Miért sántít a gyerek? „Nem is trambulinozott, nem érte sérülés, vajon mi lehet a baja? Biztos, ami biztos kértem időpontot gyermekortopédiára és gyermekreumatológiára is. Hamarabb kaptunk Önökhöz, ezért jöttünk ide először. De már nem fáj neki annyira, ugyan sántít, de ha nem fáj, akkor már biztos javul, ugye doktornő?” Hányszor kezdődik így egy vizit a sántító gyermek szüleivel? Hát sokszor. Nehéz lehet eligazodni, melyik mozgásszervi tünet, betegség kinek az „asztala”. Sokszor érkezik a gyerekreumára osteochondrosisos és gyermekortopédiára krónikus ízületi gyulladásos gyerek, ilyenkor cserélünk :). Ebben a blog bejegyzésben a sántítás hátterében álló kórképeket mutatom be. Figyelem, iszonyú hosszú lesz, de azt gondolom látnotok kell, mennyi mindent kell az orvosnak számításba vennie egy ilyen komoly panasznál. Kezdjük az elején röviden, mi okozhat sántítást? Nos, a medence és az alsó végtagi csontok, ízületek, izmok, inak betegségei, vagy szisztémás (teljes szervezetre kiterjedő) kórképek, illetve a gyermekkorban ritkább idegrendszeri eredetű kórképek okozzák. Az, hogy milyen megbetegedés állhat a tünet hátterében, életkor szerint változó. A gyermek súlyos esetben nem tud rá állni a lábára, de ha rá áll, akkor csak sántítva, vagy segítséggel tud menni, lábfájdalomról panaszkodik. Amennyiben ez hirtelen következik be, és nincsen más társuló tünet, akkor a leggyakrabban az átmeneti csípőízületi gyulladás (tranzitorikus coxitis, vagy más néven irritábilis csípő) az oka. Enyhébb esetben csak úgy biceg, vagy húzza a lábát, sántikál. Ezek is többnyire akutan létrejövő tünetek, amelyek a frászt hozzák a szülőre, azonnal orvoshoz fordulnak. Helyesen, hiszen a legtriviálisabb októl a komoly betegségekig sokféle ok állhat a hátterében. Az okok ismertetése előtt lássuk, mik azok a társuló tünetek, amik esetén haladéktalanul orvoshoz kell fordulni: szisztémás tünetek, mint: lázas állapot, éjjeli izzadás, hidegrázás duzzadt vörös ízület éjszakai fájdalom nem magyarázható testsúlyvesztés, fáradékonyág ha 7 napon túl fennáll a tünet alsó végtagi érzészavar vizelési és székelési panaszok is csatlakoznak hozzá. Amennyiben a sántítás 2 hétnél tovább tart, mindenképpen gyermekortopédiai, vagy gyermekreumatológiai vizsgálat is javasolt az alapellátó orvosi vizsgálatot követően. Lássuk akkor most részletesebben, milyen kórképcsoportok okoznak sántítást: 1. Trauma: sportsérülés (térd, bokák, alszárak törések, zúzódások, ínak, szalagok zúzódásai, szakadásai), kisgyermekeknél első helyen a trambulin és a foci szerepel háttér aktivitásként. Bármilyen sérülés, ami a talpat érinti: pl. méhecskébe lépett, szúrós tárgyba, üvegbe lépett. Ezekben az esetekben haladéktalanul gyermektraumatológiát javaslok felkeresni. Ilyenkor az ok és okozati kapcsolat egyértelmű. 2. Kicsi a cipő? A legtriviálisabb ok, de mégis gondolni kell rá kisgyermekeknél, hiszen náluk előfordul, hogy 2-3 havonta nő egy méretet a lábacska. Ha ezt nem vesszük észre és szűkössé válik a cipő, bicegést vehetünk észre, de ő lábra fog állni természetesen. 3. Ízületi betegségek: Átmeneti csípőízületi gyulladás (tranzitorikus coxitis, irritábilis csípő, tranziens coxitis): ez az egyik leggyakoribb ok a 3-8 évesek között, néha annyira fájdalmas, hogy a gyermekünk lábra sem akar állni. Ártalmatlan kórkép, többnyire felső légúti, vagy gyomor-bélrendszeri fertőzést követően egy reaktív, vagyis steril gyulladás (nincs benne kórokozó, de gyulladásos sejtek igen) következik be a csípőízületben, mely néhány hét alatt szövődménymenetesen gyógyul. Nem kell tőle megijedni, de megfelelő szakember rendszeresen vizsgálja meg a gyermeket, legjobb a gyermekreumatológus általi követése és az általa javasolt kezelés maradéktalan véghezvitele. A gyulladás lehet csak egyoldali, de mindkét csípő is érintett lehet. A diagnózis alapja a fizikális vizsgálat: a csípő mozgatása során észlelhető fájdalom, kötöttség, beszűkült mozgások. Csípő UH vizsgálat tudja igazolni a gyulladásos folyadék felszaporodását a csípőízületben, vagy az ízületi tok gyulladásos megvastagodását. A csípő egyéb betegségeit is érdemes kizárni, így elhúzódó esetben, vagy nem a kórképbe illeszthető tünetek esetén medence röntgen vizsgálat is indokolt lehet, ennek eldöntését érdemes szakemberre bízni. A kezelés a gyulladáscsökkentés (NSAID- nem-szteroid tartalmú gyulladásgátlóval, ezen belül ibuprofen hatóanyag tartalmú készítménnyel 10 mg/kg adagolással) és a pihentetés. Amit itt fontosnak tartok kiemelni: a fájdalom meg fog szűnni nagyjából az első két adag gyulladáscsökkentőtől. Ilyenkor logikusan a gyerek már rohangálni akar. Ne dőljünk be neki, hogy bírja a terhelést, ugyanis a gyulladás még ott van, ennek picit több idő kell, amíg megszűnik. Sőt, ha idő előtt hagyjuk abba a kezelést, akkor makacs lesz és vissza fog térni, vagyis tulajdonképpen el sem múlik a gyulladás. Tehát a gyulladáscsökkentőt adjuk be az orvos által indikált ideig (úgy szoktam mondani, ha esik, ha fúj) és ne most menjünk túrázni, vagy kalandparkba, vagy gyerekzsúron trambulinozni…csak azért, mert nem fáj éppen… Gyermekkori krónikus ízületi gyulladás (Juvenilis idiopathiás arthritis): ez egy kizárásos diagnózis, legalább 6 hete fennálló más okkal nem magyarázható ízületi gyulladás (bármely ízületekben), a diagnózist gyermekreumatológián állítják fel. A sántítást a csípő, keresztcsont, a térd, a boka, láb gyulladása okozhatja. Kezelése összetett, a betegség típusától függ. Mivel ennek a kórképnek többféle altípusa létezik, így ezzel részletesebben egy külön bejegyzésben foglalkozom. Lyme-kór: erről a betegségről már mindenki hallott. Ha részletesebben szeretnél róla olvasni, a Hapci Marci aloldal blogposztjai között megtalálod. Reumás láz: napjainkban igen ritka, elfeledett betegség, ám gondolni kell rá, amennyiben skarlát, vagy Streptococcus torokgyulladás zajlott nemrégiben. Ez egy késett autoimmun reakció tulajdonképpen a lezajlott fertőzés után, mely többszervrendszeri tüneteket okoz: ízületi (gyulladás, fájdalom), bőr (csomók, kiütések), szív (fáradékonyság, de sokszor nincs panasz, csupán UH vagy EKG eltérés), idegrendszeri (furcsa rángó mozgások). Ha ez a betegség felmerül az alapellátó, vagy első orvosban, akkor egyből be kell utalni gyermekreumatológiai centrumba és ott szükséges kivizsgálni és kezelni mihamarabb. Fertőzéses gyulladások: szeptikus arthritis, osteomyelitis: súlyos, többnyire bakteriális fertőzések, melyek lázzal és ízületi gyulladással (főként térd, boka, könyök, csípő) járnak. Amennyiben alsó végtagi ízület gyulladt, sántít a gyermek, közérzete igen rossz, elfekvő, a fájdalmas ízület felett a bőr lehet piros és meleg tapintatú, mozgásai igencsak korlátozottak. Ilyenkor a gyulladásos folyadék, ami felszaporodik az ízületben, az gennyes, kórokozót, többnyire baktériumokat (az esetek kb felében Staphylococcus aureus, de Streptococcusok, Haemophilus, Gram negatív bacillus is előfordul) tartalmaz. Az ízületből a folyadékot lebocsátva az sárga, sűrű gennyes. Ha nem, vagy nemcsak az ízület érintett, az ízületet alkotó csontok is érintettek és a csontvelőben is kimutatható már a gyulladásos invázió, akkor osteomyelitisről beszélünk. Sokszor a kórokozók nemcsak az ízületi punctatumból, hanem a véráramból is kimutathatók. Leggyakrabban hematogén szórással (vagyis véráram útján) jut a kórokozó az ízületbe, amennyiben ízületbe törő trauma, nyílt sérülés kizárható. Minden esetben hosszú (3-4 hetes!) kórházi kezelést (célzott intravénás antibiotikum és gyulladáscsökkentő kezelés, rehabilitáció, gyógytorna) tesz szükségessé. 4. Posztinfekciózus myositis (fertőzést követő izomgyulladás): lényegében a tranzitorikus coxitishez hasonlóan, egy fertőzéses megbetegedést követően 1-2 héttel alakul ki az izomzat steril gyulladása, mely jóindulatú, önkorlátozó, szövődmény nélkül gyógyuló megbetegedés. Ekkor kifejezett izomfájdalom szokott előfordulni az alsó végtag izmaiban, és izomerő gyengülés miatt nem képes lábra állni a gyermek, vagy sántít, bizonytalanul jár. El kell különíteni azoktól a myositisektől, amelyek más immunológiai mechanizmussal alakultak ki, mert ezeknek más a kimenetele, kezelése. A fizikális vizsgálattal csökkent izomerő észlelhető, a diagnózis alapja az alapos anamnézisfelvétel, izom ultrahang (többnyire comb) és specifikus laborvizsgálatok. A diagnózist gyermekreumatológiában jártas szakember állítja fel. 5. Osteochondritisek: ebbe a csoportba tartozik a Scheuermann-betegség (külön blog bejegyzés fog vele foglalkozni) és a Perthes-kór, hogy a két legismertebbet említsem. Osteochondritisről beszélünk, ha az osteochondrosisok fájdalmasan begyulladnak, az adott ízület kialakításában résztvevő csontok, porcok érintettségével. Az osteochondrosis akkor jön létre, ha valamilyen nem ismert konkrét oknál fogva a csont egy része (epiphysis) nem kap elegendő vért, és ez csontelhaláshoz vezet, majd csont újranövekedés jön létre. Lényegében egy csontosodási zavar, aminek a hátterében több ok állhat (hirtelen növekedés, genetika, túlhasználat, trauma) de azt megmondani, hogy pontosan mi okozza, nem tudjuk. Az osteochondrosisok kezelése, követése a gyermekortopédus „asztala”. Lássuk azon formáit, amelyek sántítást tudnak okozni. Perthes-kór (szép latin nevén: Osteochondritis juvenilis capitis femoris, vagy: Legg-Calvé-Perthes kór): a combcsont medencéhez közel eső felén csontelhalás jön létre, majd később ugyan új csont nő, de ez a csontosodási zavar a combcsont fejének deformálódásához vezet, korai csont és ízületi gyulladást okozhat. Néha térdfájdalom és hullámzó megjelenésű sántítás a tünet. Háromszor gyakoribb fiúkban, a 3-13 éves korosztálynál jelenik meg a leggyakrabban. 100 Perthes-kóros gyermekből 10-15-nek sajnos mindkét oldali csípő érintett. Ha egy gyermeknek visszatérő csípőgyulladásai vannak, mindenképpen kell röntgen vizsgálatot végezni, mert ez Perthes-kórra gyanús. Korai stádiumban nem biztos, hogy lesz röntgen eltérés, de ha van, akkor az nagyon jellegzetes. Ha a röntgen bizonytalan leletet ad, mindenképpen MR vizsgálattal érdemes folytatni. Alapvetően gyermekortopédus követi, kezeli ezeket a gyerekeket, akinek időnként fájdalom/gyulladáscsökkentő gyógyszeres kezelésre van szüksége, a rendszeres mozgástartomány megőrző gyógytorna alapvető fontosságú, néha, súlyos esetben műtéti ellátás szükséges. Schlatter-Osgood betegség: a térdízület alatt a tibia nevű lábszárcsont tuberositas tibiae területén (térd alatt kicsivel) történik a csontelhalás. A csontosodási zavar ennek a területnek a megnagyobbodását, fájdalmasságát, esetenként szabad letöredezett részek képződését eredményezi. Kiválthatja: a csont serdülőkorral összefüggő hormonális fellazulása, kiszélesedése, a serdülőkori gyors növekedés, fokozott fizikai aktivitás (ha például egy gyermek „komolyan” sportol, de az edzésterve nem gyermekeknek, hanem felnőtteknek való). Igen ám, de nemcsak a helytelenül, a vázrendszert túlhasználva sportolók, hanem az elhízott gyermekek is a kockázati csoportba tartoznak. ! Jellemző a térdfájdalom, sántítás, mely pihentetésre szűnik, fájdalmas guggolás, térdelés. ! Lehet egy vagy mindkét térd érintett, többnyire 8-14 éves korú gyermekeknél alakul ki. A diagnózis alapja a fizikális és röntgen vizsgálat. A kezelése a pihentetés, majd gyógytorna, súlyos esetben akár 2-3 hét gipszrögzítést is alkalmaznak a gyermekortopédus kollégák, a műtéti indikáció speciális egyedi kérdés. Hasonló csontelhalások jöhetnek létre a következő területeken, ezek ritkább entitások: Freiberg-kór: 2. lábközépcsont, Köhler-betegség: lábtőcsontok érintettek, Sever-betegségnél a sarokcsont a beteg. 6. Osteoid osteoma: iszonyúan fájdalmas, sokszor nem, vagy alig reagál fájdalomcsillapítóra, de pici (1-2 cm-es) jóindulatú csontdaganat, szerencsére nem gyakori. Ez is fiúknál fordul elő inkább, 4-25 éves kor között. Bármely csontban lehet, de főként hosszú csontokban, mint combcsont, lábszárcsont jellemző. Képalkotó vizsgálattal (röntgen és MR) derül rá fény a pontos szerkezete alapján. Kezelése egyéni mérlegelés alapján történik, az osteoma elhelyezkedésétől és az okozott panaszoktól függően. Akkor okoz nehézséget a terápia, ha ez az elváltozás a csont növekedési zónájában van, mert akkor „egyszerűen nem lehet megműteni komplikáció nélkül”. Ugyanis a műtét kockázatos: ha a növekedés zóna sérül, akkor életre szóló mozgásszervi károsodás lehet a következménye. Ekkor marad a konzervatív terápia, vagyis a tartós fájdalomcsillapító kezelés, hiszen ez nagyon fájdalmas, bár jóindulatú daganat. A kezelőorvos ebben a diagnózisban a gyermekortopédus. 7. Baker-cysta: izmos folyadékkal teli tömő a térdhajlatban. Ez gyermekek körében ritka, többnyire térdízületi gyulladás, vagy hypermobilitási szindróma szerepel az anamnézisben, mint rizikótényező, de sokszor semmi, még trauma sem előzi meg. Néha spontán felszívódik és panaszt sem okoz, de néha begyulladhat, bevérezhet, kilyukadhat sérülés kapcsán. Ha begyullad, lokális szteroid injekcióval orvosolható, ám a tömlő kiszakadása, trauma esetén műtéti eltávolítása, a folyadék lebocsátása szükséges. 8. Epiphyseolisis capitis femoris: ritka gyermekortopédiai megbetegedés, mely során a combcsont feje (annak epiphysis része) kvázi lecsúszik a combnyakon hátrafelé. Hogy miért? Hormonális okra vezetik vissza az ortopédus kollégák, miszerint egy átmeneti hormonális zavar következik be, amikor a növekedési hormon túlsúlya alakul ki a nemi hormonokkal szemben. Vagyis a serdülők, 11-15 évesek érintettek. De mi köze ennek a combcsonthoz? Hát az, hogy a növekedési porc a combcsont fején úgy megnő, hogy a combnyak nem tudja eltartani és a nyíró erők miatt ez lefordul róla. A gyermekek comb-, térd-, csípőfájdalomról panaszkodnak. A hirtelen kialakuló formánál elesik és nem tud lábra állni. Az alsó végtag kifelé fordul. A diagnózis alapja a gyermekortopédiai szakvizsgálat és a röntgen. Kezelése műtéti. 9. Csípő dysplasia: gyermekortopédiai megbetegedés, mely egészen picikortól megjelenhet, ezért végezzük minden újszülöttnél a csípőszűrést. Mivel veleszületett betegségről van szó, többnyire nem a sántítás az első tünete, ezért ezzel a kórképpel ebben a bejegyzésben nem foglalkozom. 10. Lúdtalpas lenne? lúdtalp első tünete ritkán a sántítás, inkább a fájdalom, de mégis néha előfordulhat. 11. Gerinc(velő)i eredet: daganat, lumbális gerincsérv, spondylolysis és spondylolisthesis 12. Alsó végtagi, vagy medencében elhelyezkedő daganat: ritkán kezdődik akutan és önállóan csak a sántítás a jele. Ha vizeletvisszatartási-, székelési probléma, vagy alsó végtagi érzészavar, vagy tartós legalább 7 napon át tartó csontfájdalom társul hozzá, a gyermekorvosoknak ezt az eredetet mindig elsőként kell kizárni! 13. Hasi folyamatok: vakbélgyulladás, here vagy petefészek csavarodás. Ilyenkor egyértelműen a sántítás a „mellékes” tünet, vannak egyéb alarmírozó jelek is. A sántítást okozó megbetegedések tehát többnyire gyermektraumatológiai, -ortopédiai- reumatológiai eredetűek, de az alarmírozó tünetek társulása esetén a gyermekorvosnak a súlyos szisztémás kórképeket kell kizárnia elsőként és haladéktalanul. Források: Ytrehus B, Carlson CS, Ekman S (July 2007). “Etiology and pathogenesis of osteochondrosis”. Vet. Pathol. 44 (4): 429–48. doi:10.1354/vp.44-4-429. PMID 17606505. www.pmmonline.org Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Perthes-kór, Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium) Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Schlatter-Osgood-féle megbetegedés (Osteochondritis tuberositatis tibae) Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium 2008) Rajiv Rajani – www.orthoinfo – for American Academy of Orthopedic Surgeons Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Epiphyseolysis capitis femoris juvenilis Coxa vara adolescens Serdülőkori femur fej elcsúszás Készítette: Az Ortopédiai Szakmai Kollégium) #1 Dr.BauerBela

---