú kancsalság ritkább.
– Állandó egyszemes kancsalítás amblyopiát jelent!
● A takarásos teszt: A gyermek tekintetét valami apró, a gyermektől kb. 30 cm-re levő játékra irányítjuk („fixáltatjuk”), miközben a vizsgáló pl. egy takaró lapáttal vagy a kezével eltakarja a gyermek egyik szemét, s közben a másik mozgását vizsgálja.
– Ha ez utóbbi megtartja eredeti tekintési irányát, akkor nincs ezen a szemen manifeszt kancsalság.
– Ezután a másik szem vizsgálata következik, ugyanilyen módon.
– Végül, ha a két szem egymás utáni, gyors váltott takarása során mindkét szemen felváltva „beigazító” mozgást észlelünk, ez heterophoriára utal.
● A kancsalsági szög pontos mérése pl. hasábtakarásos módszerrel, synoptophorral szemészeti szakrendelőben történik.
● Refrakcióvizsgálat. Objektív módon, az ún. szciaszkópia során állapítható meg a fénytörési hiba dioptriaértéke.
– A vizsgálat cycloplegiában történik, melynek segítségével a gyermekek nagyfokú alkalmazkodóképességét felfüggesztjük (Atropinnal 10–14 napra, Humapenttel 1–2 napra).
● Réslámpás vizsgálat, fundusvizsgálat a szenzoros depriváció okainak tisztázására.
● Bizonyos esetekben (pl. divergenciabénulás, incomitans esotropia) szükség lehet:
– neurológiai vizsgálat,
– koponya-CT,
– koponya-MR elvégzésére intracranialis folyamat kizárása céljából.
Kezelés
A pontos kórfolyamat felismerése és az ezek alapján történő kezelés szakorvosi feladat.
Kísérő kancsalság
● Konzervatív kezelés: szemüveg, takarás.
– Első lépés a törőerő meghatározása és ennek korrigálása szemüveggel.
– Azamblyopiaellenes kezelés elengedhetetlen.
● Műtéti korrekció: akkor szükséges, ha a konzervatív kezelés a szenzomotoros és a kozmetikai javulást nem hozza meg.
A szemizomműtét a szemüveg viselése alól nem mentesít, az opus után az amblyopiaellenes kezelést továbbra is folytatni kell (takarni szükséges a megadott terv alapján a szemeket, felváltva).
A szülők felvilágosítása nagyon fontos feladat.
Bénulásos kancsalság
● A paresis okának tisztázása.
● A folyamat oki terápiája.
● A maradék strabismusos tünetek kezelése.
● A terápiás eredmények és lehetőségek tárháza kevesebb, mint az előbbi formában.
A kancsalság az ún. képelnyomás miatt vezet tompalátáshoz. Ugyanakkor a fénytörési hibák, különösen pedig a két szem közötti nagyfokú eltérések (anisometropia) kancsalság nélkül is amblyopiához vezetnek.
Mindkét probléma kezelésének alapja a megfelelő szemüveg viselése, illetve ha szükséges, a takarás.
A gyermekeknek felírt szemüveget többnyire állandó viselésre rendeli a szemész.
Minél nagyobb fokú a tompalátás, annál szigorúbb takarási módszerhez kénytelen fordulni a szemorvos. A leghatékonyabb és egyúttal a leghamarabb eredményhez vezető módszer a jobban látó szem teljes elzárása (occlusio, pl. Elastopad vagy Opticlude szemtapasszal). Az esetenként évekig tartó takarás nagy türelmet, kitartást kíván a családtól és sokszor a pedagógusoktól.
A takarás legenyhébb módja az ún. penalizáció, amellyel a jól látó szemet „büntetjük” pupillatágítással vagy olyan szemüveglencsével, mellyel egy adott távolságra a látás homályos. Kivételes esetekben kontaktlencse viselésének is van létjogosulsága, akár gyermekkorban is, sőt létezik ún. occlusiós, azaz takaró kontaktlencse is.
Mindkét szem teljes látásélességét elérő és már megtartó, de még szemüvegben is kancsalító gyermeknél műtét jön szóba. A műtét időpontját a szemész határozza meg. Természetesen ez a műtét a látásélességet és a fénytörési hibát nem befolyásolja.
A kancsalságellenes műtét után továbbra is szükség van szemészeti gondozásra.
A csecsemőkori szemmozgászavar nem minden esetben strabismus, mivel a külső szemizmok innervatiójának teljessé válásához 4–5 hónap szükséges.
Kivétel: congenitalis esotropia: mindkét szemgolyó kifejezett convergens helyzetben van már néhány hónapos korban. Az állapot az idő múlásával romlik.
Utánkövetés
● Éveken át tartó folyamatos observatio szükséges.
● Fontos tudni, hogy a teljes rehabilitációhoz általában egy opus nem elégséges!
● A kísérő kancsalság hajlama öröklődik.
Microphthalmus
Definíció
Általában egyoldali, az orbitában elhelyezkedő, a normálisnál kisebb méretű szemgolyó, puha orbitalis szövetkörnyezetben. Ezekben az esetekben az orbita hypoplasiás.
A microphthalmia okai:
● Fejlődési zavar
● Congenitalis rubeola-szindróma
● Primer perzisztáló hyperplasiás üvegtest
● Kromoszóma-rendellenességek
Diagnózis
● Anatómiai megjelenés alapján lehetséges.
● Szemészeti ultrahang szükséges a pontos méretek megítélésére.
Kezelés
● Speciális kezelés nincs.
● Kozmetikai műtétek:
– Korai életkorban kozmetikai műtéti beavatkozás meggondolandó, mivel a hypoplasiás anatómiai helyzet rosszabbodhat.
– Más esetben azonban az enucleatio utáni nagyobb protézis behelyezése az orbita csontos fejlődését néha jó irányba befolyásolja.
– A teljes rekonstruktív opus(ok) csak későbbi életkorban javasolt(ak).
Ptosis
Definíció
Különböző fokozatú felső szemhéjcsüngés, amely lehet egyoldali vagy kétoldali.
Előfordulása:
● Leggyakrabban izolált congenitalis ptosis,
● de előfordulhat más külső szemizom, pl. a m. rectus superior bénulásával együtt.
Diagnózis
Egyoldali eset hamar felfedezhető.
Kétoldali megjelenés esetén sem nehéz a rendellenesség felismerése: a gyerek felfelé tartott fejjel segíti a „kilátását” a csüngő szemhéj alól.
A ptosis felfedezésekor azonnal, teljes szemészeti kivizsgálás (esetleges ametropia: astigmia, hypermetropia jelenlétének kiderítése), valamint gyermekneurológiai vizsgálat és genetikai felmérés szükséges a ptosissal kezdődő myopathiák, mitochondrialis betegségek stb. tisztázására.
Differenciáldiagnosztika
A pupillaméret ismeretében ki kell zárni:
● a Horner-triászt (lásd a XVIII/1-1. ábrát és a XXII/2. fejezetet!),
● a nervus oculomotorius paresisét,
● Marcus–Gunn-szindrómát (speciális innervációs eltérés).
Kezelés
● Plasztikai műtét (idejét és a műtét jellegét a szemhéjak operatív ellátásában járatos szemorvos határozza meg).
● Az astigmia, hypermetropia teljes korrigálása.
● Az amblyopia kialakulásának nagy a veszélye a törőerő-problémák és a strabismus miatt.
● Egy opus nem biztos, hogy teljes rekonstrukciót ad.
● Utánkövetés a műtéti megoldás után feltétlenül javasolt.
A szem sérülései
Lásd VII/9. fejezet.
A szemhéj és a szem infekciói
A szemhéj infekciói: hordeolum (árpa), chalazion
Definíció és általános megállapítások
Csecsemő- és kisdedkorban nem túl gyakran előforduló, körülírt szemhéjgyulladás. A Meibom- és a Zeis-mirigyek kiürülési elégtelensége, pangása miatt kialakuló felülfertőződés következtében alakul ki, általában Staphylococcus okozza.
● Hordeolum (árpa):
– Akut gyulladásos kép a szemhéj marginális széléhez közel.
– Vörös, duzzadt kiemelkedés, általában kisebb borsónyi nagyságú elváltozás.
– A központi területen a beolvadás esetén sárgásfehér csúcs alakul ki.
● Chalazion:
– Szubakut formában megjelenő eltérés a szemhéjakon, a marginális széltől kissé távolabb.
– A folyamat előrehaladásával nem tör a külső felszín felé, hanem a gyulladás krónikussá válik, így idegentest-reakció lép fel.
– Felszívódása hosszú folyamat.
Diagnózis, differenciáldiagnosztika
● Típusos klinikai kép.
● A Meibom-mirigy carcinomájától el kell különíteni a folyamatokat.
● Gyermekkorban a Meibom-mirigy rosszindulatú átalakulása extrém ritka!
A lezajlott gyulladások kiújulásra hajlamosak!
Kezelés
● A hordeolum beolvadását siettetni kell:
– Párakötés (szabályos rétegekkel)!
– Antibiotikum csepp és kenőcs alkalmazása;
– Beolvadás esetén punkcióra is szükség lehet (szakorvos végezze).
● A chalazion kezelése:
– Antibiotikum kenőcs és csepp alkalmazásával lehet kezdeni, de a folyamat általábannem oldódikmeg.
– Sebészi feltárás szükséges, a tarsalis felszín felől a szemhéjszélre merőlegesen kell megnyitni és kiüríteni az idegentest sarjszövetet. A sebet nem egyesítjük varratokkal a cornea védelme miatt!
Cellulitisek
Praeseptalis cellulitis
Definíció és klinikai kép
Hirtelen kialakuló, egyoldali, nagyfokú szemhéjduzzanat, mely általában nem jár vörös elszíneződéssel.
Az oedema miatt a szem zárva marad, nyitni a beteg nem tudja. Maga a szem minden irányban jól mozog, gyakorlatilag nem involválódik. Protrusio nincs, normális pupillareakciók észlelhetőek, jó látásélességgel. Láz ritkán jelentkezik.
Staphylococcus- és Streptococcus-, esetleg Haemophilus influenzae fertőzések okozhatják (utóbbi a vakcináció bevezetése óta ritka).
Kezelés
Parenteralis antibiotikum adása a kornak és a testsúlynak megfelelően.
Orbitalis cellulitis
Definíció
Infekció, amely túllép az orbitalis septumon, az orbita szöveteit is érinti. A melléküregek előrehaladott gyulladása (coccus infekció) okozza, amely az orbita állományát is fertőzi.
Klinikai tünetek
Protrusio, chemosis, kifejezetten beszűkült szemmozgások, látáscsökkenés, lázas állapot.
Diagnózis/Differenciáldiagnosztika
● A klinikai kép alapján nem nehéz
Laboratóriumi vizsgálatok
● Vvs-süllyedés, CRP
● Kvantitatív és kvalitatív vérkép.
● Hemokultúra.
A két cellulitisforma klinikai megjelenésük alapján elkülöníthető.
Kezelés
● Sürgős ellátást igénylő állapot!
● Azonnal parenteralis és lokális antibiotikum adása (minél hamarabb célzottan!).
● Fül-orr-gégészeti konzílium.
● A folyamat progressziójától függően orbitalis feltárás javasolt.
● Az esetleges abscessus megnyitása.
Orbitalis abscessus
Az orbitalis cellulitisek fel nem ismerése, illetve nem megfelelő kezelése abscessus keletkezéséhez vezet.
Etiológia: odontogén és otogén eredet a legvalószínűbb.
Klinikai tünetek
A protrusio nem oldódik, kifejezett diszlokáció észlelhető, a bulbus alig mozdul, a kötőhártya vörös, gyulladt.
Kezelés
Sürgős sebészi feltárásra van szükség! Teammunka!
Ophthalmia neonatorum
Definíció és általános megállapítások
Hiperakut infekció, a szülőcsatornán való áthaladás során éri fertőzés az újszülöttet. Az anyai környezetben meglévő fertőző ágens okozza.
Az újszülött első napjaiban megjelenő gennyfolyást gonococcus által okozott fertőzésnek kell tartani egészen addig, amíg más etiológiai tényező nem nyer bizonyítást!
Leggyakoribb kórokozók:
● Chlamydia (zárványos gennyfolyást észlelünk)
● Staphylococcus
● Streptococcus
● Haemophilus speciesek
● Neisseria gonorrhoeae (lásd még a XXIX/1. fejezetben, Vörös szem cím alatt!)
Klinikai tünetek
● Beduzzadt, vörös, feszes szemhéjak, felnyitni alig lehet.
● A virtuális szemrésben sárga váladékozás látható.
● A beolvadás után a szemhéjfeszülés jelentősen csökken, a gennyfolyás nagymértékben kifejezetté válik.
● A kötőhártya vörös, gyulladt, nagyon vérbő, a cornea ebben a szakaszban már érintett lehet. Végül a szaruhártya a hiperakut fertőzés következtében perforálódhat, szövetszétesési folyamat indul be. A szemgolyó bennéke kifolyik.
● A végső fázisban a bulbus zsugorodik, összenövések észlelhetők.
Diagnózis
Anamnézis és fizikális vizsgálat
● Lásd előbb a klinikai tüneteket!
● A Chlamydia és a gonococcus okozta fertőzés klinikai képe hasonló.
Laboratóriumi vizsgálatok
● Szemváladék-tenyésztés.
● Chlamydia által okozott újszülöttkori folyamatban a kötőhártyakenetben Giemsa-festéssel láthatóvá tett citoplazmatikus zárvány diagnosztikus.
Kezelés
Azonnali szemészeti konzílium szükséges! Sürgős, azonnaliellátást igényel azújszülött.
● Általánosan és lokálisan adott penicillin mellett a fent részletezett nagyon komoly állapot nem következik be.
● Chlamydia-fertőzés esetén erythromycin és tetracyclin cseppek adása a megfelelő terápia.
A kezelés pontos részletezése és a folyamat ellenőrzése szemész feladata!
Az újszülöttkori gennyfolyás minden formája azonnali szemészkonzíliumot és beavatkozást tesz szükségessé.
Conjunctivitisek (a neonatális perióduson kívül)
Definíció és általános megállapítások
A conjunctiva állományának hirtelen kialakuló gyulladásos állapota, mely megfelelő terápia mellett súlyos állapotot általában nem okoz, és maradandó változásokat nem idéz elő. Lehet bakteriális vagy virális eredetű conjunctivitis.
Bakteriális conjunctivitisek
Kórokozók:
● Staphylococcus epidermidis
● Staphylococcus aureus
● Haemophilus és
● különböző Streptococcus törzsek
Klinikai tünetek
● Vörösség, kötőhártya-belövelltség.
● Idegentestérzés.
● Enyhe fokú viszketés.
● Könnyezés.
● Sárgás, folyós váladékozás, gennyes felrakódás a pillaszőrökön.
A folyamat általában egyoldali. A vörösség, a belövelltség az áthajlásban, alul a legkifejezettebb; kisebb, lapos papillaris csomóképződés lehetséges. Reggelre a szemhéjak összeragadnak, nehezen nyílnak.
Kezelés
● Antibiotikum-kezelés:
– A tünetek kezdetekor széles spektrumú antibiotikum csepp, estére kenőcs. Általában pár nap alatt a tünetek csökkennek. A cseppeket eleinte óránként adagoljuk, majd a tünetek mérséklődése után napi 5-szöri alkalmazás javasolt.
● Szemcseppek: Chloramphenicol, Neomycin, Brulamycin, Ciloxan,
● Kenőcsök: Tetran, Tobrex, sulfonamid-származékok (pl. Septosyl).
– Makacs esetekben a kötőhártya-váladékból mikrobiológiai tenyésztés indokolt és célzott terápia szükséges.
● Tüneti kezelés:
– a szemhéjszélre ragadt váladék langyos vízzel történő borogatása napi több alkalommal.
Amennyiben a tünetek a fent ajánlott kezelés mellett nem mérséklődnek, illetve rosszabbodás áll be, akkor szemész szakorvosi konzílium szükséges.
Vírusos conjunctivitisek
Klinikai tünetek
● Kifejezett vörösség.
● Fényérzékenység.
● Erős könnyezés.
● Fehér, áttetsző, viszkózus váladék.
● Gyakran kétoldali, a „második” szem tünetei valamivel enyhébbek, de azonosak.
● Gyakran egyéb, általános tünetekkel járnak együtt.
● Reziduális tünetekkel gyógyulhatnak, gyakori a conjunctivitis utáni keratitis megjelenése.
Kórokozók:
● Leggyakrabban Adenovírus: a 31 Adenovírus szerotípusból tíz okoz szemészeti infekciót
Két nagy szindrómacsoportot különítünk el:
● APC (adeno-pharyngealis-conjunctivitis), kórokozó: Adenovírus 3, 7.
– Jellemzői:
● általános tünet kevés, általában idősebb gyermekek (serdülők) betegszenek meg;
● a cornea érintettsége gyakori, 80%-ban is előfordulhat.
● KCE (kerato-conjunctivitis epidemica), kórokozó: Adenovírus 8, 19.
– Jellemzői:
● az általános tünetek erősek: láz, nyirokcsomó-megnagyobbodás, 3 év feletti gyerek esetében gyakori.
● Keratitis ebben a csoportban gyakori. Általában a conjunctivitises tünetek megjelenése után 7–10 napra alakul ki, diffúz epithelialis keratitis formájában. Később subepithelialis csomók, végül a cornea stromájában isinfiltráció jelenhetmeg.
Kezelés
● Csak tüneti. Antivirális szerek nem hatnak jól.
● Antibiotikum csepp adása a felülfertőződés kivédése céljából ajánlott.
● Általában a conjunctivitises állapot két hét alatt gyógyul, reziduális tünetek nélkül.
● Vírusos conjunctivitis gyanúja esetén szemész szakorvosi vizsgálat és az általa meghatározott kezelés szükséges.
● Kortikoszteroidot az akut szakban adni tilos!
Allergiás conjunctivitis
Lásd VIII/4. fejezet.
Herpes simplex okozta infekciók
Primer ocularis infekció
Tipikusan gyermekeken megjelenő elváltozás, 6 hónapos kortól kb. 5 éves korig. Általában a HSV-1 a kórokozó.
● Herpes simplex kezeletlen eseteiben a primer fertőzés idején is kialakulhat a keratitis is!
● A herpeses szemészeti infekciók minden esetben szakorvosi kezelést és követést igénylő folyamatok!
Klinikai tünetek
A periorbitalis és a szemhéj közvetlen területében jelenik meg, először a bőrfelszínt érintve. Több vesicula tömörül egy felületre, melyek felszíne gyorsan pörkösödik. A szemhéj marginális közelében lévő eseteknél mindenkor akut vírusos conjunctivitis is megjelenik.
Kezelés
● Antivirális szerek lokálisan feltétlenül (kenőcs és csepp formájában: acyclovir tartalmúak), legalább 3 hétig.
● A primer fertőzéseket gyakran követik a herpeses recidivák. A recidiva minden esetben már a corneát is érintő, komoly problémát okozó infekció.
A szem gyulladásos betegségei (szisztémás betegségekhez társuló szembetegségek)
Episcleritis
Klinikai megjelenés
Két megjelenési formája ismert:
● Egyszerű episcleritis: gyermekeken nem túl gyakori, általában kétoldali, kötőhártya-duzzanattal, a felszínes erek kiszélesedésével, szektorszerű belövelltséggel jár.
● Csomós episcleritis: a kötőhártya felszíne alatt kisebb granuloma keletkezik, és a fenti tünetek a csomó körül jelennek meg.
Differenciáldiagnosztika
● Scleritis: Tonogen-próba.
● Conjunctivitisek: a váladékozás hiánya alapján nem nehéz.
Tonogen-próba: 1 csepp 0,1%-os tonogen a kötőhártyaereket összehúzza. Pár perc múlva a conjunctiva teljesen elhalványodik, míg mélyebb gyulladás fennállásánál (pl. scleritis) a vörös belövelltség nem változik, illetve a mély inflammáció jobban láthatóvá válik.
Kezelés
● Gyakran kezelés nélkül is gyógyul.
● Makacs esetekben NSAID cseppek adása javasolt.
● Gyakran kiújuló esetekben lokálisan adott szteroidtartalmú csepp is meggondolandó.
● Szisztémás betegség esetén általánosan is NSAID adása indokolt.
Scleritis
Definíció
Minden gyermekkori esetben általános autoimmun kórképhez csatlakozó, sok esetben súlyos következményekkel járó gyulladásos állapot. Gyermekgyógyászatban igen ritkán előforduló kórkép.
Klinikai tünetek
● Az episcleritises tünetekhez hasonló szektorális belövelltség, de nagyobb terjedelemben és súlyosabb manifesztációban.
● Fénykerülés, fájdalom kíséri, gyakran kétoldali megjelenésű.
Diagnózis
● Szisztémás autoimmun betegség fennállása.
● Rapid lefolyás.
● Tonogen-próba negativitása.
Kezelés
● Lokálisan és általánosan adott kortikoszteroid a fő csapás irány, de az adagolás és a folyamat követése szemészeti feladat!
A scleritis kezelése szakorvosi feladat, a beteget sürgősen lássa szemész!
Uveitisek
Minden uveitises eset ellátása szemész szakorvosi feladat! A gyermekgyógyász segítsége a teammunkában azonban elengedhetetlen!
Definíció és általános megállapítások
Az uvea anatómia felépítésének megfelelően beszélhetünk:
● elülső (iritis, iridocyclitis),
● intermedier (parsplanitis) és
● hátsó uveitisről (chorioiditisről).
Etiológiailag exogén és endogén folyamatot különítünk el:
● Exogén uveitisek: áthatoló sérüléseket követően és posztoperatív szövődményként léphetnek fel.
● Endogén uveitisek: immunológiai válaszreakció részeként T-sejtes vonalon kialakuló gyulladások. Általános fertőzéseket követően (tbc, toxoplasmosis, Toxocara-, CMV-fertőzés) léphetnek fel.
Elülső uveitisekkel szisztémás, leggyakrabban ízületi és egyéb autoimmun betegségekhez csatlakozóan találkozunk (juvenilis rheumatoid arthritisben nagyon gyakori). Gyakran előfordul immunszuppresszió alatt lévő gyermeknél is.
A könnycsatorna betegségei
Akut dacryocystitis (újszülöttkori)
Definíció és általános megállapítások
Párnapos újszülöttnél a belső szemzugban, az orrhát felszínéhez közel megjelenő vörös, feszülő, borsónyi terime. Oka, hogy a ductus nasolacrimalis teljes elzártságát követő pangás miatt a környezet felülfertőződik. A kórokozó leggyakrabban Staphylococcus.
Klinikai tünetek és laboratóriumi eltérések
● A conjunctiva nem belövellt, a gyulladt dacryocystából nyomásra általában váladék regurgitáció nincs.
● Általános tünetek: lázas állapot kísérheti.
● Laboratóriumi leletek: balra tolt vérkép, gyorsult vvs-süllyedés.
Kezelés
● Szisztémás tünetek esetén általánosan adott antibiotikum.
● Szemészeti ellátása elengedhetetlen:
– Párakötés, napi ellenőrzés.
– Átfecskendezés: a duzzanat csökkenése után meg kell kísérelni, mert az elzáródás megszüntetésével, az orr felé való megnyitás után a folyamat rendeződik. Később azonban a ductus átjárhatóságát ellenőrizni kell, hogy a krónikussá válást megakadályozzuk.
Ductus nasolacrimalis atresia, stenosis
Definíció és általános megállapítások
Az újszülöttek kb. 30%-ánál előfordul, hogy a könnyelvezető rendszer nem nyílik meg az orr felé. A Hasner-valvula mellett lévő mucoperiosteum zárja el a ductust. A 3. hét után ez az állapot állandósulhat. Ekkor azonos oldali könnyezés észlelhető, majd váladékozás is megjelenik a belső szemzugban. Minden esetben észlelhető regurgitáció is.
Diagnózis
● Lásd a fenti tüneteket!
● Az elzáródott ductus oldali kötőhártya nem gyulladt! Egyoldali megjelenés esetén a másik szem nem könnyezik.
● Bakteriológiai vizsgálat: váladéktenyésztés.
Kezelés
● Tenyésztési eredmény és antibiogram alapján célzott lokális antibiotikumkezelés.
● A ductus területének masszálása gyakran megoldja a helyzetet. A szemész szakorvos az anyát megtanítja a masszázs végzésére.
● A könnycsatorna átfecskendezése: amennyiben az állapot a harmadik hónap után sem rendeződik.
● A könnyutak szondázása (hozzáértő szemész segítségével): teljes atresia esetén, amikor az átfecskendezés sem jár sikerrel. Általános narcosis ebben az esetben nem szükséges.
A cél: egyszeri szondázás után sikeres átfecskendezés.
– Többszöri próbálkozás esetén a canaliculusok környékén könnyen álutakat képezhetünk, így az eredeti problémát nem lehet effektíven megoldani!
– Újabban a ductus orrfelőli megközelítését könnyebb megoldásnak tartjuk. Ez a megoldás fül-orr-gégész és szemész közös feladata.
Modern, új eszközök alkalmazása mellett (pl. lézer használata az orr felől) egy beavatkozás is végleges eredményt hozhat.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése