Keresés: gyermekek orvosi cikkekben - Children medical articles: Search box

Loading

2015. október 26., hétfő

AZ ORR SÉRÜLÉSEI



Az orr sérülései
A külső orr sérülései, orrcsonttörés
Az orr kiugró helyzete és csontos vázának törékenysége miatt gyakran sérül. Az orr sérüléseit leggyakrabban orrvérzés és az arc egyes részeinek eltorzulása, törése kíséri. Az orr sérülései, traumái folytán az orr lumene gyakran megváltozik (orr funkcionális károsodás), a külső orr és arc eltorzulhat (orrdeformitás, ferde orr, az orr esztétikai, kozmetikai hibái, orr torzulása). Közvetlenül az orr trauma után a gondos, és szakszerű orvosi elsősegély olyan orr defektusokat előzhet meg, melyeknek megszüntetése később csak bonyolult orrplasztikai műtétekkel lehetséges.
Az orrsérülést okozó tárgy behatásának erejétől és a trauma jellegétől függően vagy csak az orr lágy részei károsodnak, vagy egyidejűleg az orr porcos vagy az orr csontos alapja is megsérül (orrsövényferdülés, orrcsonttörés, orrdeformitás). Ipari üzemekben az orr lágy részeinek sérülését gyakran üveg-, kő- vagy fémszilánk okozza.
A külső orr szakított sebzéseit falból vagy ajtóból kiálló szögek, kampók, horgok okozhatják. Esernyő- és botvégek, kötőtűk, a mezőgazdaságban villák, gereblyék, állatok harapásai (kutyák, lovak) gyakran okoznak külső orrsérüléseket. Az orr széles vágott sebei üvegszilánkok és más tárgyak behatására autóbalesetnél fordulnak elő. Orr tompa orrsérülései ütéstől, lökéstől és eséstől származhatnak. Egyes sportnemeknél gyakran történik orrbaleset, orrsérülés (bokszolás, labdarúgás, hoki, kézilabda, kosárlabda stb.).
Könnyebb fokú tompa orr trauma csak orr zúzódást és az orr lágy részeinek szakított sebzését okozza. Erősebb lökésre vagy ütésre többnyire a porcos vagy a csontos orrváz sérül, kisebb-nagyobb mértékben.
Az orrsérülések lehetnek orrzúzódások, orr lágyrész sérülések, a porcos és csontos orrváz egyszerű vagy szövődött törései. Ha az arc területét tompa trauma éri, fedett orrsérülés és fedett orrmelléküreg sérüléseket észlelhetünk.
Az orrcsontok szabad széleinek kis törései nem okoznak mindig külső orrdeformitást és alaki eltérést, csak tapintással (a megfelelő helyet megnyomva, esetleg orr krepitáció, orr crepitáció), gyakrabban röntgenfelvétellel mutathatók ki. Különösen gyakran sérülnek, törnek az orrcsontok, ritkábban az állcsontok, homloknyúlványai. Az orrsövényt érő trauma orrsövényferdülést, a porcos orrsövény ficamát, az orrsövény repedését, az orrsövény törését okozhatja. Az orrsövény csontos része ritkábban sérül. Az orr porcos vázának traumája ritkábban okoz külső orr deformitást, mert az orrporc rugalmas. Az orr deformálódásánál az orr porcos része rendesen követi az orr csontos részét és a csontos orrváz helyreigazításakor az orr porcos része is visszanyeri eredeti helyzetét, és formáját. Az orrsövényferdülés azonban az esetek egy részében később mégis kialakul. 

A külső orr csontos vázának törésfajtái
Elölről az orrhátra ható traumánál az orrcsontok hosszanti irányban törnek. Az orrhátra ható traumánál az orrhát csontos és részben a porcos része benyomódik és emiatt az orrhát belapul, az orrsövény jelentősen deformálódik, vagy törik, és többnyire orrsövény haematoma, hematóma (septum haematoma) is képződik.
Minthogy gyermekek csontvarratai kisebb teherbírásúak, az orrcsontok és a homloknyúlványok közötti varratok szétnyílhatnak. Az orr még inkább benyomódottá válik, a homloknyúlványok éleit az orr benyomódott részéinek szélén nem tapinthatjuk. Az orr vizsgálatával (rhinoskópiával) láthatjuk, hogy az orrsövény (septum nasi) eltolódott vagy törött.
Az orrot ért trauma során leggyakrabban az orr oldalra nyomódik. Az ütés oldalán az orrcsont és homloknyúlvány közötti varrat szétnyílik, az ellenkező oldali homloknyúlvány letörik. Egyidejűleg az orrsövény is törik és az orrcsontok a homlokvarratból luxálódnak.
Néha az orrhát oldalra nyomódásán kívül az oldalsó törési szilánk az orrba nyomódik, máskor csak az egyik oldalfal törik és diszlokálódik befelé, az orrhát épségben marad. Ritkán az orrtrauma az egész orrot oldalra diszlokálja. Az orrsövény traumás eltorzulása az orrlégzés gátoltságát okozza.

Az orrüreg sérülései
Az orrüreg nyálkahártyája külső orr traumák során, közvetett módon sérülhet. Külső orrsérüléskor az orrcsontok szilánkjai befelé törnek.
Tompa, erőszakos behatások (ütés, lökés, az orra esés) a külső orr vázát sokszor nem károsítják, azonban a porcos és csontos orrfalak zúzódását, az orrsövény ficamait és elgörbüléseit okozzák.
Közvetlenül sérül az orrnyálkahártya akkor, ha hegyes tárgyak az orr természetes nyílásain át hatolnak be (például kötőtű, esernyővég, ceruza, faágak, gyerekjátékok stb.).
Ipari dolgozóknál fém-, üveg-, kő-, vagy faszilánkok juthatnak az orrüregébe. Ha az idegentestet nem távolítjuk el az orrból időben, akkor az orrnyálkahártyán gyulladás és sarjképződéssel járó gyulladás és az orrmelléküregek másodlagos idült, gennyes gyulladása alakulhat ki.
Az orrüreg lumenének a sérülés folytán keletkezett szűkülete még fokozódhat azáltal, hogy az orrsövényen septum haematoma (hematóma) keletkezik. Ha az orrsövény haematoma elgennyed, tályog fejlődhet ki (septum tályog). Septum tályogot (orrsövény tályog) leggyakrabban az orrfalak olyan komplikált töréseinél látunk, amikor a tört csont szilánkok az orrsövény nyálkahártyáját elődomborítják. Ilyen esetekben a csontos vagy porcos orrsövény kisebb-nagyobb darabjai kilökődnek, sequestrálódnak, az orrsövény átfúródik, és az orr eltorzulhat (nyeregorr). Az orrsövény tályogok felfelé is terjedhetnek az agy irányába.  Az orrsövény tályog a lamina cribrosán át a koponya üregébe jutva, szövődményes gennyes agyhártyagyulladást és agytályogot okozhatnak.
Az orrüreg feneke a száj felől, vagy oldalról sérülhet, ha az állcsont alveolaris nyúlványának törése ráterjed az orra. Az orrüreg fenekének gyulladásos elváltozásai szűkítik az orr lumenét és az orrlégzést akadályozhatják, gátolt orrlégzés, orrdugulás jöhet létre. 
Az orr felső falának izolált sérülései rendkívül ritkák. Az orr felső falának izolált sérülései akkor keletkeznek, ha hegyes végű tárgyak az orr tetejének irányában, közvetlenül az orrba hatolnak. Az ilyenkor bekövetkező lamina cribrosa sérülés életveszélyes lehet. Megsérülhet a kemény agyhártya, vagy még mélyebben az agyvelő állománya is. Agyhártyagyulladás, Meningitis, vagy a sérülés késői szövődményeként agytályog fejlődhet ki.
Az orrüreg tetejének sérüléseikor teljes szagláskiesés (anosmia) maradhat vissza, ha a szaglóideg rostjai sérültek, vagy a szaglótájékon képződött vérömlenyek és hegesedések miatt az idegrostok másodlagosan elfajultak (degeneráció). Az orr csontos tetejének töréseit erős robbanások, vagy az orrgyököt ért tompa ütések is okozhatják (pl. karate ütés)
A hátsó koponyaalapi, vagy középső koponyaalapi törések repedések alakjában átterjedhetnek az orr üregére. Ha a fej sérüléseinél az orrból liquor cerebrospinalis ürül (liquor csorgás), akkor az orr tetejének törésére kell gondolnunk. Ebből következik, hogy az orrüreget a fej mindenfajta sérülésénél meg kell vizsgálnunk, még akkor is, ha az orr a sérülés következtében látható elváltozásokat nem is szenvedett.
A háborús sérüléseknél általában az arc és orr bőre megsérülhet, az orr porcai és csontos falai szétforgácsolódhatnak. Ha a lövedék messziről jön, a golyó ütötte sebcsatorna bemeneti nyílása és kimeneti nyílása mindig nagyméretű. A sebcsatorna helyzetéből és a sebnyílások alakjából, az orr és melléküregek csontos vázának sérülését szondázás nélkül is megítélhetjük. Nagyfokú háborús sérüléseket, a lágyrészek és az arc csontos részeinek leszakadását akna-, vagy lövedékszilánk, illetve közeli távolságról jövő golyó okozhatja.

Az orrsérülések, orrcsonttörés tünetei
Közvetlenül az orrot ért trauma után az orrsérülés tünetei és jelei
1. Sokk (shock) jelenségek (gyakran teljes eszméletvesztés, sokkos állapot). 
2. Különböző erősségű orrvérzés, az alig észrevehető orrvérzéstől az életveszélyes orrvérzésig.
3. Orrfájdalom, orrduzzanat, arcduzzanat, orr véraláfutás (orr haematóma) és véraláfutás az arcon (arc haematóma), nemcsak közvetlenül az orr tájékán, hanem az arc szomszédos részein is. Többé-kevésbé az orr és az arc bőre is sérül. Ha az orr nyálkahártyája beszakadt, vagy a sérült erősen kifújja az orrát, az arc, szemhéjak és a test egyéb részein emfizéma (emphysema), tüdőtágulat, fölfújódás, fölfúvódás, fölpuffadás, fejlődik ki. Az orr lágyrészek duzzanata és az orr nyálkahártya ödémája (oedema) gyorsan duzzad és az orrtörés helyes diagnózisát megnehezíti. Ha következményes orrfertőzés nem társul hozzá, hideg borogatásra az orrduzzanat és az arcduzzanata 3—5 nap alatt visszafejlődik.

Az orrsérülés kórisméje, jellemzői
Kiterjedt friss orrsérüléseknél, ha az orr csontos váza is törött, az orrcsonttörés diagnózist könnyű megállapítani. Ha az orrsérülés, orrcsontörés zárt, akkor az orr alakjának megváltozása, a letört részek tapintással megállapítható díszlokációja, esetleg az orr krepitációja (crepitatiója) és a helyi nyomásérzékenység útbaigazíthatnak az orrtörést illetően. Az orr lágyrészek és az arc lágyrészek véraláfutása (hematóma) és duzzanata (ödéma) az orr körvonalait és általános képét a trauma után néhány nap múlva erősen megváltoztatja. Ilyenkor az orrsérülés jellegét óvatos tapintással, megtekintéssel és az orrüreg szondázásával állapíthatjuk meg. Az orr sérülésének kiterjedését és mértékét azonban még az összes külső és belső vizsgálati módokkal sem tudjuk sokszor eldönteni. Ha a porcos orrváz és csontos orrváz nem is sérült, az orr lágyrészeinek véraláfutása és az orr duzzanata következtében a klinikai kép súlyosabbnak látszik, mint amilyen az a valóságban. Ezzel szemben az orr lágyrészeinek aránylag könnyű duzzanata és az orr és az arc horzsolása az orrcsontok és porcok súlyos roncsolásait, károsodásait eltakarhatja.
Az orrcsonttörés legbiztosabb bizonyítékát az orr röntgen (OM rtg) és orrmelléküreg CT vizsgálatával tudjuk kimutatni.  Az orr röntgenvizsgálata az orrcsontok, az állcsontok homloknyúlványainak törését, valamint, ha a trauma súlyos volt, az orrsövény csontos részeinek töréseit kimutatja. Az orr röntgenfelvétellel megállapíthatjuk az orrcsont szilánkok eltolódásának jellegét (be-, vagy hátrafelé). Az orrtörési vagy repedési vonala a szilánkok elmozdulásának (diszlokácójának) hiányánál is jól látható az orr röntgenfelvételen.

Az orr röntgenfelvétel metodikája
ldalsó, oldalirányú orr röntgenfelvételt készítünk, ahol a filmet közvetlenül az orr oldalsó falához és az archoz fektetjük. Ezen kívül sagittalis és axialis orr röntgenfelvételt is készítünk. Az első és harmadik röntgenfelvételt a szilánkok, az eltört orrcsont végek hátrafelé eltolódását, a másodikkal a befelé történő elmozdulását állapíthatjuk meg.
Mielőtt a törött orrcsontvégeket, orr szilánkokat helyreigazítanánk, kiegészítő röntgenvizsgálatot végzünk. A helyreigazítás után, ellenőrzés céljából ismét orr röntgenfelvételt készítünk.

Az orr törések típusai
1. Az orrváz törött részeinek befelé lapulása.
2. A külső orr oldalra tolódása.
3. Az eltört csontvégek kifelé hajlanak.
4. Az orrsövény törése.

Az orrsérülés, orrcsonttörés kezelése, orrplasztika
Ha az orrcsont elmozdult törését az orrcsont törést nem operájuk meg és a helyreillesztés nem történik meg (orrcsont repozició), a törött csontvégek deformált helyzetben gyógyulnak. Ez egyrészt az arc és az orr esztétikai problémáját jelentheti a későbbiekben, másrészt gátolhatja a megfelelő orrlégzést. Az orrsövény hematóma (septum haematoma) jelentős deformitást okoz, fertőződés, gennyesedés léphet fel. A törés után 72 órán belül elvégzett helyreillesztést elsődlegesnek nevezzük, mivel még nem indult meg a hegképződés a törött orrcsont törtvégek között. Ez a beavatkozás felnőtteknél és nagyobb gyermekeknél általában helyi érzéstelenítésben történik. Amennyiben a beavatkozás a sérülés után több mint 72 órával történik, akkor a helyreillesztés során a kialakult kötőszövetes, vagy már csontos heget újra szét kell választani. A hegek szétválasztását követheti a korrigált helyzetben történő orr rögzítés. Ezt a beavatkozást többnyire általános narkózisban, altatásban végezzük
A kezelés zárt sérüléseknél az orrvérzés csillapításából és a törött csontvégek lehetőség szerint mielőbbi visszahelyezéséből áll. Az orrvérzést könnyű esetekben úgy csillapítjuk, hogy az orrüregbe hidrogénhiperoxidba, vagy 2%-os adrenalinos kokainoldatba mártott kis orrtamponokat vezetünk. Az orr tamponálás célja nemcsak az orrvérzés csillapítása, hanem a törött orrcsontvégek helyes helyzetben történő rögzítése is.
A törött orrcsontot belülről úgy rögzítjük, sínezzük, hogy az orrüreget feszesen orrtamponokkal kitamponáljuk. Kívül az orr oldalfalaira gipszsínezést helyezünk, és ezeket helyükön ragtapaszcsíkokkal vagy enyhe nyomókötéssel rögzítjük.
A sérült arc lágyrészek nagyfokú duzzanatánál helyesebb 2—3 napot várni, mielőtt a törött orrcsont végeket helyreigazítanánk. Az orrüreg és az orrsövény haematomáját azonnal szélesen feltárjuk, a sebüregbe draint vezetünk, hogy az orrsövény tályog kifejlődését és az orrsövény porcos vázának elhalását megelőzzük.
Ha az orr deformálódott, orrplasztikai műtét során a benyomódott részeket kiemeljük, az oldalra történt eltolódást helyreigazítjuk (orrcsont repozíció) és az orrsövény normális helyzetét helyreállítjuk. Oldalra történő orrcsont diszlokációnál az orrcsontok helyreigazítását (orrcsont repozíció) az eltolódáshoz képest ellenkező irányban ujjal végezzük. Az orrcsont repozíciója, helyi érzéstelenítésben vagy általános narkózisban, altatásban történhet. Szemünk ellenőrzése mellett az orrba vezetett erős elevátorral igyekszünk a törött orrcsont eltolódott darabjait helyreigazítani. Az orrcsont repozíciója utána a törött orrcsont törtvégeket a megfelelő helyzetben tamponálással rögzítjük.
Nyílt orrsérüléseknél, a lágyrészekből származó orrvérzéseket az elsősegély szükségéhez mért sorrendben, nyomókötéssel, vagy nagyobb ereknél, lekötéssel csillapítjuk.
Jelentősebb vérzéseknél az orrüreget elölről amponáljuk. Ha az elülső orrtamponálása nem elégséges, akkor hátsó orrtamponálást végzünk. 
Ha a súlyos orrvérzés közvetlenül az életet fenyegeti, és az alkalmazott konzervatív eljárások nem elegendőek, akkor az orrot ellátó fő ereket, az a. carotis externát, sőt akár az a. carotis communist is le kell kötni.
Az orr sebei, mint az arc sebei általában, jól gyógyulnak, mert vérellátásuk bőséges és a száj- és orrüreg baktériumflórájával szemben szerzett helyi immunitásuk van. A sebzések gyógyulása után gyakran a külső orr eltorzulása és az orrlégzés zavara maradhat vissza. Az orr deformitásokat az orrplasztika sebészet elvei szerint kezeljük.
Ha az orrplasztikai beavatkozás nem elégséges akkor egyes esetekben az orrot orrprotézissel kell pótolni. Az orrprotézist könnyű műanyagokból, készítik és a bőr színére festik. Előnyös, ha az ilyen orrprotézist a sérült betegek a szemüveg keretéhez erősítve hordják.

Az orrműtét lehetséges mellékhatásai, veszélyei és szövődményei 
a. Tipikusan előforduló, illetve gyakori jelenségek az orrműtét (beavatkozás) után. 
Ezek az orrműtéttel és a traumával kapcsolatosak. Az orrcsonttörés ellátása után gyakran alakulhat ki orr és arc duzzanat (ödéma), véraláfutás a szem környékén (pápaszem haematóma). Az orrtamponálás miatt, a torok gyakran kiszáradhat. Gyakori tünet orrműtét és orrtamponálás miatt a fejfájás, tüsszögés és könnyezés. További szövődmények, az arc és az orr esztétikai deformitása (orrgörbület, orrferdeség), sebfertőzés, heges sebgyógyulás. 
b. Ritkán előforduló mellékhatások és szövődmények orrműtét után 
Orrműtét során jelentkező orrvérzés miatt vér kerülhet a dobüregbe (haematotympanon, hemotympanum), ami vezetéses típusú halláscsökkenést, fülfájást okozhat. Az orr melléküregekbe szintén vér juthat, ami hőemelkedést, lázat és arctáji nyomásérzékenységet okozhat. Orrműtét után előfordulhat, hogy az orrcsontok a rögzítés ellenére elmozdulnak, és nem a helyreállított állapotban nőnek össze. A csont elmozdulás után az orr ferde maradhat, az orrdeformitás (orrgörbület, orrferdeség) miatt akadályozott lehet az orrlégzés. 
c. Extrém (nagyon) ritkán előforduló mellékhatások és szövődmények az orrműtét után 
Igen ritkán a csontok helyretétele során sérülés alakulhat ki az orrüreget a koponyaűrtől elválasztó vékony csontlemezen (lamina cribrosa), ilyenkor vízszerű folyadék (agyvíz, liquor csorgás) csöpöghet, csoroghat az orrból. 

Az orr és arcüreg műtét utáni időszak (kb. két hét) fontosabb teendői (amire figyelni kell!) 
Az orrtamponok általában 2-3 napig maradnak az orrban. A tamponálás alatta beteg csak a szájon át tudja venni levegőt, ezért a torok kiszáradhat, ami miatt sok folyadékot kell fogyasztani. Az orrot kímélni kell további kisebb orrütésektől, orr traumáktól, és nyomástól! Az orr kímélése különösen az orrot védő gipsz levétele után fontos. 

Az orrsérülés gyógyulása
Az orrsérülés teljes gyógyulás kb. 3 hétig szokott tartani. 3 hét után megszűnnek a szemkörnyéki duzzanatok, az arc véraláfutása, és kialakulnak a hegek a törött orrcsont törtvégek között. Az orrnyálkahártya duzzanat is megszűnik az orrtamponok nyomása után, az orrlégzés szabaddá válik. A külső orr duzzanata is lelappad, és ekkor már megítélhető az orr deformitásának a mértéke. 

Az orrműtét (beavatkozás) elhagyásának várható kockázatai 
Az elmozdult orrcsonttörés repozíció nélkül a deformált helyzetben gyógyul, emiatt esztétikai károsodás (orrgörbület, orrferdeség) maradhat vissza, ami az orrlégzést is gátolhatja. 

#1 Dr.BauerBela

Nincsenek megjegyzések:

Megjegyzés küldése