Krónikus fájdalomcsillapítás gyermekkorban
Krónikus fájdalomcsillapítás gyermekkorban
Mikos Borbála
A gyermekek fájdalomcsillapítása a számtalan tévhit miatt sokáig a gyógyítás mostohagyermeke volt. Azt gondolták, hogy a fiatal szervezetben a felnőtteknél kevesebb nociceptor van magasabb ingerküszöbbel, s az idegrendszer myelinisatiójának befejezetlensége miatt a fájdalmas ingernek a központi idegrendszerbe szállítása, és annak cognitiv feldolgozása az agykéreg éretlensége miatt csak részleges (14, 22). További hátráltató tényezőt jelentett az a tény, hogy a fájdalom több mint biológiai paraméterekkel önmagában objektíven mérhető élettani folyamatok összessége. A fájdalom egy tágabb, kevésbé körülhatárolható, érzelmi, kulturális, társadalmi tényezők által befolyásolt szubjektív érzet, élmény, mely, mint egy terrorista képes megszállni a beteg teljes személyes terét.
1. A FÁJDALOM GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI
A kutatási eredmények tükrében ma már objektív tény, hogy a fájdalom nem a felnőttek princípiuma, csillapítása gyermekeknél, sőt kora- és újszülötteknél is szükségszerű, hiszen kérgi kivetülés és tudatosulás nélkül is létrehozza kedvezőtlen cardio-respiratoricus és metabolicus hatásait. Bár maga a megszületés folyamata, mint extrém sensoros input, négyszeresére növeli az újszülött szervezetében a béta-endorphin-aktivitást, az általa létrehozott relatív fájdalom-érzéketlenség csak néhány óráig, maximum az első 1-2 életnapon nyújthat némi védelmet a fájdalommal szemben. A neurobiokémiai kutatások fényt derítettek arra is, hogy a thalamushoz a 30., a capsula internához és a coronaria radiatához vezető pályák a 37. gestatiós hétre myelinizálódnak, bár a nociceptiv impulzus nem myelinizált rostokon is képes haladni. Összességében a fájdalom neuroanatómiai apparátusa preterm és term újszülötteknél egyaránt működik. A stresszreakció ugyanakkor három-, négyszeres erősségű metabolicus hatásokat provokál ebben az életkorban. A neurobiológiai kutatások amellett szólnak, hogy az újszülöttek is éreznek fájdalmat, sőt a leszálló gátló pályák immaturitása miatt fokozott a fájdalomérzet. Egyes szerzők összefüggést találtak a koraszülöttek fájdalom stimulusai és agykamravérzése között, és gyakoribbnak találták későbbi életkorban a somatisatio jelenségét, valamint a hyperalgesiát (2, 33).
Koraszülötteknél a csak facialis expresszióval jelzett, ezért különösen gyakran alulértékelt, és nem adekvátan kezelt fájdalom veszélyes perzisztáló utóhatásokkal járhat, megváltoztatva az innervatio érési folyamatát, a végkészülékeket és a receptorokat, a somatotopiát, de felelős lehet egy későbbi fájdalominger lényegesen hevesebb haemodinamikai hatásaiért is (12). Újszülötteknél és csecsemőknél a fájdalom önkifejezését, és intenzitásának korrekt külső megítélését hátráltatja a szegényes fájdalom expresszió, az elégtelen kooperáció, a behatárolt kognitív kapacitás, a viselkedés-skálák fájdalommal szembeni inkoherens korrelációja, a fájdalomintenzitás-testméret összefüggések hiányos ismerete (15). Ugyanakkor a nociceptiv impulzusok fokozott intenzitásával és neurometabolikus hatásaival kell számolnunk, a nem nociceptiv-specifikus, ún. wide dynamic range neuronok kiterjedt befogadó területe, a leszálló gátló pályák immaturitásából adódó elégtelen nociceptiv impulzus attenuálási képessége, illetve algogenek hatására aktiválódó alvó nociceptorok miatt (15). A még nem teljes myelinisatio következtében ugyan lassúbb az ingerületvezetés sebessége, a vezetési idő mégis rövidebb, mint felnőttnél, a méretbeli eltérésekből adódó lényegesen rövidebb reflexkör miatt (4). Csak ezen ismeretek hiányával magyarázható az a döbbenetes statisztikai adat 374 egészségügyi dolgozó megkérdezése alapján 1998-ban (!), hogy 37%-uk szerint az újszülötteknek egyáltalán nincs, vagy legfeljebb minimális a fájdalomérzete (26). Gyermekeknél négyéves kor körül válik teljessé a myelinisatio, és ötéves kor felett már általában adekvát a korreláció a fiziológiai és viselkedési paraméterek között. A fájdalompercepcióra és expresszióra szignifikáns hatást gyakorol a családi modell és a szociokultúra.
A gyermekkori krónikus fájdalom egyike a legkevésbé tudomásul vett, és leginkább alulkezelt panaszoknak. Gyakoriságát a különböző szakirodalmi adatok 15-40%-ra becsülik. Leggyakoribb manifesztációi: fej- és hátfájás, hasi és mellkasi fájdalom, neuropathiás (reflex sympathicus dystrophia, perifériás idegkárosodás, postamputatiós és deafferentatiós fájdalom), valamint a tumoros fájdalom (1. táblázat).
1. táblázat A fájdalom két legfontosabb típusa és jellemzői
2. A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS LEHETŐSÉGEI GYERMEKEKNÉL
A fájdalom személyes és szubjektív, számos pszichoszociális tényezőtől függő negatív emóció, mely rontja az életminőséget és a produktivitást, korlátozza a beteg életvitelét. Minden életkorban kiváltja káros hatásait, növeli a morbiditást, a mortalitást, hyperalgesiát indukál, és hátrányos a gyermek pszichoszomatikus fejlődésére. Ezért nem csupán humánus okokból és erkölcsi kötelességből, de szakmailag is indokolt a hatékony fájdalomterápia, melynek egyre szélesebb arzenálja áll rendelkezésünkre. Kezelése még napjainkban is sokszor szuboptimális, különösen nonverbális betegeknél, így főként gyermekeknél. A komplex fájdalomterápia adjuváns szerekkel kombinált analgeticumok, valamint nonfarmakológiás módszerek alkalmazását foglalja magába (1. ábra).
1. ábra A fájdalomterápia módszerei gyermekkorban
2.1. A gyermekkori fájdalomcsillapítás alapelvei (33):
A hatékony fájdalomcsillapítás alapja a fájdalom erősségének objektív felmérése. Ez gyermekeknél gyakran nehézségekbe ütközik, tekintettel a verbalizációs, a kommunikációs készség és az interpretáció korfüggő sajátosságaira és fiziológiai korlátaira. Különösképpen a csecsemők és kisgyermekek fájdalmának felbecsülése rendkívül szubjektív, és a viselkedés (facialis expresszió, testmozgás, magatartás, sírás), valamint a fiziológiai jelek (cardio-respiratoricus paraméterek, hormonális, neurokémiai reakciók) figyelembevételére korlátozódik. Az objektív fájdalomskálák értelmi és felfogó képességet, kommunikációt, kooperációt igényelnek, ezért csak 3-5 éves kortól segítenek bennünket a fájdalom mérésében (21). Számtalan pontrendszer került kidolgozásra (23). Az egydimenziós módszerek 3 év alattiaknál, a többdimenziós skálák, melyek kommunikációs és absztrakciós készséget igényelnek, inkább csak 5-6 év fölött segíthetnek a fájdalom objektivizálásában (Visual Analogue Scale: VAS, Smiley Analogue Scale: SAS, Oucher, poker chips, fotók, arc-skála) (27). A viselkedés-skálák (sírás, testmozgás, faciális expresszió) a verbális kommunikációba nem vonható újszülöttek, csecsemők, intubált, sedato-anaestheticus hatás alatt álló gyermekek fájdalomintenzitásának megítélésében nyújtanak elsősorban segítséget, a minden életkorban korlátok nélkül vizsgálható fiziológiai paraméterek (szívfrekvencia, légzésszám, vérnyomás, intracranialis nyomás, oxigénszaturáció, stresszhormon szintek) mellett (1). Az explorációban segíthetnek a szülők, azonban aranyszabály, hogy ha lehetséges, a gyermek maga mondja el, mit érez.
2.3. A fájdalomcsillapítás szempontjai gyermekkorban
3.1. Minor analgeticumok
A paracetamol perifériás hatású anilin-derivátum. Főként gyulladásos komponenssel nem kísért fájdalom csillapításában hasznos. Analgeticum hatását a gerincvelő NMDA-receptorain fejti ki (31). Gyermekeknél közkedveltté tette szirupban és rectalisan történő adagolhatósága. Anderson hívta fel a figyelmet arra, hogy a felszívódás rectalisan adva kisebb mértékű, mint orális alkalmazáskor, ezért a kívánt hatáshoz szükséges dózisok a beviteli úttól függően eltérőek. Anderson vizsgálatai szerint a tradíciókat követő, 4 óránkénti 15 mg/ttkg rectalis paracetamol esetén gyermekeknél a steady state koncentráció csak 16 óra múlva volt elérhető, és adekvát analgesiát csak 20 mg/ttkg-ot lényegesen meghaladó adagok biztosítottak (3). Rectalis adagolás esetén 35-50 mg/ttkg telítő, majd 6-8 óránként 15-20 mg/ttkg fenntartó adag szükséges az adekvát analgesia biztosításához. Újszülötteknél is kedvező tapasztalatokkal alkalmazzák. Mellékhatásként ritkán vese- és csontvelő-károsodás, bőrelváltozás, bronchospasmus léphet fel. Fulmináns májelégtelenséggel napi 150 mg/ttkg-ot meghaladó dózis esetén kell számolni.
A pirazolonok csoportjába tartoznak a metamizol, és az aminophenazon hatóanyagú készítmények. Metamizol inkább enyhe, közepes fájdalom csillapítására célszerű választás. Dózisa kisebb gyermekeknek 10, nagyobbaknak 20 mg/ttkg naponta két-három alkalommal. Agranulocytosist indukálhatnak, ezért a nemzetközi gyakorlatból szinte teljesen kiszorultak, hazánkban még népszerűek és közkedveltek.
A kémiailag nem teljesen egységesen csoportosított nem steroid gyulladásgátlók (NSAID) közé a szalicilátok, az ecetsav-származékok (indomethacin, diclofenac), propionsav-derivátumok (ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen, naproxen), antranilsav készítmények (nifluminsav), és az enolsavak csoportjába tartozó egyes pirazolonok (phenylbutazon, azapropazon, kebuzon), valamint oxicamok (piroxicam, tenoxicam) sorolhatók. Analgeticus hatásuk lényege a prosztaglandin szintézis részleges gátlása, de a subcorticalis és diencephalicus központokra gyakorolt közvetlen hatásuk (gátolják a thalamusban a fájdalominger továbbterjedését) sem elhanyagolható Önmagukban enyhe és közepes erősségű, opiáttal kombinálva súlyos fájdalom kezelésére is alkalmasak. „Plafon-effektus” miatt meghatározott dózison túl nem növelhető analgeticus hatásuk. Hatásukat a ciklooxigenáz (COX) enzim gátlása révén fejtik ki. A COX két izoenzimje ismert. A COX-1 az élettani folyamatok szabályozásában résztvevő prosztaglandin szintézisért felelős, a COX-2 pedig a gyulladásos ingerek hatására képződik. A hagyományos NSAID a COX mindkét formáját gátolja, bár különböző mértékben. A szelektív COX-2 gátlók azonban nagyobb arányban bénítják a COX-2-t. A szelektív COX-2-gátló NSAID (nabumeton, celecoxib) mellékhatás profilja kedvezőbb, az újabb készítményeknek már nincs vérzést és gastrointestinalis irritációt okozó hatásuk, ezért krónikus fájdalmak csillapítására előnyösebbek (8). Gyermekkorban való alkalmazásukkal még kevés a tapasztalat (33). Az acetilszalicilsav gyulladásos fájdalmat csillapító dózisa 4-6x10-15 mg/ttkg/die, antirheumaticumként 70-90 mg/ttkg. A diclofenac 2-3x0,5-1,0 mg/ttkg napi adagban idült mozgásszervi és poszttraumás fájdalmak enyhítésében vált be. Javasolt dózisa rectalisan 2,5 mg/ttkg. Lokálisan alkalmazható formái is elérhetőek. A diclofenac és centrális GABA-receptor agonista orphenadrin kombinációját tartalmazó infúziós készítmény analgeticus és spasmolyticus hatása krónikus fájdalommal járó állapotokban is előnyös: a diclofenac fájdalom-, gyulladás- és lázcsökkentő, az orphenadrin összetevő anticholinerg, antihisztamin, antidepresszáns és localanaestheticus effektusokkal rendelkezik, jól mérsékli az izomspasmus okozta fájdalmat, a normál izomtónus csökkentése nélkül. A piroxicam és tenoxicam indikációja a diclofenachoz hasonló. Nagyobb gyermekek gyulladásos ízületi betegségeiben jók a tapasztalatok 1x0,4 mg/ttkg piroxicammal. A tiaprofensav, naproxen és flurbiprofen a csoport további tagjai. Az ibuprofen 3-4x5-10 mg/ttkg/die dózisban enyhe és középsúlyos fájdalmakban, a naproxen 2x5-7 mg/ttkg napi adagban elsősorban juvenilis rheumatoid arthritisben alkalmazható (2. táblázat) (14, 31).
2. táblázat: Az analgeticumok és adjuváns szerek javasolt dózisa gyermekkorban
Összességében a NSAID szerek enyhe fájdalom
esetén önmagukban, nagyobb fájdalmak enyhítésére a multimodális,
balanszírozott analgesia additív szereiként alkalmazhatók, opioid
megtakarító hatással.
3.2. Minor opiátok
Középerős erős fájdalmak esetén adjuk, perifériásan ható analgeticummmal jól kombinálhatók (ld. 2. táblázat). A codein analgeticum hatása a morphinénak 1/8-a, antitussivumként háromszor erősebb. Jó a rectalis és enteralis felszívódása; intravénásan nem adható. Dózisa 0,5-1,0 mg/ttkg 4-6 óránként. Dihydrocodein a codeinnél erősebb (33). Tramadol a gastrointestinalis motilitást és cardiovascularis rendszert kevéssé befolyásoló, tiszta agonista, analgeticus hatáserőssége a morphinnak ź-e, hatástartma a morphinéhoz hasonló. Előnye, hogy a hagyományosan hozzáférhető formákon kívül csepp és kúp formában is elérhető. Bolus dózisa 0,5-2,0 mg/ttkg, folyamatosan 0,25 mg/ttkg/h. Orális és rectalis felszívódása jó. Tolerancia hosszabb alkalmazás esetén is minimális. Légzésdepresszív hatása a morphinénak 1/5-e. A szerotonin és noradrenalin újrafelvételét gátolja, ezért együttadása kerülendő szelektív szerotonin újrafelvétel gátlókkal és tricyclicus antidepresszánsokkal (TCA) a szerotonin szindróma (nyugtalanság, fokozott görcskészség) kialakulásának veszélye miatt. A korábbi feltételezésekkel szemben ma már tudjuk, hogy szedése mellett fizikai függőség kialakulhat, így hirtelen elhagyás esetén elvonási tünetek jelentkezhetnek. Pszichés dependencia kialakulása is ismert.
3.3. Major opiátok
Az opioidok a középerős és erős fájdalom csillapításának napjainkban is leghatékonyabb szerei (ld. 2. táblázat). Támadáspontjuk többirányú. Gerincvelői szinten a hátsó szarvában (substantia gelatinosa) koncentráltan elhelyezkedő opioid receptorok aktiválásával a primer afferens neuronokból érkező nociceptiv ingerek tovább haladását akadályozzák meg (30). Antinociceptiv hatásukban legnagyobb jelentősége a supraspinalis mechanizmusoknak van. Közvetlen hypothalamus stimulációval a stressz okozta endokrinválaszt modulálják. Hatásukat potencírozzák a GABA-A-receptor stimuláló benzodiazepinek, a barbiturátok és a propofol. Alkalmazásuknak nemegyszer legfőbb gátja a visszaéléstől való félelem, és a felírásával kapcsolatos fokozott felelősség. Gyakran ez az indokolatlan óvatosság vezet elégtelen fájdalomcsillapításhoz. A hosszú hatású opiátok nagy segítséget jelentenek a krónikus fájdalom enyhítésében, a rövid hatásúak pedig az áttöréses fájdalom kezelésében.
Beviteli lehetőségeik széleskörűek: orális, rectalis, intramuscularis, intravénás, subcutan, epiduralis, intrathecalis, transdermalis, transmucosalis, transbuccalis, transnasalis, inhalatiós. Az intravénás, a subcutan és az epiduralis bevitel történhet speciális eszköz segítségével a beteg által irányítva: PCA (Patient Controlled Analgesia). Önálló használatára nem képes gyermekeknél a pumpát irányíthatja a szülő (Parent Controlled Analgesia) vagy a nővér (Nurse Controlled Analgesia). Erre a technikai kivitelezésre leginkább alkalmas a morphin, fentanyl, sufentanyl, meperidin, nalbuphin, tramadol és ketorolac. A PCA technikát a krónikus fájdalomcsillapításban általában átmenetileg alkalmazzuk.
Az opiátok fő mellékhatásai: viszketés, székrekedés, sedatio, dysphoria és légzésdepresszió. Mellékhatásaik közül a légzésdepresszió naloxon 1-4, maximum 10 μg/ttkg óvatosan titrált adásával függeszthető fel. A hányinger, hányás megelőzésére és kezelésére adható ondansetron, metoclopramid. A bőrviszketést enyhítheti kis dózisú (0,5 -1 μg/ttkg) naloxon, és/vagy antihisztamin. A vizeletretenció hólyagkatéter felhelyezését teheti szükségessé. A bélmotilitást csökkentő hatása rostdús diéta, bő folyadék, laxativum és motilitásfokozók adásával kivédhető, de makacs esetben gyógyszerváltásra, vagy a gyógyszer dózisának csökkentésére lehet szükség (3. táblázat).
3. táblázat Az opioidok mellékhatásai és azok kezelése
Az opioid típusának, és kezdő adagjának
megválasztása függ a fájdalom súlyosságától, a lehetséges
gyógyszerbeviteli úttól és a gyermek megelőző opioid
„expozíciójától”. Tartós kezelés előtt a dózis titrálása szükséges,
pl. rövid hatású opiát akár kétóránkénti adásával az első 24-48
órában, a fájdalommentesség eléréséig. Ennek alapján kiszámítható a
napi összdózis igény. Ha a gyermek fájdalma perzisztál, a dózist a
korábbi adag 50%-ával emeljük (10). Ha a gyermek 3 hétnél
hosszabbideig kapott opiátot, akkor az csak fokozatosan hagyható el.
Célszerű másnaponta 20%-kal csökkenteni az adagot, elvonási tünetek
jelentkezése esetén még lassabban. Az egyes opioidok felezési idejét
és equianalgeticus dózisát a 4. táblázat tartalmazza.
4. táblázat Az opioidok felezési ideje és equianalgeticus dózisai
A morphin világszerte a legelterjedtebben
alkalmazott természetes kábító fájdalomcsillapító. Felezési ideje
intravénás adagolás esetén 2-3 óra, hatástartama 4-6 óra. Lebontását a
máj végzi, glucuronsavval történő konjugálással. 7-10%-ban az epével
kiválasztódva az entero-hepaticus keringésbe kerül. A májban
történt metabolizmusa során aktív metabolit (morphin-6-glucuronid)
keletkezik, melynek felezési ideje lényegesen hosszabb. Orális és
parenteralis adás esetén a felezési idő hasonló, azonban szájon át és
rectalisan történő adás esetén csekély (20-40%) a biológiai
hasznosulása, ami lényegesen nagyobb dózis igényt eredményez (orális
adag: parenterális adag = 3:1). A hatásbeállás a beadási mód
függvénye (iv. 5-10 perc, sc., im. 20-40 perc, per os 30-90 perc).
Koraszülötteknél felezési ideje hosszú, a clearance alacsony, de 2
hetes, 2 hónapos életkorra a felnőttével megegyezővé válik. Plafon
effektusa nincs, adagja az elérni kívánt hatás fokozása érdekében
emelhető. Az analgesia és légzésdepresszió nem korrelál szorosan a
plazmakoncentrációval. A légzésdepresszió beadás után 6 órával a
legkifejezettebb. Tumoros fájdalom csillapítására per os 12 óránként
adva a hosszú hatású-,, áttöréses fájdalomra a rövid hatásút adjuk.
Táplálkozás képtelenség esetén, beállításra vagy végstádiumban
injekciós (im., sc., iv., infúzió) formában is adható.
A fentanyl jó zsíroldékonysága révén rendkívül gyorsan penetrál a vér-agy-gáton, equianalgeticus dózisban a morphinnál 75-125-ször erősebb, hatástartama annál rövidebb. Krónikus daganatos fájdalomcsillapításra a transdermalis tapasz forma alkalmas inkább serdülőkoron túl (31).
A hydromorphon tiszta agonista, 7-10-szer kifejezettebb analgeticus hatással, és kedvező mellékhatás profillal. Perzisztáló közepes és súlyos fájdalmak csillapítására javasolt. Dózisa per os 0,03 - 0,08 mg/ttkg/dosi (10).
Az oxycodon félszintetikus morphin-agonista, annál kétszer erősebb analgeticus hatással. Hatása kétfázisú: egy kezdeti gyors hatásbeállást egy elhúzódó hosszú hatás követ, ezért 12 óránként elegendő a bevétele. Orális adáskor is jó (87%) a biohasznosulása. Neuropathiás fájdalom komponens esetén első választásnak javasolt opiát. 12 év alatti gyermekeknél kevés a tapasztalat, ajánlott dózisa 0,05 -0,15 mg/ttkg/dosi.
A methadon szintetikus opioid agonista. Orális adáskor a morphinnal azonos hatású analgesiát biztosít, hosszabb hatástartammal. Kumuláció veszélye miatt a modernebb szerek kiszorították a krónikus fájdalomcsillapításból. Dózisa 50-100 mg/ttkg 12 óránként (31).
Partialis agonista szerek közül hazánkban csak a buprenorphint alkalmazzuk krónikus fájdalomcsillapításra. A buprenorphin a morphinnál 50-szer erősebb, κ-receptor agonista, μ-receptor antagonista, hatása naloxonnal nehezen gátolható. Erős analgeticum, hatástartama 6-8 óra. Sublingualis tabletta és injekciós forma mellett ma már Magyarországon is hozzáférhető transdermalis formája.
3.4. Adjuváns szerek
3.4.1. Anticonvulsiv szerek
A neuropathiás fájdalom kezelésében gyermekeknél is gyakran kerül alkalmazásra a gabapentin, a carbamazepin, a clonazepam és phenytoin, a vérszint, májfunkció és vérkép szoros monitorozása mellett. Gabapentin: a GABA szerkezeti analógja, hatásmechanizmusa nem ismert. A klinikai tapasztalatok szerint a visszatérő, nyilalló, égető, neuropathiás fájdalom csillapítására igen hatékony, de adjuvánsként jónak találták reflex sympathicus dystrophia, has- és fejfájás, fibromyalgia és krónikus fáradtság szindróma esetén is (33). Mellékhatásai: sadatio, ataxia, nystagmus, remegés (10). Carbamazepin : éles, hasogató neuropathiás fájdalom, fantomfájdalom kezelésében az amitriptylinhez hasonló effektusú analgesiát nyújt. Mellékhatásai: gastrointestinalis irritáció, neutropenia, ataxia (ld. 2. táblázat) (10).
3.4.2. Antidepresszánsok
Az amitriptylin per os a szerotonin és norepinephrin újrafelvételének gátlásával fejti ki hatását. Égő fájdalommal járó neuropathiás fájdalom kezelésében javasolt. Mellékhatása constipatio, vizeletretenció, szájszárazság. A nortriptylin (0,2-1 mg/ttkg per os) hasonló jellegű és intenzitású fájdalmakban választható (10). SSRI antidepresszáns a fluoxetin és a paroxetin, stb. (ld.2. táblázat).
3.4.3. Anxiolyticumok
Az izomspasmus és a szorongás oldására alkalmazhatók adjuvánsként. Fokozzák az opioidok szedatív hatását és prolongált alkalmazásuk esetén depressziót okozhatnak. Ilyen céllal leginkább a lorazepam (0,03-0,1 mg/ttkg/4-6 h per os és iv.) és diazepam (0,1-0,3 mg/ttkg/4-6 h per os és iv.) javasolt (ld. 2. táblázat) (10).
3.4.4. Alfa2-adrenerg agonisták
A clonidin előnyösen csökkenti a krónikus fájdalomban szenvedő beteg opioid igényét. A hátsószarvi centrális hyperalgesia és wind up kialakulásában meghatározó jelentőségű „ligand gated glutamate” receptorokat blokkolja. Antihypertensiv és sedativ hatáson túl egyidejűleg perifériás, spinalis és supraspinalis támadáspontú analgeticumm. Csökkenti a morphin indukálta légzésdepressziót, bronchusconstrictiót, a nyákszekréciót és a szöveti oxigén felhasználást. Epiduralisan adva főként daganatos és neuropathiás fájdalom csillapítására előnyös. Epiduralisan a fájdalomcsillapító hatás erősebb, mint a bupivacainé. Mellékhatása a szívfrekvencia és vérnyomás csökkentése, valamint a dózisfüggő sedatio. Dózisa per os és rectalisan 2-6 mg/ttkg 6-12 óránként, intravénásan és epiduralisan 1-2 mg/ttkg 12 óránként. (ld. 2. táblázat) (20, 30, 31).
3.4.5. Corticosteroidok
Fokozott intracranialis nyomás, agyoedema, csontmetastasis, gerinc- és idegkompressziós eredetű fájdalom esetén nyújthat előnyös coanalgeticus adjuváns hatást. Agyoedema esetén 1-2 mg/ttkg induló dózis után 1-1,5 mg/ttkg napi adagban javasolt 6 óránkénti elosztással, maximum 4 mg összdózisban. Gyulladásgátló adagja 0,08-0,3 mg/ttkg/die 6-12 óránkéti elosztással (10).
3.4.6. Helyi érzéstelenítők
A krónikus fájdalomban szenvedő betegek toleranciája nagymértékben beszűkült a procedúrák által okozott akut fájdalommal szemben. Fokozott körültekintés szükséges a fájdalom kiiktatására, mert az elégtelen analgesia a fájdalom krónikussá válását segítheti elő, rontva a későbbi életminőséget. Az akut fájdalom hatására perifériás és centrális szenzitizáció alakul ki, melynek következménye lehet primer hyperalgesia (felerősödő válaszreakció a nociceptiv ingerre), allodynia (addig fájdalmatlan inger fájdalomérzetet kiváltó hatása), secunder hyperalgesia (hypersensitivitas).
Kis fájdalommal járó beavatkozásoknál (véna-, artéria-, mellkasi-és lumbal punctio, csontvelő-aspiratio, regionális blokkok) a fájdalommentesen alkalmazható felületi érzéstelenítők között kedvelt a prilocain-lidocain keverék krém formában, melyet 30-60 perccel a tervezett punkció előtt occlusiv kötéssel javasolt felhelyezni a bőrre.
A TAC-oldat (1% tetracain-adrenalin 1:4000 + 4% cocain) –10 ttkg-onként 1 ml-nyit alkalmazva a felületen – 10-15 perc hatásbeállás után kb. egy órás fájdalom mentességet biztosít. Kontraindikált a nyálkahártyák, az ujjak és a penis érzéstelenítésére (29). A nyálkahártya (száj, urethra) helyi érzéstelenítésére lidocain spray 4 ml/ttkg, és 1 és 2%-os lidocain gél is használható. A 4%-os tetracain tartalmú gél, szintén felületi érzéstelenítésre alkalmas, 30-40 perc alatt kialakuló hatással. Előnye, hogy az ereket tágítva hozzájárulhat a véna-punctio sikeréhez. Elérhető 4%-os, a lidocaint liposomálisan tartalmazó, occlusiv kötésként 30 perc alatt érzéstelenséget biztosító készítmény is. A helyi érzéstelenítők iontoforezissel történő bőrbe juttatása mélyebb (8-9 mm) és gyorsabb (10 perc alatt beálló) hatást nyújt, a gyermekek többsége készséggel fogadja ezt a gyógyszerbeviteli módot (33).
Az intrapleuralis analgesia (IPA) a local anaestheticumnak (általában a bupivacain 0,25-0,375-0,5%-os oldata) a pleuralis térből a parietalis pleura felé történő diffúziója következtében kialakuló intercostalis idegblokk. Az intrapleuralis regionális érzéstelenítést gyermekeknél Mc Ilvaine alkalmazta először 1988-ban. Alkalmazható többszörös bordatörés miatti instabil mellkas, pancreatitises és tüdő-, pancreas-, májtumor okozta fájdalom csillapítása mellett egyoldali mellkasi és felső hasi műtét utáni analgesiára (18).
A mexiletin jól csökkenti a neuropathiás, égő, éles, hasító, áttöréses fájdalmakat és a fantomfájdalmat. Dózisa 2-3 mg/ttkg per os. Mellékhatásai: szédülés, ataxia, hányinger, hányás (10).
4. A LEGGYAKORIBB KRÓNIKUS FÁJDALOM SZINDRÓMÁK KEZELÉSE
4.1. Tumoros fájdalom
A leggyakrabban előforduló fájdalom gyermekkorban. Okozhatja a tumor inváziója, maga a kezelés (műtét, kemo-, sugárterápia), valamint diagnosztikus és terápiás procedúrák (csontvelő-aspiratio, lumbal punctio, véna punctio). A tumoros fájdalom kezelése komplex, a daganatellenes terápián kívül magába foglalja az analgeticus gyógyszereket, a nem farmakológiai, valamint sebészi módszereket (5.. táblázat).
5. táblázat Tumoros fájdalom típusai, okai és tünetei gyermekkorban
Alapja a lépcső szerinti, legkevésbé invazív, egyénre szabott fájdalomcsillapítás (2. ábra).
2. ábra A kombinált, gyógyszeres fájdalomkezelés lépcsői
A WHO javaslata alapján az analgeticumot a fájdalom nagyságához választjuk (17). Végstádiumban jól bevált a PCA gyermekeknél is, intravénásan és subcutan egyaránt (5). Intravénás út hiányában adható nebulizált formában, illetve transdermalisan (6, 11). A hosszú távú opioid terápia adverz hatása – a tolerancia és elvonás – rotációs alkalmazással és más szerek (NMDA-receptor antagonisták) bevonásával mérsékelhető. Tumor okozta komplex fájdalomterápia során invazív fájdalomcsillapítás alkalmazására is sor kerülhet. A palliatív kemo- és sugárterápia hatékony lehet csontmetastasis, valamint idegkompresszió által okozott fájdalom kezelésére. Az ideg kompresszióját okozó tumor esetén a tűrhetetlen fájdalom idegblokáddal csökkenthető. Az alkohollal vagy fenollal történő neuroablatio csak extrém esetekben jön szóba (10).
A daganat okozta fájdalom kezelése multidiszciplináris feladat, és hatékonysága a gyógyszeres kezelés mellett alkalmazott non-farmakológiás módszerekkel (TENS, hipnózis, biofeedback, relaxáció) fokozható.
4.1.1. Daganatos fájdalomban szenvedő gyermek fájdalomcsillapítási alapelvei (10)
Kiemelt prioritása van az adekvát fájdalomcsillapításnak és komfort biztosításának, a kegyeleti szempontok maximális tiszteletben tartása mellett. Előnyben részesítjük a morphint, mert a potens fájdalomcsillapítás mellett sedatiót is nyújt a haláltusa gyötrelmeit egyébként megélni és elszenvedni kényszerülő gyógyíthatatlan gyermek számára. A terminális szedáció könyörtelen, terápia-refrakter fájdalmak esetén kiegészítő adjuváns terápiaként mérlegelhető, inkurábilis betegségek végstádiumában. Soha nem helyettesítheti az adekvát analgesiát, és nem tévesztendő össze az euthanasiával, mert nem a haldoklás asszisztálása. Célja kizárólag a fájdalom olyan mértékű enyhítése, elviselhetővé tétele, mely az alvás révén javítja a szenvedő gyermek tűrőképességét, analgeticus hatása nincs. Ezért biztosítandó az egyidejű folyamatos bazális fájdalomcsillapítás (10).
4.1.3. Haldokló gyermek fájdalomcsillapítási irányelvei (10)
A fejfájás a populáció mintegy 80%-át érintő, gyermekkorban a második leggyakoribb incidenciájú (kb. 75%) fájdalom. Többnyire funkcionális jellegű, lehet azonban krónikus non-progresszív, valamint organikus agykárosodáshoz társuló progresszív jellegű is. Mértékét extra- és intracranialis tényezők egyaránt befolyásolják. Gyermekek krónikus fejfájása 90-95%-ban elsődleges: migraine, tenziós fejfájás, cluster-fejfájás és kevert formák. A másodlagos fejfájás okai lehetnek: koponyatrauma, vascularis betegség, intracranialis kórképek, intracranialis nyomásfokozódás, anyagcsere-betegségek, a nyak-fej-arc struktúráinak betegségei, infekciók, anaemia, hypoxia.
A migraine a korral növekvő incidenciájú, fiatal gyermekeknél kevésbé jellegzetes manifesztációjú periodikus, visszatérő fejfájás. Enyhe roham esetén elegendő a trigger faktorok eliminálása, pihenés sötét és csendes helyiségben, hideg borogatás. Súlyosabb esetekben nem specifikus és specifikus migraine-ellenes gyógyszerek, valamint az újabb roham megelőzésére prophylacticus terápia kerül alkalmazásra (3. ábra) (9).
A tenziós típusú fejfájás (TTF) típusos fájdalom- és kísérő tünetekkel járó, általában pszichogén eredetű fejfájás. Epizodikus, egyszerű eseteiben életmódi tanácsok, pszichés vezetés (konfliktusmegoldó stratégiák, relaxáció, stb.) elegendőek, súlyosabb esetekben acetilszalicilsav, paracetamol, NSAID, esetleg spasmolyticummal, sedativummal kiegészítve enyhítik a panaszokat. Krónikus TTF-ban tricyclicus antidepresszáns javasolt, pszichoterápiával, fizioterápiával, relaxációs gyakorlatokkal, biofeedback-kel.
A cluster-fejfájás rohamokban fellépő egyoldali, az érintett oldalon vasodilatatióval: periorbitalis oedemával, könnyezéssel, orrfolyással, fájdalommal, kipirulással kísért súlyos fájdalom. Kezelésének gyógyszerei: oxigén, corticosteroid, indomethacin, megelőzésre verapamil (9) javasolt.
4.3. Komplex regionális fájdalom szindróma
CRPS1 vagy reflex sympathicus dystrophia az érintett végtag traumát követően fellépő, de kimutatható idegkárosodást nem okozó, sympathicus hiperaktivitással járó folyamatos fájdalma. Felnőttekhez képest alacsonyabb gyermekkori – leggyakrabban 11-13 éves korban jellemző – incidenciájának magyarázata, hogy aluldiagnosztizált (33). Kezelése nem egyszerű, nem egységes és nem uniformizálható, azonban az adekvát analgesia alapvető fontosságú annak érdekében, hogy a gyermek az életkorának megfelelő funkcionális stádiumba, aktivitásba visszakerüljön. A kezelési módszerek többségét a felnőtt betegellátásból vették át. A gyógyszeres kezelésen (analgeticum, TCA, anticonvulsivum, systemásan adott helyi érzéstelenítő, stb.) kívül magába foglalja a különböző idegblokádokat (sympathicus idegblokád, intravénás regionális technika adrenerg blokkolóval - guanethidin, bretylium, epiduralis blokk) és nem farmakológiai módszereket: hipnózis, biofeedback, TENS, akupunktúra, individuális és családi pszichoterápia (13, 32). Az analgeticum mellé égő fájdalom esetén amitriptylin (nortriptylin vagy desimipramin), éles, hasogató jellegű fájdalom esetén pedig anticonvulsiv szer adható. Fontos a TCA bevezetése előtti alapos kardiológiai vizsgálat, ezek a szerek ugyanis tachyarrhythmiát, prolongált QT-szindrómát okozhatnak (28). Az anticonvulsivumok között gyermekeknél különösen jó tapasztalatok vannak carbamazepinnel és gabapentinnel (19). Bár a neuropathiás fájdalom rezisztens lehet opioidra, egyes esetekben segíthet. Az oralis alkalmazási módot részesítjük előnyben, mindig individuálisan titrálva a dózist (24). Nem kívánt mellékhatásaik ismeretében célszerű azonban non-opioid technikákkal próbálkoznunk, mielőtt bevezetésük mellett döntünk. Jó hatású lehet a szisztémás vasodilatator (prazosin, nifedipin, phenoxybenzamin) kezelés.
4.4. Krónikus hasi fájdalom gyermekkorban
Az egyik leggyakoribb panasz, mely lehet folyamatos vagy visszatérő. Ritka az organikus ok, az esetek 90-95%-ában funkcionális eredetű. A II. római osztályozás (1999) a funkcionális csoportba a funkcionális dyspepsiát, irritabilis colon szindrómát, funkcionális hasi fájdalmat, hasi migraine-t és az aerophagiát sorolja. Organikus eredetre utaló alarmírozó jelek a dysphagia, haematemesis, láz, fogyás, tartós hányás, éjszakai fájdalom. Az ok tisztázásáig a gyógyszeres fájdalomcsillapítás kerülendő, ugyanis elfedheti az akut, beavatkozást igénylő betegségi tüneteket. A funkcionális hasi fájdalom ritkán igényel gyógyszeres kezelést, ha mégis, akkor a panaszokat kiváltó patofiziológiai mechanizmus alapján célszerű megválasztani (bélspasmus: spasmolyticum, meteorismus: digestivum, obstipatio: laxativum). Eredményesebb a szülő és gyermek együttműködésének megnyerése, a stressz-szituációk kiiktatása, táplálkozási problémák rendezése, provokatív táplálékok kiiktatása az étrendből. Sokat segíthet a pszichológus és gasztroenterológus (7).
5. NON-FARMAKOLÓGIÁS MÓDSZEREK A KRÓNIKUS FÁJDALOM CSILLAPÍTÁSÁBAN
A fájdalomérzet összetett jelenség, leküzdésére a gyógyszeres terápia önmagában elégtelen lehet. Az idült fájdalom kezelésében a cél nem csupán a kellemetlen érzés megszüntetése, hanem a rehabilitáció, a beteg mindennapi aktivitásának, zavartalan szocializációjának biztosítása, multidiszciplináris összefogással, a szülők, a közösség (iskola) bevonásával. Eszközei: a gyógytorna, foglalkozás- és fizikoterápia, kognitív- és viselkedésterápia, fizikai módszerek (masszázs, TENS, akupunktúra, akupresszúra). A fájdalomkezelés szerves része a pszichés vezetés: a beteg megnyugtatása, információigényének kielégítése, a társuló lelki betegségek felismerése, és viselkedésmódosító, öngyógyító technikák bevetése, a kezelést hátráltató pszichés- és személyiségzavarok felismerése, és oldására szakember bevonása (15, 16). Különösen fontosnak tartom megjegyezni, hogy a gyermekkel is tudatni, ismertetni kell (értelmi szintjének megfelelően) a tervezett beavatkozással kapcsolatosan várható fájdalmat. Mind a kapcsolatteremtés, a bizalom megnyerése, és a fájdalomcsillapítás eredményessége hatékonyan javítható a szülők bevonásával. A nem farmakológiai módszerek nem helyettesítik, viszont hatékonyan kiegészítik a gyógyszeres fájdalomcsillapítást, fokozzák annak hatékonyságát, és csökkenthetik a dózisigényt, így a mellékhatások kockázatát is. A gyermek figyelmének elterelése könyv-, képek-, tv-nézésével, buborékfújással, számoltatással, video- és puzzle játékkal, zenehallgatással. Szorongó csecsemőknél és kisgyermekeknél igen hatékony a simogatás, ringatás, hintáztatás. Jótékony fájdalomcsillapító a masszázs, a hideg-meleg alkalmazása, alkoholos bedörzsölés. Nagyobb gyermekeknél a légzéstechnikák elsajátítása, a mentális és fizikai feszültséget egyaránt csökkentő izomrelaxáció megtanítása sokat segíthet a fájdalom megélésének csökkentésében. Minden életkorban fontos a komfort biztosításához a zajmentes környezet, kellemes zenével, félhomállyal. Fel nem dolgozott stressz fájdalomfenntartó szerepe rendkívül fontos gyermekkorban, oldásához javasolt szakképzett pszichológus segítségét kérni (10).
A korrekt fájdalomcsillapítás minden ember alapvető emberi joga. Ezt az alapelvet a kórházak működésének akkreditációjáért felelős szervezet, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations is egyértelműen elismerte és irányelveit megfogalmazta (25). Az évtizedeken át inadekvát fájdalomterápiához vezető okok: a krónikus fájdalommal kapcsolatos hiányos ismereteink, a gyógyszer-mellékhatásoktól való indokolatlan félelmeink, és a monoterápiától remélt, azonban el nem ért eredmény, a csaknem törvényszerű terápiás kudarc, a kezelés időigénye napjainkban már nem lehetnek megalapozott és etikus érvek ahhoz, hogy a betegeket, így a gyermekeket szenvedésre ítéltessük, hiszen forradalmi haladásnak lehetünk részesei mind a fájdalom kutatása, mind kezelési lehetőségei terén.
Mikos Borbála
A gyermekek fájdalomcsillapítása a számtalan tévhit miatt sokáig a gyógyítás mostohagyermeke volt. Azt gondolták, hogy a fiatal szervezetben a felnőtteknél kevesebb nociceptor van magasabb ingerküszöbbel, s az idegrendszer myelinisatiójának befejezetlensége miatt a fájdalmas ingernek a központi idegrendszerbe szállítása, és annak cognitiv feldolgozása az agykéreg éretlensége miatt csak részleges (14, 22). További hátráltató tényezőt jelentett az a tény, hogy a fájdalom több mint biológiai paraméterekkel önmagában objektíven mérhető élettani folyamatok összessége. A fájdalom egy tágabb, kevésbé körülhatárolható, érzelmi, kulturális, társadalmi tényezők által befolyásolt szubjektív érzet, élmény, mely, mint egy terrorista képes megszállni a beteg teljes személyes terét.
1. A FÁJDALOM GYERMEKKORI SAJÁTOSSÁGAI
A kutatási eredmények tükrében ma már objektív tény, hogy a fájdalom nem a felnőttek princípiuma, csillapítása gyermekeknél, sőt kora- és újszülötteknél is szükségszerű, hiszen kérgi kivetülés és tudatosulás nélkül is létrehozza kedvezőtlen cardio-respiratoricus és metabolicus hatásait. Bár maga a megszületés folyamata, mint extrém sensoros input, négyszeresére növeli az újszülött szervezetében a béta-endorphin-aktivitást, az általa létrehozott relatív fájdalom-érzéketlenség csak néhány óráig, maximum az első 1-2 életnapon nyújthat némi védelmet a fájdalommal szemben. A neurobiokémiai kutatások fényt derítettek arra is, hogy a thalamushoz a 30., a capsula internához és a coronaria radiatához vezető pályák a 37. gestatiós hétre myelinizálódnak, bár a nociceptiv impulzus nem myelinizált rostokon is képes haladni. Összességében a fájdalom neuroanatómiai apparátusa preterm és term újszülötteknél egyaránt működik. A stresszreakció ugyanakkor három-, négyszeres erősségű metabolicus hatásokat provokál ebben az életkorban. A neurobiológiai kutatások amellett szólnak, hogy az újszülöttek is éreznek fájdalmat, sőt a leszálló gátló pályák immaturitása miatt fokozott a fájdalomérzet. Egyes szerzők összefüggést találtak a koraszülöttek fájdalom stimulusai és agykamravérzése között, és gyakoribbnak találták későbbi életkorban a somatisatio jelenségét, valamint a hyperalgesiát (2, 33).
Koraszülötteknél a csak facialis expresszióval jelzett, ezért különösen gyakran alulértékelt, és nem adekvátan kezelt fájdalom veszélyes perzisztáló utóhatásokkal járhat, megváltoztatva az innervatio érési folyamatát, a végkészülékeket és a receptorokat, a somatotopiát, de felelős lehet egy későbbi fájdalominger lényegesen hevesebb haemodinamikai hatásaiért is (12). Újszülötteknél és csecsemőknél a fájdalom önkifejezését, és intenzitásának korrekt külső megítélését hátráltatja a szegényes fájdalom expresszió, az elégtelen kooperáció, a behatárolt kognitív kapacitás, a viselkedés-skálák fájdalommal szembeni inkoherens korrelációja, a fájdalomintenzitás-testméret összefüggések hiányos ismerete (15). Ugyanakkor a nociceptiv impulzusok fokozott intenzitásával és neurometabolikus hatásaival kell számolnunk, a nem nociceptiv-specifikus, ún. wide dynamic range neuronok kiterjedt befogadó területe, a leszálló gátló pályák immaturitásából adódó elégtelen nociceptiv impulzus attenuálási képessége, illetve algogenek hatására aktiválódó alvó nociceptorok miatt (15). A még nem teljes myelinisatio következtében ugyan lassúbb az ingerületvezetés sebessége, a vezetési idő mégis rövidebb, mint felnőttnél, a méretbeli eltérésekből adódó lényegesen rövidebb reflexkör miatt (4). Csak ezen ismeretek hiányával magyarázható az a döbbenetes statisztikai adat 374 egészségügyi dolgozó megkérdezése alapján 1998-ban (!), hogy 37%-uk szerint az újszülötteknek egyáltalán nincs, vagy legfeljebb minimális a fájdalomérzete (26). Gyermekeknél négyéves kor körül válik teljessé a myelinisatio, és ötéves kor felett már általában adekvát a korreláció a fiziológiai és viselkedési paraméterek között. A fájdalompercepcióra és expresszióra szignifikáns hatást gyakorol a családi modell és a szociokultúra.
A gyermekkori krónikus fájdalom egyike a legkevésbé tudomásul vett, és leginkább alulkezelt panaszoknak. Gyakoriságát a különböző szakirodalmi adatok 15-40%-ra becsülik. Leggyakoribb manifesztációi: fej- és hátfájás, hasi és mellkasi fájdalom, neuropathiás (reflex sympathicus dystrophia, perifériás idegkárosodás, postamputatiós és deafferentatiós fájdalom), valamint a tumoros fájdalom (1. táblázat).
1. táblázat A fájdalom két legfontosabb típusa és jellemzői
| NOCICEPTÍV FÁJDALOM | NEUROPATHIÁS FÁJDALOM | ||
| Somaticus | Visceralis | Centrális | Perifériás |
| A fájdalom eredete | deafferentatiós | polyneuropathiák | |
| csont, ízület, izom, bőr, kötőszövet | zsigeri szervek | sympathicus idegrendszeri | mononeuropathiák |
| általában lüktető | általában görcsös, | ||
| jól lokalizált | rosszul lokalizált | ||
| jellege változó | jellege égő | ||
| tactilis allodynia nincs | jellemző a tactilis allodynia | ||
| fennállásának tartamával csökken | fennállásának tartamával fokozódik | ||
| opioidra érzékeny | opioidra nem mindig reagál | ||
| tricyclicus antidepresszáns hatásos | |||
A fájdalom személyes és szubjektív, számos pszichoszociális tényezőtől függő negatív emóció, mely rontja az életminőséget és a produktivitást, korlátozza a beteg életvitelét. Minden életkorban kiváltja káros hatásait, növeli a morbiditást, a mortalitást, hyperalgesiát indukál, és hátrányos a gyermek pszichoszomatikus fejlődésére. Ezért nem csupán humánus okokból és erkölcsi kötelességből, de szakmailag is indokolt a hatékony fájdalomterápia, melynek egyre szélesebb arzenálja áll rendelkezésünkre. Kezelése még napjainkban is sokszor szuboptimális, különösen nonverbális betegeknél, így főként gyermekeknél. A komplex fájdalomterápia adjuváns szerekkel kombinált analgeticumok, valamint nonfarmakológiás módszerek alkalmazását foglalja magába (1. ábra).
1. ábra A fájdalomterápia módszerei gyermekkorban
2.1. A gyermekkori fájdalomcsillapítás alapelvei (33):
- a fájdalom kialakulásának megelőzése
- a fájdalom erősségének helyes megítélése
- multimodális fájdalomterápia
- a szülők bevonása
- fájdalomcsillapítás a lehető legkisebb fájdalom árán
- a fájdalomcsillapítás hatékonyságának ellenőrzése
A hatékony fájdalomcsillapítás alapja a fájdalom erősségének objektív felmérése. Ez gyermekeknél gyakran nehézségekbe ütközik, tekintettel a verbalizációs, a kommunikációs készség és az interpretáció korfüggő sajátosságaira és fiziológiai korlátaira. Különösképpen a csecsemők és kisgyermekek fájdalmának felbecsülése rendkívül szubjektív, és a viselkedés (facialis expresszió, testmozgás, magatartás, sírás), valamint a fiziológiai jelek (cardio-respiratoricus paraméterek, hormonális, neurokémiai reakciók) figyelembevételére korlátozódik. Az objektív fájdalomskálák értelmi és felfogó képességet, kommunikációt, kooperációt igényelnek, ezért csak 3-5 éves kortól segítenek bennünket a fájdalom mérésében (21). Számtalan pontrendszer került kidolgozásra (23). Az egydimenziós módszerek 3 év alattiaknál, a többdimenziós skálák, melyek kommunikációs és absztrakciós készséget igényelnek, inkább csak 5-6 év fölött segíthetnek a fájdalom objektivizálásában (Visual Analogue Scale: VAS, Smiley Analogue Scale: SAS, Oucher, poker chips, fotók, arc-skála) (27). A viselkedés-skálák (sírás, testmozgás, faciális expresszió) a verbális kommunikációba nem vonható újszülöttek, csecsemők, intubált, sedato-anaestheticus hatás alatt álló gyermekek fájdalomintenzitásának megítélésében nyújtanak elsősorban segítséget, a minden életkorban korlátok nélkül vizsgálható fiziológiai paraméterek (szívfrekvencia, légzésszám, vérnyomás, intracranialis nyomás, oxigénszaturáció, stresszhormon szintek) mellett (1). Az explorációban segíthetnek a szülők, azonban aranyszabály, hogy ha lehetséges, a gyermek maga mondja el, mit érez.
2.3. A fájdalomcsillapítás szempontjai gyermekkorban
- A gyermekek fájdalomcsillapításának hatékonyságát meghatározza az alkalmazás időzítése, módja és a gyermek sajátos szempontjai.
- A fájdalomcsillapítót soha ne adjuk „szükség esetén”, csak tervezett, rendszeres, pontos adással érhető el stabil terápiás vérszint. Alkalomszerű adás esetén viszont nagyobb dózisok ellenére kisebb hatás és több mellékhatás valószínű (10).
- Az alkalmazás módja mindig a lehető legkevésbé invazív legyen. Ha a gyermek fél a beadással együtt járó fájdalomtól, inkább eltitkolja a csillapítandó fájdalmat is.
- Első vonalbeli választás az orális, sublingualis adagolás. A tablettát nem célszerű összetörni, sem elrágatni a gyermekkel, így kevésbé kell számolnunk keserű ízhatással és a bevétel elleni tiltakozással. Az orális opioidok a májban „first-pass effektuson” esnek át, ezért a per os dózis igény nagyobb, mint sublingualisan adott gyógyszer esetén. Utóbbi esetben ugyanis a hatóanyag közvetlenül a keringésbe kerül, és gyorsabban fejti ki hatását
- A rectalisan adott gyógyszerek felszívódása kiszámíthatatlan. Kisgyermekeknél neutropenia és thrombocytopenia esetén kontraindikált beviteli mód, a fertőzés és vérzés fokozott kockázata miatt. Egyébként a gyermekek ezt a módszert általában nem kedvelik, invazívnak, agresszívnak élik meg, mert diszkomfortérzést okoz számukra (10).
- A transdermalis fájdalomcsillapítás dózisa kisgyermekeknél nehezen kiszámítható és titrálható.
- Az im. módszer kerülendő, az iv. gyógyszeradást is célszerű a végsőkig prolongálni, és fenntartani arra az esetre, ha már nincs más lehetőség.
- Alternatívaként szóba jöhet a folyamatos sc. infúzió.
- Epidurális, caudalis, intrathecalis gyógyszerbevitel csak akkor jön szóba, ha a systemás opioid már nagy dózisban sem hatásos, és intolerabilis mellékhatásokat okoz.
- A gyermeknél is alapvető szempont, hogy nincs minden gyermekre uniformizálható standard dózis, minden betegnél egyedileg kell meghatározni az ideális dozírozást.
- A cél, hogy a következő dózis esedékességéig biztosítsuk a fájdalommentességet.
3.1. Minor analgeticumok
A paracetamol perifériás hatású anilin-derivátum. Főként gyulladásos komponenssel nem kísért fájdalom csillapításában hasznos. Analgeticum hatását a gerincvelő NMDA-receptorain fejti ki (31). Gyermekeknél közkedveltté tette szirupban és rectalisan történő adagolhatósága. Anderson hívta fel a figyelmet arra, hogy a felszívódás rectalisan adva kisebb mértékű, mint orális alkalmazáskor, ezért a kívánt hatáshoz szükséges dózisok a beviteli úttól függően eltérőek. Anderson vizsgálatai szerint a tradíciókat követő, 4 óránkénti 15 mg/ttkg rectalis paracetamol esetén gyermekeknél a steady state koncentráció csak 16 óra múlva volt elérhető, és adekvát analgesiát csak 20 mg/ttkg-ot lényegesen meghaladó adagok biztosítottak (3). Rectalis adagolás esetén 35-50 mg/ttkg telítő, majd 6-8 óránként 15-20 mg/ttkg fenntartó adag szükséges az adekvát analgesia biztosításához. Újszülötteknél is kedvező tapasztalatokkal alkalmazzák. Mellékhatásként ritkán vese- és csontvelő-károsodás, bőrelváltozás, bronchospasmus léphet fel. Fulmináns májelégtelenséggel napi 150 mg/ttkg-ot meghaladó dózis esetén kell számolni.
A pirazolonok csoportjába tartoznak a metamizol, és az aminophenazon hatóanyagú készítmények. Metamizol inkább enyhe, közepes fájdalom csillapítására célszerű választás. Dózisa kisebb gyermekeknek 10, nagyobbaknak 20 mg/ttkg naponta két-három alkalommal. Agranulocytosist indukálhatnak, ezért a nemzetközi gyakorlatból szinte teljesen kiszorultak, hazánkban még népszerűek és közkedveltek.
A kémiailag nem teljesen egységesen csoportosított nem steroid gyulladásgátlók (NSAID) közé a szalicilátok, az ecetsav-származékok (indomethacin, diclofenac), propionsav-derivátumok (ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen, naproxen), antranilsav készítmények (nifluminsav), és az enolsavak csoportjába tartozó egyes pirazolonok (phenylbutazon, azapropazon, kebuzon), valamint oxicamok (piroxicam, tenoxicam) sorolhatók. Analgeticus hatásuk lényege a prosztaglandin szintézis részleges gátlása, de a subcorticalis és diencephalicus központokra gyakorolt közvetlen hatásuk (gátolják a thalamusban a fájdalominger továbbterjedését) sem elhanyagolható Önmagukban enyhe és közepes erősségű, opiáttal kombinálva súlyos fájdalom kezelésére is alkalmasak. „Plafon-effektus” miatt meghatározott dózison túl nem növelhető analgeticus hatásuk. Hatásukat a ciklooxigenáz (COX) enzim gátlása révén fejtik ki. A COX két izoenzimje ismert. A COX-1 az élettani folyamatok szabályozásában résztvevő prosztaglandin szintézisért felelős, a COX-2 pedig a gyulladásos ingerek hatására képződik. A hagyományos NSAID a COX mindkét formáját gátolja, bár különböző mértékben. A szelektív COX-2 gátlók azonban nagyobb arányban bénítják a COX-2-t. A szelektív COX-2-gátló NSAID (nabumeton, celecoxib) mellékhatás profilja kedvezőbb, az újabb készítményeknek már nincs vérzést és gastrointestinalis irritációt okozó hatásuk, ezért krónikus fájdalmak csillapítására előnyösebbek (8). Gyermekkorban való alkalmazásukkal még kevés a tapasztalat (33). Az acetilszalicilsav gyulladásos fájdalmat csillapító dózisa 4-6x10-15 mg/ttkg/die, antirheumaticumként 70-90 mg/ttkg. A diclofenac 2-3x0,5-1,0 mg/ttkg napi adagban idült mozgásszervi és poszttraumás fájdalmak enyhítésében vált be. Javasolt dózisa rectalisan 2,5 mg/ttkg. Lokálisan alkalmazható formái is elérhetőek. A diclofenac és centrális GABA-receptor agonista orphenadrin kombinációját tartalmazó infúziós készítmény analgeticus és spasmolyticus hatása krónikus fájdalommal járó állapotokban is előnyös: a diclofenac fájdalom-, gyulladás- és lázcsökkentő, az orphenadrin összetevő anticholinerg, antihisztamin, antidepresszáns és localanaestheticus effektusokkal rendelkezik, jól mérsékli az izomspasmus okozta fájdalmat, a normál izomtónus csökkentése nélkül. A piroxicam és tenoxicam indikációja a diclofenachoz hasonló. Nagyobb gyermekek gyulladásos ízületi betegségeiben jók a tapasztalatok 1x0,4 mg/ttkg piroxicammal. A tiaprofensav, naproxen és flurbiprofen a csoport további tagjai. Az ibuprofen 3-4x5-10 mg/ttkg/die dózisban enyhe és középsúlyos fájdalmakban, a naproxen 2x5-7 mg/ttkg napi adagban elsősorban juvenilis rheumatoid arthritisben alkalmazható (2. táblázat) (14, 31).
2. táblázat: Az analgeticumok és adjuváns szerek javasolt dózisa gyermekkorban
| Hatóanyag | Adagolás | ||
| Paracetamol | per os 15-20 mg/ttkg/4-6 h per rectum 35-50 mg/ttkg telítő, majd 15-20 mg/ttkg/6-8 h | ||
| Metamizol | per os 30 mg/ttkg 4-5 részre osztva | ||
| Diclofenac | per os 2-3x0,5-1 mg/ttkg/nap per rectum2,5 mg/ttkg | ||
| 1-4 csepp/ttkg/nap 2-3 részben 0,5-2,0 mg/ttkg | |||
| Ibuprofen | 3-8 mg/ttkg/6-8 h 3-4x5-10 mg/ttkg/nap | ||
| Naproxen | 2x5-7 mg/ttkg/nap | ||
| Piroxicam | 1x0,4 mg/ttkg | ||
| Tenoxicam | 0,75 mg/ttkg | ||
| Indomethacin | 3x1 mg/ttkg | ||
| Ketorolac | 2-4x0,5 mg/ttkg | ||
| Ketoprofen | 0,5 mg/ttkg | ||
| Acetilszalicilsav | 20-100 mg/ttkg/nap 10-15 mg/ttkg/4-6 h | ||
| Tramadol | 1,0-2,0 mg/ttkg/dosi | ||
| Codein | per os 0,5-1,0 mg/ttkg/4 h | ||
| Morphin | 0,2-0,8 mg/ttkg 12 óránként | ||
| Gabapentin | 1.nap | 2.nap | 3.nap |
| 1x200 mg | 2x200 mg | 3x200 mg | |
| 1x300 mg | 2x300 mg | 3x300 mg | |
| 17-25 ttkg 600 mg
26-36 ttkg 900 mg 37-50 ttkg 1200 mg 51-72 ttkg 1800 mg |
|||
| Carbamazepin | < 6 év 2,5-5,0 mg/ttkg per os
6-12 év 5 mg/ttkg per os >12 év 200 mg/24 h per os |
||
3.2. Minor opiátok
Középerős erős fájdalmak esetén adjuk, perifériásan ható analgeticummmal jól kombinálhatók (ld. 2. táblázat). A codein analgeticum hatása a morphinénak 1/8-a, antitussivumként háromszor erősebb. Jó a rectalis és enteralis felszívódása; intravénásan nem adható. Dózisa 0,5-1,0 mg/ttkg 4-6 óránként. Dihydrocodein a codeinnél erősebb (33). Tramadol a gastrointestinalis motilitást és cardiovascularis rendszert kevéssé befolyásoló, tiszta agonista, analgeticus hatáserőssége a morphinnak ź-e, hatástartma a morphinéhoz hasonló. Előnye, hogy a hagyományosan hozzáférhető formákon kívül csepp és kúp formában is elérhető. Bolus dózisa 0,5-2,0 mg/ttkg, folyamatosan 0,25 mg/ttkg/h. Orális és rectalis felszívódása jó. Tolerancia hosszabb alkalmazás esetén is minimális. Légzésdepresszív hatása a morphinénak 1/5-e. A szerotonin és noradrenalin újrafelvételét gátolja, ezért együttadása kerülendő szelektív szerotonin újrafelvétel gátlókkal és tricyclicus antidepresszánsokkal (TCA) a szerotonin szindróma (nyugtalanság, fokozott görcskészség) kialakulásának veszélye miatt. A korábbi feltételezésekkel szemben ma már tudjuk, hogy szedése mellett fizikai függőség kialakulhat, így hirtelen elhagyás esetén elvonási tünetek jelentkezhetnek. Pszichés dependencia kialakulása is ismert.
3.3. Major opiátok
Az opioidok a középerős és erős fájdalom csillapításának napjainkban is leghatékonyabb szerei (ld. 2. táblázat). Támadáspontjuk többirányú. Gerincvelői szinten a hátsó szarvában (substantia gelatinosa) koncentráltan elhelyezkedő opioid receptorok aktiválásával a primer afferens neuronokból érkező nociceptiv ingerek tovább haladását akadályozzák meg (30). Antinociceptiv hatásukban legnagyobb jelentősége a supraspinalis mechanizmusoknak van. Közvetlen hypothalamus stimulációval a stressz okozta endokrinválaszt modulálják. Hatásukat potencírozzák a GABA-A-receptor stimuláló benzodiazepinek, a barbiturátok és a propofol. Alkalmazásuknak nemegyszer legfőbb gátja a visszaéléstől való félelem, és a felírásával kapcsolatos fokozott felelősség. Gyakran ez az indokolatlan óvatosság vezet elégtelen fájdalomcsillapításhoz. A hosszú hatású opiátok nagy segítséget jelentenek a krónikus fájdalom enyhítésében, a rövid hatásúak pedig az áttöréses fájdalom kezelésében.
Beviteli lehetőségeik széleskörűek: orális, rectalis, intramuscularis, intravénás, subcutan, epiduralis, intrathecalis, transdermalis, transmucosalis, transbuccalis, transnasalis, inhalatiós. Az intravénás, a subcutan és az epiduralis bevitel történhet speciális eszköz segítségével a beteg által irányítva: PCA (Patient Controlled Analgesia). Önálló használatára nem képes gyermekeknél a pumpát irányíthatja a szülő (Parent Controlled Analgesia) vagy a nővér (Nurse Controlled Analgesia). Erre a technikai kivitelezésre leginkább alkalmas a morphin, fentanyl, sufentanyl, meperidin, nalbuphin, tramadol és ketorolac. A PCA technikát a krónikus fájdalomcsillapításban általában átmenetileg alkalmazzuk.
Az opiátok fő mellékhatásai: viszketés, székrekedés, sedatio, dysphoria és légzésdepresszió. Mellékhatásaik közül a légzésdepresszió naloxon 1-4, maximum 10 μg/ttkg óvatosan titrált adásával függeszthető fel. A hányinger, hányás megelőzésére és kezelésére adható ondansetron, metoclopramid. A bőrviszketést enyhítheti kis dózisú (0,5 -1 μg/ttkg) naloxon, és/vagy antihisztamin. A vizeletretenció hólyagkatéter felhelyezését teheti szükségessé. A bélmotilitást csökkentő hatása rostdús diéta, bő folyadék, laxativum és motilitásfokozók adásával kivédhető, de makacs esetben gyógyszerváltásra, vagy a gyógyszer dózisának csökkentésére lehet szükség (3. táblázat).
3. táblázat Az opioidok mellékhatásai és azok kezelése
| Mellékhatás | Terápia |
| Constipatio | Lactulose, metoclopramid, senna, rostdús táplálkozás, bő folyadék, mozgás |
| Aluszékonyság | Coffein, dextroamphetamin, methylphenidat |
| Hányinger, hányás | Promethazin, ondansetron, metoclopramid, droperidol |
| Viszketés | Diphenhydramin, hydroxyzin, naloxon, butorphanol |
| Súlyos légzésdepresszió | Naloxon |
| Confusio, hallucináció | Haloperidol |
| Vizeletretenció | Oxybutynin |
4. táblázat Az opioidok felezési ideje és equianalgeticus dózisai
| Gyógyszer | Felezési idő (óra) | Equianalgeticus dózis | |
| iv./im. (mg) | orális (mg) | ||
| morphin | 1,5-2 | 10 | 60 |
| codein | 3 | 120 | 200 |
| hydromorphon | 2-3 | 1,5 | 7,5 |
| methadon | 15-30 | 10 | 20 |
| oxycodon | nem adható | 30 | |
| fentanyl | 1,5-6 | 0,1 | nem adható |
A fentanyl jó zsíroldékonysága révén rendkívül gyorsan penetrál a vér-agy-gáton, equianalgeticus dózisban a morphinnál 75-125-ször erősebb, hatástartama annál rövidebb. Krónikus daganatos fájdalomcsillapításra a transdermalis tapasz forma alkalmas inkább serdülőkoron túl (31).
A hydromorphon tiszta agonista, 7-10-szer kifejezettebb analgeticus hatással, és kedvező mellékhatás profillal. Perzisztáló közepes és súlyos fájdalmak csillapítására javasolt. Dózisa per os 0,03 - 0,08 mg/ttkg/dosi (10).
Az oxycodon félszintetikus morphin-agonista, annál kétszer erősebb analgeticus hatással. Hatása kétfázisú: egy kezdeti gyors hatásbeállást egy elhúzódó hosszú hatás követ, ezért 12 óránként elegendő a bevétele. Orális adáskor is jó (87%) a biohasznosulása. Neuropathiás fájdalom komponens esetén első választásnak javasolt opiát. 12 év alatti gyermekeknél kevés a tapasztalat, ajánlott dózisa 0,05 -0,15 mg/ttkg/dosi.
A methadon szintetikus opioid agonista. Orális adáskor a morphinnal azonos hatású analgesiát biztosít, hosszabb hatástartammal. Kumuláció veszélye miatt a modernebb szerek kiszorították a krónikus fájdalomcsillapításból. Dózisa 50-100 mg/ttkg 12 óránként (31).
Partialis agonista szerek közül hazánkban csak a buprenorphint alkalmazzuk krónikus fájdalomcsillapításra. A buprenorphin a morphinnál 50-szer erősebb, κ-receptor agonista, μ-receptor antagonista, hatása naloxonnal nehezen gátolható. Erős analgeticum, hatástartama 6-8 óra. Sublingualis tabletta és injekciós forma mellett ma már Magyarországon is hozzáférhető transdermalis formája.
3.4. Adjuváns szerek
3.4.1. Anticonvulsiv szerek
A neuropathiás fájdalom kezelésében gyermekeknél is gyakran kerül alkalmazásra a gabapentin, a carbamazepin, a clonazepam és phenytoin, a vérszint, májfunkció és vérkép szoros monitorozása mellett. Gabapentin: a GABA szerkezeti analógja, hatásmechanizmusa nem ismert. A klinikai tapasztalatok szerint a visszatérő, nyilalló, égető, neuropathiás fájdalom csillapítására igen hatékony, de adjuvánsként jónak találták reflex sympathicus dystrophia, has- és fejfájás, fibromyalgia és krónikus fáradtság szindróma esetén is (33). Mellékhatásai: sadatio, ataxia, nystagmus, remegés (10). Carbamazepin : éles, hasogató neuropathiás fájdalom, fantomfájdalom kezelésében az amitriptylinhez hasonló effektusú analgesiát nyújt. Mellékhatásai: gastrointestinalis irritáció, neutropenia, ataxia (ld. 2. táblázat) (10).
3.4.2. Antidepresszánsok
Az amitriptylin per os a szerotonin és norepinephrin újrafelvételének gátlásával fejti ki hatását. Égő fájdalommal járó neuropathiás fájdalom kezelésében javasolt. Mellékhatása constipatio, vizeletretenció, szájszárazság. A nortriptylin (0,2-1 mg/ttkg per os) hasonló jellegű és intenzitású fájdalmakban választható (10). SSRI antidepresszáns a fluoxetin és a paroxetin, stb. (ld.2. táblázat).
3.4.3. Anxiolyticumok
Az izomspasmus és a szorongás oldására alkalmazhatók adjuvánsként. Fokozzák az opioidok szedatív hatását és prolongált alkalmazásuk esetén depressziót okozhatnak. Ilyen céllal leginkább a lorazepam (0,03-0,1 mg/ttkg/4-6 h per os és iv.) és diazepam (0,1-0,3 mg/ttkg/4-6 h per os és iv.) javasolt (ld. 2. táblázat) (10).
3.4.4. Alfa2-adrenerg agonisták
A clonidin előnyösen csökkenti a krónikus fájdalomban szenvedő beteg opioid igényét. A hátsószarvi centrális hyperalgesia és wind up kialakulásában meghatározó jelentőségű „ligand gated glutamate” receptorokat blokkolja. Antihypertensiv és sedativ hatáson túl egyidejűleg perifériás, spinalis és supraspinalis támadáspontú analgeticumm. Csökkenti a morphin indukálta légzésdepressziót, bronchusconstrictiót, a nyákszekréciót és a szöveti oxigén felhasználást. Epiduralisan adva főként daganatos és neuropathiás fájdalom csillapítására előnyös. Epiduralisan a fájdalomcsillapító hatás erősebb, mint a bupivacainé. Mellékhatása a szívfrekvencia és vérnyomás csökkentése, valamint a dózisfüggő sedatio. Dózisa per os és rectalisan 2-6 mg/ttkg 6-12 óránként, intravénásan és epiduralisan 1-2 mg/ttkg 12 óránként. (ld. 2. táblázat) (20, 30, 31).
3.4.5. Corticosteroidok
Fokozott intracranialis nyomás, agyoedema, csontmetastasis, gerinc- és idegkompressziós eredetű fájdalom esetén nyújthat előnyös coanalgeticus adjuváns hatást. Agyoedema esetén 1-2 mg/ttkg induló dózis után 1-1,5 mg/ttkg napi adagban javasolt 6 óránkénti elosztással, maximum 4 mg összdózisban. Gyulladásgátló adagja 0,08-0,3 mg/ttkg/die 6-12 óránkéti elosztással (10).
3.4.6. Helyi érzéstelenítők
A krónikus fájdalomban szenvedő betegek toleranciája nagymértékben beszűkült a procedúrák által okozott akut fájdalommal szemben. Fokozott körültekintés szükséges a fájdalom kiiktatására, mert az elégtelen analgesia a fájdalom krónikussá válását segítheti elő, rontva a későbbi életminőséget. Az akut fájdalom hatására perifériás és centrális szenzitizáció alakul ki, melynek következménye lehet primer hyperalgesia (felerősödő válaszreakció a nociceptiv ingerre), allodynia (addig fájdalmatlan inger fájdalomérzetet kiváltó hatása), secunder hyperalgesia (hypersensitivitas).
Kis fájdalommal járó beavatkozásoknál (véna-, artéria-, mellkasi-és lumbal punctio, csontvelő-aspiratio, regionális blokkok) a fájdalommentesen alkalmazható felületi érzéstelenítők között kedvelt a prilocain-lidocain keverék krém formában, melyet 30-60 perccel a tervezett punkció előtt occlusiv kötéssel javasolt felhelyezni a bőrre.
A TAC-oldat (1% tetracain-adrenalin 1:4000 + 4% cocain) –10 ttkg-onként 1 ml-nyit alkalmazva a felületen – 10-15 perc hatásbeállás után kb. egy órás fájdalom mentességet biztosít. Kontraindikált a nyálkahártyák, az ujjak és a penis érzéstelenítésére (29). A nyálkahártya (száj, urethra) helyi érzéstelenítésére lidocain spray 4 ml/ttkg, és 1 és 2%-os lidocain gél is használható. A 4%-os tetracain tartalmú gél, szintén felületi érzéstelenítésre alkalmas, 30-40 perc alatt kialakuló hatással. Előnye, hogy az ereket tágítva hozzájárulhat a véna-punctio sikeréhez. Elérhető 4%-os, a lidocaint liposomálisan tartalmazó, occlusiv kötésként 30 perc alatt érzéstelenséget biztosító készítmény is. A helyi érzéstelenítők iontoforezissel történő bőrbe juttatása mélyebb (8-9 mm) és gyorsabb (10 perc alatt beálló) hatást nyújt, a gyermekek többsége készséggel fogadja ezt a gyógyszerbeviteli módot (33).
Az intrapleuralis analgesia (IPA) a local anaestheticumnak (általában a bupivacain 0,25-0,375-0,5%-os oldata) a pleuralis térből a parietalis pleura felé történő diffúziója következtében kialakuló intercostalis idegblokk. Az intrapleuralis regionális érzéstelenítést gyermekeknél Mc Ilvaine alkalmazta először 1988-ban. Alkalmazható többszörös bordatörés miatti instabil mellkas, pancreatitises és tüdő-, pancreas-, májtumor okozta fájdalom csillapítása mellett egyoldali mellkasi és felső hasi műtét utáni analgesiára (18).
A mexiletin jól csökkenti a neuropathiás, égő, éles, hasító, áttöréses fájdalmakat és a fantomfájdalmat. Dózisa 2-3 mg/ttkg per os. Mellékhatásai: szédülés, ataxia, hányinger, hányás (10).
4. A LEGGYAKORIBB KRÓNIKUS FÁJDALOM SZINDRÓMÁK KEZELÉSE
4.1. Tumoros fájdalom
A leggyakrabban előforduló fájdalom gyermekkorban. Okozhatja a tumor inváziója, maga a kezelés (műtét, kemo-, sugárterápia), valamint diagnosztikus és terápiás procedúrák (csontvelő-aspiratio, lumbal punctio, véna punctio). A tumoros fájdalom kezelése komplex, a daganatellenes terápián kívül magába foglalja az analgeticus gyógyszereket, a nem farmakológiai, valamint sebészi módszereket (5.. táblázat).
5. táblázat Tumoros fájdalom típusai, okai és tünetei gyermekkorban
| A fájdalom típusa | A fájdalom okai | Klinikai megjelenés |
| Csont (koponya, csigolya, medence, femur) | - a periosteum/endosteum fájdalom receptorainak irritációja, feszülése
- prosztaglandin kiáramlás a destruált csontból - infiltráció |
- mozgásra, mozgatásra éles jellegű fájdalom - fejfájás |
| Visceralis (lágy szövetek, bélrendszer, retroperitoneum) | - nociceptiv aktiváció a hasi szervek gyulladása, distensio miatt
- mucosa ulceratio - obstrukció |
- rosszul lokalizálható - változó intenzitású |
| Neuropathiás (perifériás, gyöki, epiduralis, gerincvelő-kompresszió) | - tumoros infiltráció
- kezelés károsító hatása - az ideg sebészeti károsodása - perifériás idegek kompressziója |
- zavaró, kellemetlen érzés (zsibbadás, égés, szúrás, hasogatás)
- rövid, nyilalló - nincs kimutatható szövetkárosodás - ismétlődő stimulusok fokozzák az intenzitását |
| Kezeléssel kapcsolatos
(mucositis, radiatiós dermatitis, infekciós, lumbal puctio utáni -sebészi) |
a tumorterápia (kemo- és radioterápia, műtét) direkt mellékhatásai | lokalizáció függvényében változó |
2. ábra A kombinált, gyógyszeres fájdalomkezelés lépcsői
A WHO javaslata alapján az analgeticumot a fájdalom nagyságához választjuk (17). Végstádiumban jól bevált a PCA gyermekeknél is, intravénásan és subcutan egyaránt (5). Intravénás út hiányában adható nebulizált formában, illetve transdermalisan (6, 11). A hosszú távú opioid terápia adverz hatása – a tolerancia és elvonás – rotációs alkalmazással és más szerek (NMDA-receptor antagonisták) bevonásával mérsékelhető. Tumor okozta komplex fájdalomterápia során invazív fájdalomcsillapítás alkalmazására is sor kerülhet. A palliatív kemo- és sugárterápia hatékony lehet csontmetastasis, valamint idegkompresszió által okozott fájdalom kezelésére. Az ideg kompresszióját okozó tumor esetén a tűrhetetlen fájdalom idegblokáddal csökkenthető. Az alkohollal vagy fenollal történő neuroablatio csak extrém esetekben jön szóba (10).
A daganat okozta fájdalom kezelése multidiszciplináris feladat, és hatékonysága a gyógyszeres kezelés mellett alkalmazott non-farmakológiás módszerekkel (TENS, hipnózis, biofeedback, relaxáció) fokozható.
4.1.1. Daganatos fájdalomban szenvedő gyermek fájdalomcsillapítási alapelvei (10)
- teljes fájdalommenteség biztosítása minden időszakban
- kövessük a WHO fájdalomcsillapítási ajánlásait
- a gyógyszer adagjának pontosan titrálása
- minél hamarabb kezdjük el a megfelelő fájdalomcsillapítást
- használjunk adjuváns szert, ha szükséges
- a legkevésbé invazív módszert válasszuk
- óra szerint adjuk
- értékeljük újra a fájdalomcsillapítási terápiánkat, ha gyakran szorul a gyerek kiegészítő analgeticum adására
Kiemelt prioritása van az adekvát fájdalomcsillapításnak és komfort biztosításának, a kegyeleti szempontok maximális tiszteletben tartása mellett. Előnyben részesítjük a morphint, mert a potens fájdalomcsillapítás mellett sedatiót is nyújt a haláltusa gyötrelmeit egyébként megélni és elszenvedni kényszerülő gyógyíthatatlan gyermek számára. A terminális szedáció könyörtelen, terápia-refrakter fájdalmak esetén kiegészítő adjuváns terápiaként mérlegelhető, inkurábilis betegségek végstádiumában. Soha nem helyettesítheti az adekvát analgesiát, és nem tévesztendő össze az euthanasiával, mert nem a haldoklás asszisztálása. Célja kizárólag a fájdalom olyan mértékű enyhítése, elviselhetővé tétele, mely az alvás révén javítja a szenvedő gyermek tűrőképességét, analgeticus hatása nincs. Ezért biztosítandó az egyidejű folyamatos bazális fájdalomcsillapítás (10).
4.1.3. Haldokló gyermek fájdalomcsillapítási irányelvei (10)
- biztosítsa a gyermek zavartalan alvását
- a fájdalomcsillapítók mellékhatásait előzzük meg, vagy minimalizáljuk
- a gyerek nyugalomban legyen fájdalommentes
- napi tevékenysége közben a gyerek diszkomfort nélkül mozoghasson
- a családot vonjuk be a gyermek számára legkedvezőbb fájdalomcsillapítási terápia kiválasztásába
- a családot tanítsuk meg a fájdalomcsillapítási tervre
- a család képes legyen a fájdalom növekedését észlelni, felmérni és a szükséges fájdalomcsillapításról gondoskodni
A fejfájás a populáció mintegy 80%-át érintő, gyermekkorban a második leggyakoribb incidenciájú (kb. 75%) fájdalom. Többnyire funkcionális jellegű, lehet azonban krónikus non-progresszív, valamint organikus agykárosodáshoz társuló progresszív jellegű is. Mértékét extra- és intracranialis tényezők egyaránt befolyásolják. Gyermekek krónikus fejfájása 90-95%-ban elsődleges: migraine, tenziós fejfájás, cluster-fejfájás és kevert formák. A másodlagos fejfájás okai lehetnek: koponyatrauma, vascularis betegség, intracranialis kórképek, intracranialis nyomásfokozódás, anyagcsere-betegségek, a nyak-fej-arc struktúráinak betegségei, infekciók, anaemia, hypoxia.
A migraine a korral növekvő incidenciájú, fiatal gyermekeknél kevésbé jellegzetes manifesztációjú periodikus, visszatérő fejfájás. Enyhe roham esetén elegendő a trigger faktorok eliminálása, pihenés sötét és csendes helyiségben, hideg borogatás. Súlyosabb esetekben nem specifikus és specifikus migraine-ellenes gyógyszerek, valamint az újabb roham megelőzésére prophylacticus terápia kerül alkalmazásra (3. ábra) (9).
A tenziós típusú fejfájás (TTF) típusos fájdalom- és kísérő tünetekkel járó, általában pszichogén eredetű fejfájás. Epizodikus, egyszerű eseteiben életmódi tanácsok, pszichés vezetés (konfliktusmegoldó stratégiák, relaxáció, stb.) elegendőek, súlyosabb esetekben acetilszalicilsav, paracetamol, NSAID, esetleg spasmolyticummal, sedativummal kiegészítve enyhítik a panaszokat. Krónikus TTF-ban tricyclicus antidepresszáns javasolt, pszichoterápiával, fizioterápiával, relaxációs gyakorlatokkal, biofeedback-kel.
A cluster-fejfájás rohamokban fellépő egyoldali, az érintett oldalon vasodilatatióval: periorbitalis oedemával, könnyezéssel, orrfolyással, fájdalommal, kipirulással kísért súlyos fájdalom. Kezelésének gyógyszerei: oxigén, corticosteroid, indomethacin, megelőzésre verapamil (9) javasolt.
4.3. Komplex regionális fájdalom szindróma
CRPS1 vagy reflex sympathicus dystrophia az érintett végtag traumát követően fellépő, de kimutatható idegkárosodást nem okozó, sympathicus hiperaktivitással járó folyamatos fájdalma. Felnőttekhez képest alacsonyabb gyermekkori – leggyakrabban 11-13 éves korban jellemző – incidenciájának magyarázata, hogy aluldiagnosztizált (33). Kezelése nem egyszerű, nem egységes és nem uniformizálható, azonban az adekvát analgesia alapvető fontosságú annak érdekében, hogy a gyermek az életkorának megfelelő funkcionális stádiumba, aktivitásba visszakerüljön. A kezelési módszerek többségét a felnőtt betegellátásból vették át. A gyógyszeres kezelésen (analgeticum, TCA, anticonvulsivum, systemásan adott helyi érzéstelenítő, stb.) kívül magába foglalja a különböző idegblokádokat (sympathicus idegblokád, intravénás regionális technika adrenerg blokkolóval - guanethidin, bretylium, epiduralis blokk) és nem farmakológiai módszereket: hipnózis, biofeedback, TENS, akupunktúra, individuális és családi pszichoterápia (13, 32). Az analgeticum mellé égő fájdalom esetén amitriptylin (nortriptylin vagy desimipramin), éles, hasogató jellegű fájdalom esetén pedig anticonvulsiv szer adható. Fontos a TCA bevezetése előtti alapos kardiológiai vizsgálat, ezek a szerek ugyanis tachyarrhythmiát, prolongált QT-szindrómát okozhatnak (28). Az anticonvulsivumok között gyermekeknél különösen jó tapasztalatok vannak carbamazepinnel és gabapentinnel (19). Bár a neuropathiás fájdalom rezisztens lehet opioidra, egyes esetekben segíthet. Az oralis alkalmazási módot részesítjük előnyben, mindig individuálisan titrálva a dózist (24). Nem kívánt mellékhatásaik ismeretében célszerű azonban non-opioid technikákkal próbálkoznunk, mielőtt bevezetésük mellett döntünk. Jó hatású lehet a szisztémás vasodilatator (prazosin, nifedipin, phenoxybenzamin) kezelés.
4.4. Krónikus hasi fájdalom gyermekkorban
Az egyik leggyakoribb panasz, mely lehet folyamatos vagy visszatérő. Ritka az organikus ok, az esetek 90-95%-ában funkcionális eredetű. A II. római osztályozás (1999) a funkcionális csoportba a funkcionális dyspepsiát, irritabilis colon szindrómát, funkcionális hasi fájdalmat, hasi migraine-t és az aerophagiát sorolja. Organikus eredetre utaló alarmírozó jelek a dysphagia, haematemesis, láz, fogyás, tartós hányás, éjszakai fájdalom. Az ok tisztázásáig a gyógyszeres fájdalomcsillapítás kerülendő, ugyanis elfedheti az akut, beavatkozást igénylő betegségi tüneteket. A funkcionális hasi fájdalom ritkán igényel gyógyszeres kezelést, ha mégis, akkor a panaszokat kiváltó patofiziológiai mechanizmus alapján célszerű megválasztani (bélspasmus: spasmolyticum, meteorismus: digestivum, obstipatio: laxativum). Eredményesebb a szülő és gyermek együttműködésének megnyerése, a stressz-szituációk kiiktatása, táplálkozási problémák rendezése, provokatív táplálékok kiiktatása az étrendből. Sokat segíthet a pszichológus és gasztroenterológus (7).
5. NON-FARMAKOLÓGIÁS MÓDSZEREK A KRÓNIKUS FÁJDALOM CSILLAPÍTÁSÁBAN
A fájdalomérzet összetett jelenség, leküzdésére a gyógyszeres terápia önmagában elégtelen lehet. Az idült fájdalom kezelésében a cél nem csupán a kellemetlen érzés megszüntetése, hanem a rehabilitáció, a beteg mindennapi aktivitásának, zavartalan szocializációjának biztosítása, multidiszciplináris összefogással, a szülők, a közösség (iskola) bevonásával. Eszközei: a gyógytorna, foglalkozás- és fizikoterápia, kognitív- és viselkedésterápia, fizikai módszerek (masszázs, TENS, akupunktúra, akupresszúra). A fájdalomkezelés szerves része a pszichés vezetés: a beteg megnyugtatása, információigényének kielégítése, a társuló lelki betegségek felismerése, és viselkedésmódosító, öngyógyító technikák bevetése, a kezelést hátráltató pszichés- és személyiségzavarok felismerése, és oldására szakember bevonása (15, 16). Különösen fontosnak tartom megjegyezni, hogy a gyermekkel is tudatni, ismertetni kell (értelmi szintjének megfelelően) a tervezett beavatkozással kapcsolatosan várható fájdalmat. Mind a kapcsolatteremtés, a bizalom megnyerése, és a fájdalomcsillapítás eredményessége hatékonyan javítható a szülők bevonásával. A nem farmakológiai módszerek nem helyettesítik, viszont hatékonyan kiegészítik a gyógyszeres fájdalomcsillapítást, fokozzák annak hatékonyságát, és csökkenthetik a dózisigényt, így a mellékhatások kockázatát is. A gyermek figyelmének elterelése könyv-, képek-, tv-nézésével, buborékfújással, számoltatással, video- és puzzle játékkal, zenehallgatással. Szorongó csecsemőknél és kisgyermekeknél igen hatékony a simogatás, ringatás, hintáztatás. Jótékony fájdalomcsillapító a masszázs, a hideg-meleg alkalmazása, alkoholos bedörzsölés. Nagyobb gyermekeknél a légzéstechnikák elsajátítása, a mentális és fizikai feszültséget egyaránt csökkentő izomrelaxáció megtanítása sokat segíthet a fájdalom megélésének csökkentésében. Minden életkorban fontos a komfort biztosításához a zajmentes környezet, kellemes zenével, félhomállyal. Fel nem dolgozott stressz fájdalomfenntartó szerepe rendkívül fontos gyermekkorban, oldásához javasolt szakképzett pszichológus segítségét kérni (10).
A korrekt fájdalomcsillapítás minden ember alapvető emberi joga. Ezt az alapelvet a kórházak működésének akkreditációjáért felelős szervezet, a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations is egyértelműen elismerte és irányelveit megfogalmazta (25). Az évtizedeken át inadekvát fájdalomterápiához vezető okok: a krónikus fájdalommal kapcsolatos hiányos ismereteink, a gyógyszer-mellékhatásoktól való indokolatlan félelmeink, és a monoterápiától remélt, azonban el nem ért eredmény, a csaknem törvényszerű terápiás kudarc, a kezelés időigénye napjainkban már nem lehetnek megalapozott és etikus érvek ahhoz, hogy a betegeket, így a gyermekeket szenvedésre ítéltessük, hiszen forradalmi haladásnak lehetünk részesei mind a fájdalom kutatása, mind kezelési lehetőségei terén.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése