COMGENITÁLIS RUBEOLA FERTŐZÉS

A rózsahimlő vagy a rubeola a gyermek- és felnőttkorban gyakorlatilag veszélytelen betegség, terhesek esetében azonban a vírus károsíthatja az embriót, a magzatot, így meglehetősen gyakori tanácsadási szituáció, amikor rubeolaexpozíció esetében kell nyilatkoznunk a magzati ártalom kockázatáról. Jóllehet, a rubeolavírus teratogén tulajdonsága közel 60 éve ismert, ennek ellenére az általa okozott congenitalis rubeola szindróma megelőzése napjainkban sem tekinthető megoldottnak. A terhesség első harmadában bekövetkezett, fertőzés esetén a vírus csaknem mindig megfertőzi a magzatot is, és a gestatio első heteiben elhalást okozhat. Ha az embrió, magzat nem pusztul el akkor az esetek felében születéskor a szerológiai reakció pozitív, az ilyen esetek felében, tehát a fertőzésen átesett terhesek gyermekeinek 25%-ában a veleszületett rubeola szindróma változó súlyosságú megjelenésére lehet számítani.
A multiplex malformatiós tünetegyüttes elsősorban három szerv károsodásából áll. Ezek a szem (cataracta, pigment retinopathia, microphtalmia, glaucoma), a szív (septumdefectusok, billentyűdefectusok, Fallot-tetralogia, myocarditis) és a központi idegrendszer (süketség, microcephalia, mentalis retardatio). Ezenkívül még a máj (hepatitis, hepatosplenomegalia, thrombocytopenia, anaemia), a tüdők és a csontok lehetnek érintettek. A gyulladásos komponensek inkább akkor jelentkeznek, ha a fertőzés a terhesség 10. hete után következik be. Egyértelműen bizonyított, hogy a vírus a terhesség 12–20. hetei között növekedési retardatiót és halláskárosodást is okozhat. A vírus tehát mind embryopathiát, mind fetopathiát képes előidézni. A beteg gyermekek egy része meghal, másik részük változó mértékben sérült marad.
A betegség kialakulásáért bizonyítottan a rubeola vírusa a felelős, ezért a megelőzésre két út kínálkozik. Az egyik lehetőség, hogy megszakítsuk azokat a terhességeket, amelyekben az embryogenesis kritikus időszakában az anya rubeolával fertőződött. A másik, ha minden nőt már a teherbeesés előtt immunizálunk a vírussal szemben.

Rubeolaexpozíció terhességben

Ha a terhes rubeolafertőzésre gyanús kiütéseket észlel magán, akkor a terhestanácsadáson vérmintát kell venni szerológiai vizsgálatra. Az első vérmintát a rubeolagyanús tünetekkel jelentkező terhestől a kiütés megjelenését követő 3 napon belül, a másodikat a kiütés megjelenése után 10–14. nap között kell venni. Ha a terhes azért jelentkezik, mert a környezetében fordult elő rubeolafertőzés, akkor az első mintát az expozíciót követő héten, míg a másodikat 3-4 héten belül kell levenni. Ha a terhes először az expozíciót követő 4 hét után jelentkezett, akkor csak egy vérmintát kell vizsgálatra küldeni.
A szerológiai vizsgálat klinikai hasznosíthatósága azon alapszik, hogy a kiütések megjelenésével egyidejűleg a szérumban IgM és IgG típusú ellenanyagok jelennek meg, így már 1–3 nap múlva kimutathatók. Ezt követően a titer (az ellenanyagok mennyisége) gyorsan emelkedik, s a 8–12. napon éri el a maximumát, majd lassan csökken, de gyakran éveken át is állandó marad. A specifikus IgM antitestek a 4. hétig mutathatók ki, az 5. héttől értékük csökken és hónapokkal később csak ritkán igazolhatók.
A magzat csak akkor fertőződhet, ha a szeronegatív (fogékony) terhes frissen fertőződik. Az anya fertőzése során a 15–21 napos lappangási időszakot kb. 8 napos viraemia (a vírus megjelenése a vérben) követi. A vírus a vérrel a placentába, majd a magzati vérkeringésbe jut. Az intrauterin infekció azonban nem azonos a rubeola szidrómával. Az embrió/magzat védekezik a vírussal szemben, s csak az esetek egy részében lesz a fertőződésnek klinikai következménye. A vírus gyakran évekig is perzisztálhat, s az újszülöttből kitenyészthető. A tartós vírushordozáshoz hozzájárul, hogy a rubeola vírusa a sejten belül helyezkedik el, és sejtosztódáskor képes átjutni az utódsejtekbe, így elkerülheti az ellenanyagok közömbösítő hatását. A vírushordozásnak akár gyermekkorban is lehetnek következményei.
A friss fertőzés akkor tekinthető igazoltnak, ha az első vérmintában nem vagy csak kérdéses titerben van ellenanyag, de a másodikban már kimutatható, vagy legalább négyszer nagyobb, mint az első mintában észlelt érték. Amennyiben mindkét minta negatív, úgy kizárható a friss rubeolafertőzés lehetősége. Ha az előírt időben vett első vérminta már tartalmazott közepes, vagy magas titerben ellenanyagokat, úgy az régebbi fertőzésre utal, tehát az anya védettnek tekinthető, s így a kérdéses rubeolaexpozíció sem rá, sem magzatára nem jelent veszélyt. A rubeolavírus-fertőzés lehetőségét nem lehet kizárni akkor, ha a vérvétel a terhes késői jelentkezése miatt nem történt meg az ideális időpontban. Ilyenkor csak az ellenanyag hiánya értékelhető, de az emelkedés egyaránt származhat az éppen most, vagy a múltban lezajlott fertőzéstől.
Ha a terhesség első felében a friss rubeolavírus-fertőzés szerológiailag igazolható, akkor a terhesség befejezése engedélyezhető a pár kérésére. Ehhez azt kell tudni, hogy a terhesség első hónapjában bekövetkezett friss rubeolafertőzés esetén a embrió teratológiai kockázata 50–80%, a második hónapban ez 25–50%, a harmadikban 15%, és a negyedikben 10% körüli. A terhesség megszakításával a beteg magzatok születése megelőzhető, de ennek az az ára, hogy nagyszámú egészséges magzatot is elveszítünk.

A megelőzés lehetőségei

Az előzőnél sokkal humánusabb és gazdaságosabb megközelítésnek kínálkozik, ha a nőket már a fertilis kor elérése előtt védetté tudnánk tenni a rubeola vírusával szemben. A 15 éves korú leányok 50–80%-a, az első terhesség idején a nők 85%-a már védett. A további terhességekig ez az arány tovább emelkedik, mégis a congenitalis rubeola szindrómában szenvedő újszülöttek döntő többsége nem az első terhességből születik. Ez azért van így, mert a fogékony nők saját gyermeküktől fertőződnek.
A megelőzés egyik lehetősége az iskoláskorú leányok immunizálása. Erre már több országban van példa. Hazánkban 15 hónaposan és 11 évesen kötelező a leánygyermekek rubeolaoltása.
A másik lehetőség a fertilis korú nők immunizálása. Ennek megszervezése az első gyermek születése után lenne a legkönnyebben kivitelezhető. Ha a természetes védettséget is figyelembe vesszük, viszonylag nem nagy csoportot kellene beoltanunk. Az első terhességet követően a még fogékony nők immunizálásával elkerülhetők lennének a további terhességek során bekövetkező intrauterin ártalmak, amelyek az összes eset több mint felét teszik ki.

Aktív immunizálás

Az aktív immunizálásra élő, attenuált (gyengített) vírusvakcinát alkalmaznak, amely hatásos és jól bevált a gyakorlatban. A vakcinát általában subcutan (bőr alatti) injekció formájában alkalmazzák, de még jobbnak látszik az intranasalis (orron keresztül történő) alkalmazás, mivel ez utánozza a természetes fertőzést. Az oltottak többsége üríti ugyan a vírust, de ez a gyengített vírus már a fogékony emberekbe sem tud behatolni. Az élő vakcinák okozhatnak oltási betegséget, amely enyhe hurutos tünetekkel, ízületi fájdalmakkal és átmeneti nyirokcsomó-duzzanattal jár, de néhány nap alatt elmúlik. Az ellenanyag-képződés a védőoltás után viszonylag lassabban indul meg és később is alacsonyabb titerű, mint a rubeolafertőzés után, ezért célszerű ellenőrizni a védőoltás eredményességét. Ezt legkorábban 8, de inkább 12 hét elteltével végezhetjük.
A védőoltást terhesek körében nem használjuk, sőt nem javasoljuk a teherbe esést az oltást követő 8–12 héten belül. Ha tévedésből a védőoltást a terhesség során adtuk, vagy a fogamzás az oltást követő 8–12. héten belül következett be, az eddigi rendelkezésre álló irodalmi adatok alapján az embrió/magzat veszélyeztetettsége minimális. Az ilyen esetekben nem javasoljuk a terhesség megszakítását, miután a gyengített vírussal végzett védőoltásból adódó teratológiai kockázat 2,5%-nál alacsonyabb.

Passzív immunizálás

Passzív immunizálásra az expozíciónak kitett terheseknek adott immunglobulin-profilaxis (megelőzés) lehetősége kínálkozik. A tapasztalatok azt mutatják, hogy csak nagy dózisú és igen gyorsan adott immunglobulintól lenne remélhető a viraemia, és ezáltal az intrauterin magzat fertőzésének a megakadályozása. Ezt a módszert napjainkban rutinszerűen nem alkalmazzuk.

A veleszületett rubeola fertázés szem elváltozása/hályog-catarakta/

#1 Dr.BauerBela

---