Hány éves
korig nem aggasztó az éjszakai bepisilés?
-2014.01.05. 14:30
Ez a cikk 4 éve frissült utoljára. A benne szereplő
információk a megjelenés idején pontosak voltak, de mára elavultak lehetnek.
Mit tud ma kezdeni az orvostudomány az éjjeli bepisiléssel?
Hány éves korig jellemző az ágybavizelés, és mit jelenthet, ha egy nagyobb
gyereknél vissza-visszatér? Dr. Gombos Évával, a Heim Pál Gyermekkórház
főorvosával beszélgettünk.
Erről tudnia kell
Mi mindent vizsgálnak, ha egy gyerek bepisil éjszakánként?
A gyerekek többsége körülbelül 3 éves korára már
szobatiszta, és egy kicsivel később már ágytiszta is. De nagyon különbözőképpen
érünk, ez elhúzódhat akár 6-7 éves korig is, és lehet, hogy nincs a háttérben
semmi kóros. Azért 5-6 éves korban, tehát iskolába menetel idején már érdemes
bizonyos vizsgálatokat elvégezni, hogy megnézzük, nincs-e valamilyen szervi oka
a bepisilésnek.
Az első, egy egyszerű vizeletvizsgálat megmutatja, ha
fertőzésről van szó. Az esetleges húgyúti fertőzés jelenlétét kisebbeknél,
mondjuk egy 4 évesnél is érdemes kizárni, ha rendszeresen, minden éjszaka
bepisil.
Ha a vizeletben cukrot találunk, jelentheti azt, hogy
kezdődő cukorbetegségről van szó. Ennek másik tünete a túlzott
folyadékforgalom, magyarul, ha egy gyerek sok-sok – három-négy, akár öt – liter
folyadékot iszik egy nap, és ennek megfelelően sok litert pisil. A
megnövekedett folyadékforgalom hátterében egy bizonyos hormon, a vazopresszin
hiánya is állhat, ami szabályozza a vizelet koncentrálódását.
A folyadékforgalmat a szülő is egyszerűen ellenőrizheti
otthon – sőt, ezt kérni is szoktuk: két mércés edény szükséges hozzá, az egyikben
a 24 óra alatt elfogyasztott folyadékot mérjük, a másikban a napi ürített
vizeletadagokat és az összmennyiséget. Amennyiben bevizel a gyermek, ezt is
jelezni kell.
A nagy folyadékforgalom sem feltétlenül betegség, lehet egy
rossz szokás is. Aki pici korában állandóan „lóg a cumisüvegen”, az később
esetleg emiatt iszik túlzott mennyiséget. Ilyenkor már attól megszűnhet a
probléma, hogy a szörp és az édes tea helyett csak vizet adunk neki.
A bevizelés adódhat a fokozott éjszakai
vizeletkiválasztásból, illetve normál mennyiségű vizelet mellett a kisebb
hólyagkapacitásból, esetleg a fokozott hólyagingerlékenységből is.
Ezek szerint egyénenként más
vizeletmennyiséget termelünk ugyanannyi innivalóból-ennivalóból? Ezt hogyan
vizsgálják?
Igen, nem véletlen, hogy valaki
ötpercenként jár pisilni, más pedig félnaponta. Ultrahanggal megnézzük a
húgyhólyagot, illetve a kétszer 24 órás folyadékforgalomból is sok minden
kiderül ezzel kapcsolatban. Van, aki 50 milliliteres adagokat ürít mondjuk 6
éves korára, van, aki pedig 200 millilitereseket. Nyilván annak jobb a
hólyagkapacitása, aki 200 millilitert ürít. A nappal nézett vizeletfrakciók
mind a hólyag tárolókapacitására, mind az esetleges fokozott ingerlékenységére
választ adnak. A nappali vizelési szokásokra már az anamnézis felvételénél is
kitérünk, például hogy jellemző-e a gyakori, sürgető vizelés, esetleg, hogy
„nem ér el a WC-re” és így tovább.
Van olyan, hogy valaki nem üríti ki
teljesen a hólyagját, és ez a gond?
Igen, az is kérdés, hogy ki tudja-e
üríteni teljesen, vagy mindig marad egy kicsi, ami aztán alvás közben kicsorog,
illetve nappal vezet gyakoribb vizeletürítéshez. Ez is kiderül az ultrahangos
vizsgálatból, illetve lehet csinálni egy úgynevezett uroflowmetriát. Ilyenkor
egy műszer segítségével megmérjük, hogy milyen intenzitással tud a gyerek
pisilni, mennyi idő alatt mennyit tud kiüríteni. Ha itt azt látjuk, hogy gyenge
az az izomzat, amivel kiprésel, akkor erre vannak módszerek, gyógyszerek, hogy
befolyásoljuk. Vagy ha azt látjuk, hogy valami benne marad, akkor a külső
záróizmot kell lazítani, ebben a nephrológus vagy az urológus tud segíteni.
Mi működik másképp azokban, akik
éjszaka bepisilnek? Létezik-e öröklődő hajlam?
A hajlam egyik oldala a
hólyagkapacitás, amiről beszéltünk. A másik, hogy az agyalapi mirigyünk termel
egy hormont, ami a vese bizonyos sejtjeire hatva szabályozza a
vízvisszaszívást. Alvás közben legtöbbünknél fokozódik ennek a hormonnak a
termelése, aminek köszönhetően kevesebb és koncentráltabb vizelet gyűlik össze.
Akinél viszont nem fokozódik a hormontermelés – és ez az, ami genetikailag
meghatározott lehet –, annak éjszaka ugyanúgy megtelik pár óránként a hólyagja,
mint nappal. Ők azok, akik éjszaka is sokat járnak pisilni, hiszen azt a nagy
mennyiséget már nem tudja tartani a hólyagjuk. Ha pedig nem ébrednek fel,
bepisilnek. Más és más időpontra alakul ki, illetve stabilizálódik a hólyag és
az agykéreg közti kontrollrendszer, az a reflexkör, hogy a telt hólyag
ébresszen minket.
Ennek a reflexkörnek a kialakulását
lehet segíteni valahogy?
Nagyobb gyerekeknél, ha már
kizártunk minden lehetséges szervi okot, és úgy gondoljuk, hogy tényleg csak
egy későbbi érésről, vagy egy reflexkör-hibáról van szó, szoktuk javasolni az
úgynevezett alarm készüléket. Ez úgy működik, hogy az első vizeletcseppnél
ébreszti a gyereket, és egy idő után már nem kell hozzá csengő sem, hogy
ugyanerre felébredjen. Kicsiknél ez nem válik be a tapasztalataim szerint, de
nagyobbaknál jó lehet arra, hogy kondícionálja őket, és kialakuljon a
reflexkör. Volt olyan is, hogy ráraktuk valakire, és többet nem pisilt be,
pedig nem is csöngött egyszer sem. Ő úgy érezte, hogy őrzi valaki, egy „pisiőr”
– nem tudom megmagyarázni, hogy pontosan miért, de bevált.
Aki felhívja önöket, arra az
asszisztensek rengeteg időt szánnak, kikérdezik, ellátják egy rakás
életmódbeli tanáccsal. Ezek közül mik a legfontosabbak?
Ez ugyan nem életmódbeli kérdés, de
nagyon sokan telefonálnak, hogy a hároméves gyereket nem veszik fel az óvodába,
mert bepisil a délutáni alváskor. Hároméves korban ez nem kóros, és nincs
semmiféle rendelet, amelynek alapján az óvodák ezt megtehetnék!
Meg szoktuk kérdezni, hogyan iszik a
gyerek, mit iszik, hány órakor iszik. Nagyon gyakori, hogy egy hároméves gyerek
este megkapja a két deci kakaóját-tejét cumiba, és azon alszik el. Aztán ezt
már nem tolerálja az ő hólyagja, és bepisil. Az első tanács mindig az, hogy
este ne itassuk agyon a gyereket, ha éjszaka felébred, ne az legyen az első,
hogy tömjük a szájába a folyadékot.
Kicsit nehezen betarthatónak hangzik
az a tanács, hogy két órával lefekvés előtt már ne igyon.
Ilyet háromévesnek nem mondunk. De
egy hatévesnél már érdemes odafigyelni, hogy lefekvés előtt másfél-két órával
már ne nagyon igyon – körülbelül másfél-két óra múlva tudjuk kipisilni, amit
megiszunk. Sokszor ez is elég ahhoz, hogy az ő hólyagkapacitása kibírja
reggelig.
Azt is elmondják, hogy magas
kalciumtartalmú italokat már késő délután se nagyon igyon a gyerek. Melyek
ezek, és miért ne igyon ilyeneket?
A magas kalcium- és oxalát-tartalmú
ételeknek-italoknak húgyhajtó hatása van. Ilyen például a tej és a kakaó. A
kakaóban rengeteg oxalát és kalcium van. Ezért szoktuk javasolni, hogy
mellőzzék ezeket este. A tea híg tea legyen, mert annak is van húgyhajtó
hatása. Gyerekeknél nem is nagyon beszélek róla, de a kávé vagy a kóla sem előnyös,
ezekben a koffein is sok. A tömény gyümölcslevekben szintén rengeteg kalcium
van. Ha szomjas, akkor este már vizet, vagy egy nagyon híg szörpöt adjunk neki.
Azt szoktam mondani, hogy vacsorához még igyon, de adjunk kisebb pohárban, ne
egy nagy bödönben. Persze napközben ihatnak, sőt igyanak is sokat.
Mire szolgál az a napló, amit arról
vezethet a szülő, hogy mikor pisilt be a gyerek?
Erre azért van szükség, hogy
objektíven lássuk, hogy mennyiszer pisil be a gyerek. Ha a szülőt erről
megkérdezem, általában azt tudja válaszolni, hogy „gyakran”, de a vizsgálatok
és a kezelés szempontjából nem mindegy, hogy ez azt jelenti, hogy minden nap,
vagy hogy egy hónapban hatszor.
Érdemes azt is figyelni, hogy már
éjfél előtt nedves-e a lepedő, vagy csak hajnaltájban. Ha éjfél előtt, akkor
valószínűleg nem kis hólyagkapacitásról, és nem a hormontermeléssel kapcsolatos
gondról van szó. Itt inkább az alvás fázisaival, az első mélyalvás-fázissal
összefüggő problémára gyanakszom. Tehát egy ilyen gyerek valószínűleg nem a húgyrendszer
rendellenessége miatt pisil be, hanem alvásprobléma miatt. Aki viszont hajnal
felé pisil be, annál elképzelhető, hogy addigra telik meg a hólyagja, tehát a
kisebb hólyagkapacitás okozza a problémát.
Egy egyszerű indirekt módszerrel meg
tudjuk állapítani, hogy hormonhiányról van-e szó. Ez azért fontos, mert
egyébként ezt a hormonszintet mérni nagyon bonyolult és drága, csak egy-két
helyen csinálják az országban. Egy éjszakát kell áldozni arra, hogy a gyereket
megitatjuk lefekvés előtt két órával, lefekvés előtt megpisiltetjük, és ezt a
pisit elrakjuk, aztán felkeltjük éjfélkor, akkor is pisil egy másik üvegbe,
háromkor egy újabba, és reggel ébredéskor egy negyedikbe. Ebből ragyogóan lehet
látni, hogy túl sok vizelet termelődik-e, milyen fajsúlyú, milyen
koncentrációjú – ebből a pár üveg vizeletből rengeteg mindenre tudunk
következtetni, és persze az alapvizsgálatokat is el tudjuk végezni.
Például, ha itt nagyon nagy
mennyiségű vizeletek jönnek – pedig ő nem ivott ugye este hét után, mégis
200-300 millilitereket ürít és ezek mind alacsony fajsúlyúak –, akkor látom,
hogy van egy részleges hormonhiány. Neki érdemes adni gyógyszert, egy bizonyos
hormonkészítményt. De csak akkor, ha rendszeresen bepisil, minden nap, vagy
minden másnap, mert ha ritkán, akkor kérdéses, hogy megéri-e fölöslegesen adnom
egy olyan gyógyszert, aminek veszélye is van.
Mi a gyógyszer veszélye?
Ez a hormonkészítmény abban segít,
hogy visszatartsa a vizet, viszont ha valaki ráiszik, vízmérgezést kap. Tehát
nagyon súlyos problémákat okozhat, ha nem tartja be azokat a szabályokat,
amiket elmondunk. Épp emiatt csak nagyon fegyelmezett gyerek – és szülő –
esetében alkalmazzuk, mert aki életében egyszer látott vízmérgezést, annak az
elég ahhoz, hogy óvatos legyen a gyógyszer adásával. Viszont, ha ez a baj,
másnapra megszűnik. A nagyobb probléma utána elhagyni ezt a gyógyszert.
Elképzelhető, hogy egész életében
ilyet kell szednie valakinek?
Nem. Előbb-utóbb hozzászoknak az
emberek, hogy éjszaka is megtelik a hólyagjuk, felébrednek rá – tehát nem
annyira nyugodt az alvásuk, mint akiknél rendesen termelődik ez a hormon, de
nagy problémát nem okoz. Attól óva intek minden háziorvost, hogy biztos
diagnózis nélkül felírja ezeket a gyógyszereket.
Hova forduljon az ember a
bepisilés-problémával?
Először a háziorvoshoz kell
fordulni, de nem hároméves korban.
Önöknél, a Heim Pálban van ezzel
foglalkozó osztály, máshol is létezik ilyen?
Sajnos kevés helyen foglalkoznak úgy
igazán ezzel, eleve gyereknefrológus is alig van az országban. Minden
nefrológus-urológus foglalkozik a problémával valamilyen szinten, de többnyire
nem ez a kedvenc téma. Nálunk most kivételes helyzet, hogy ketten is vagyunk,
mert Szabó László professzor úr is itt dolgozik, aki azelőtt Miskolcon
foglalkozott sokat vizelési problémákkal. A legtöbb helyen egyben van az
általános nefrológiai szakrendeléssel, ahol erre nincs igazán idő, mert iszonyú
aprólékos munka.
Szekszárdon van még egy nagyon jó
uroterápiás team, ők mindenféle vizelési zavarral, köztük ezzel is
foglalkoznak. Igazából ez teammunkaként tud jól működni, ahogyan azt külföldön
láttam, ahol a pszichológustól a gyógytornászig, nefrológusig, urológusig
mindenki együtt van.
Önökhöz akárki jöhet?
Jöhet, de első körben az
asszisztensek megpróbálnak a lakóhelyhez közelebbi nefrológiát ajánlani. A
durva anatómiát és a durva eltérést azért meg tudják állapítani a legtöbb
kórházban. Sajnos külön rendelés már nálunk sincs erre, mert én csináltam
egyedül, és már nincs rá kapacitásom. A normál rendelési időben nagyon sokat
számít, hogy ha egy ilyen gyerek bejön, az minimum fél órát jelent úgy, hogy
előtte már mindent előkészítenek az asszisztensek, elbeszélgetnek a szülővel,
elmondják a naplóírást, a folyadékforgalom-figyelést stb.
Tehát akkor kiszűrésre alkalmas a
legtöbb hely, de a nehéz esetekre nem. Nagyobb gyerekeknél sokan gondolnak
szorongásra, lelki okokra, ha bepisilnek. Felmerül kiváltó okként a
kistestvér születése, az iskola, esetleg egyfajta túlfáradás.
Igen, a fáradtság is gyakori ok:
például a hiperaktív gyerekeknél gyakoribb a bepisilés épp azért, mert nagyon
elfáradnak, egész nap „pörögnek”, és mikor lefekszenek, akkor „fülük-farkuk
elengedik” és ehhez még nem stabilizálódott eléggé a reflexkörük. Észrevettük,
hogy sokaknál a nyári szünetben semmi gond, de amint elkezdődik az iskola,
kezdődik a bepisilés – ez is egy nagyon fontos információ. Ez nem azt jelenti,
hogy őt ott pszichés károsodás érte, vagy a tanító néni túlságosan szigorú,
vagy baj van vele – persze lehet ilyesmi is, de lehet, hogy egyszerűen fáradt.
Ezt persze mind azután mondom, ha már kizártam a szervi okokat.
Rengeteg dolog állhat a háttérben, a
család, a különböző élethelyzetek. Ha megkérdezem, természetesen mindenhol azt
mondják, hogy „ó, nálunk nincs semmi a családban”. És nem is arra gondolok,
hogy apuka veri anyut vagy a nagymama a nagypapát, hanem például kisül, hogy a
gyereknek naponta edzése van, hét órakor esik haza hullafáradtan, agyonizzadva,
akkor persze agyon is issza magát – ez nem szerencsés a bepisilés
szempontjából. Nem mondom, hogy abba kell hagyni az edzést, de tudni kell, hogy
egy olyan gyereknél, akinek spontán nem alakult ki a reflexköre
ezért-azért-amazért, a fáradtság még „rátesz egy lapáttal”.
Óvodáskorú gyerekeknél nagyon fontos
információ, hogy a délutáni alváskor is bepisil-e. Ha igen, valószínűleg csak
egy érési késésről van szó, de ha nem, akkor másfelé megyünk.
Ha a gyerek horkol éjszaka, esetleg
nagy a mandulája, elküldjük egy alvásvizsgálatra, mert lehet, hogy van egy kis
alvási apnoe a háttérben, amikor pici időkre oxigénhiányban szenved, és
ilyenkor pisil be. Ilyen esetben lehet, hogy ha kiveszik a manduláját, azzal ez
a probléma is megszűnik.
A lelki okok közül mik a
legnyilvánvalóbbak?
Egy haláleset nyilvánvalóan. Aztán
vannak családok, ahol megtorolják a bepisilést, ami ettől csak egyre rosszabb
lesz. Ijesztgetik, fenyegetik a gyereket, hogy ha bepisilsz, elvisz az akárki.
Mi mindig elmondjuk, hogy csak a pozitív ingert szabad erősíteni. Ha előfordul,
azon gyorsan lendüljünk túl, ha pedig javul, akkor nagyon meg kell dicsérni.
„Nagy vagy, milyen klassz voltál, tegnap se pisiltél be, akkor ma se fogsz
stb.”
Aztán lehetnek a családban olyan
történések, amit egy gyereknek nem kellemes látnia. Ilyenkor szoktam én
felvenni a gyereket az osztályra, ha gyanítom, hogy nem szervi oka van, akkor
azt mondom, most emeljük ki ebből a családból, nézzük meg itt bent a kórházban
egy hétig, hogy mit csinál, mit nem csinál, és ha mondjuk itt nem fordul elő,
azért az egy intő jel. Persze megmutatjuk pszichológusnak is, aki azt mondja,
hogy persze-persze, itt gondok vannak, na de mit tudunk csinálni, ugyanoda
engedjük vissza. Jó esetben sikerül őket rávennünk családterápiára.
Sokszor elhangzik az a jó tanács –
nem csak a bepisiléssel kapcsolatban –, hogy „kerüljük a stresszt”, de ez nem mindig
megvalósítható. Mit lehet csinálni, ha mondjuk valaki az iskola miatt
stresszel, és vélhetően ezért pisil be?
Nagyon jellemző a probléma a
szorongó alkatú, ugyanakkor teljesítmény-centrikus gyerekeknél. A szülő örül,
hogy ragyogó, kitűnő tanuló a gyereke, de közben a gyerek agyonstresszeli
magát, ha becsúszik egy négyes. Magában ez nem okoz bepisilést, de ha valaki
hajlamos rá, és a sok kicsi összeadódik, ez is belejátszik. Az ilyen esetekben
egy időben adtunk egy kicsi feszültségoldót, de azt tartósan kell szedni ahhoz,
hogy beváljon. Természetesen segíthet a pszichoterápia, emellett léteznek
bizonyos feszültség-levezetésre szolgáló tornák. És jó esetben a szülő megérti,
hogy nem baj az, ha a gyerek négyes, netán közepes, ha cserébe nem szorong.
Az asszisztensek arról is mondanak
egy-két dolgot a telefonban, hogy mit ne tegyen a szülő. Ilyen például, hogy ne
pelenkázzuk be a gyereket.
Igen, a pelenka az első. Ezekben a
mai pelenkákban semmi kellemetlen érzés nincs, a gyerek nyugodtan fekszik
benne, hiába pisilt be. Viszont volt olyan, akinek levették, és egy hét múlva
már ágytiszta volt. Persze azt mondja a szülő, hogy megfázik a gyerek, meg
elázik az ágy – én ezt megértem, azért szoktuk ezt inkább nyár felé javasolni,
hogy vegye le, esetleg vegyen inkontinencia lepedőt, hogy ne ázzon el minden.
Négy-öt éves kor fölött mindenképp érdemes elhagyni a pelenkát.
Amit még ne tegyen a szülő: mi nem
szeretjük, ha keltik a gyereket, de ebben nem egységes az álláspont. A keltést
a megúszás szintjén tartjuk jónak, tehát ha felkeltem kettőkor – az egész
család stresszben, hogy keljen a mama, keljen a gyerek –, megpisiltettem, a
gyerek azt se tudja mit csinál, és alszik tovább és nem lesz nedves. Hát végül
is ez eredmény, mert nem pisilt be. De ha azt nézem, hogy ő magát előrevitte-e,
akkor nem, ez nem magától ment.
Mit jelent az úgynevezett
„pisigyakorlat”?
Erre szükség lehet, ha úgy tűnik,
hogy hólyagműködési zavar vagy záróizom-zavar van a háttérben. Ha valaki nagyon
gyakran, kis mennyiségekkel szaladgál a wc-re, és sürgető vizelési ingere van,
nem, vagy alig tudja visszatartani, akkor ilyesmiről lehet szó. Ilyenkor van
szükség az úgynevezett hólyagtréningre, amikor egyrészt néha itatjuk bőven a
gyereket, és meg kell próbálnia csak két óránként menni pisilni, illetve, ha
pisilnie kell, azt mondjuk, hogy most számolj ötig, aztán tízig, és így
nyújtjuk azt az időt, amíg vissza tudja tartani. Ha pedig mindez kis
hólyagkapacitás miatt van, van rá gyógyszer is.
Ez is olyan veszélyes, mint a
hormonkészítmény?
Nem, ennek kevesebb mellékhatása és
veszélye van. Viszont arra figyeljünk oda, hogy ha adunk egy gyógyszert, és az
nem válik be, akkor nem az a megoldás, hogy duplájára-triplájára növeljük az
adagot – sajnos nagyon sokszor jönnek a háziorvostól eszméletlen dózisokkal. Ha
nem hat, akkor nem hat, nem kell emelni a dózist, akkor máshol kell keresni az
okot. A bepisilést a legtöbb esetben sok tényező együttesen okozza. Volt egy
érési késés, egy testvérszületés, volt egy kicsit kisebb hólyagkapacitás, és
ezek összeadódnak. Itt van ez az öt dolog, ami összeadódott, ami egyenként
talán nem okozna tünetet, akkor próbáljuk megfogni, amit meg tudunk, és így
megállítani a folyamatot. Vagy gyógyszerrel, vagy pszichológussal, vagy
gyógytornásszal.
Összességében milyen arányban sikerül
megoldani a kérdést, kinyomozni az okot, megszüntetni a problémát? Akinél ez
nem sikerül, az pedig bízhat benne, hogy azért előbb-utóbb kinövi?
Ha szervi okról van szó, az rögtön
kiderül, és az viszonylag könnyen orvosolható is. Ha nem szervi az ok, akkor
nagyon sok függ az élethelyzettől – ezen valaki tud, valaki nem tud javítani. A
lelki problémákkal érdemes pszichológushoz fordulni, de ugyebár magánúton ezt
nem mindenkinek van anyagi lehetősége megtenni. Azért az évek során a
növekedéssel, az éréssel a legtöbb gyereknél elmúlik a bepisilés. Viszont
sajnos felnőtt is keresett már meg, tehát ilyen is előfordul. Százalékos arányt
nehéz mondani, mert aki nem jelez vissza, arról nem tudjuk, hogy megoldódott-e
a probléma. Mindenesetre azt is sikernek kell értékelni, ha valakinél 50, netán
80 százalékos eredményt sikerül elérni, magyarul már csak néha-néha pisil be –
ahogy nő, valószínűleg ez tovább fog javulni.
Éjszakai ágybavizelés
Az éjszakai ágybavizelés orvosi
elnevezése enuresis nocturna (EN). Elsődleges EN-ről akkor beszélnek, ha a
gyerek folyamatosan, fél évig nem volt még ágytiszta. Másodlagos EN, ha a
gyerek fél év megbízható ágytisztaság után kezd el újra bepisilni.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése