A gyermekkori magatartászavarok
A gyermeki viselkedés alakulását környezeti, nevelési és biológiai-genetikai tényezők egyaránt befolyásolják. A gyermek magatartásának megértéséhez figyelembe kell vennünk életkorát, élettörténetét és szociodemográfiai helyzetét, és amennyiben az a tőle elvárhatótól jelentősen és tartósan, a mindennapi életében funkcionális károsodást is okozva tér el, akkor beszélhetünk magatartászavarról vagy akár pszichiátriai diagnózissal illethető kóros állapotokról, betegségekről.
A két kórkép klinikai megjelenésének leírását a második részben a közös diagnosztikai kérdések és terápiás lehetőségek bemutatása követi.
A KÓRKÉPEK KLINIKAI MEGJELENÉSE
Hiperkinetikus zavar (HKZ)
A praxisban leggyakrabban a hiperkinetikus gyermek problémájával találkozunk, melynek első orvosi leírását már a 19. században is megtaláljuk. Korábban minimális cerebrális diszfunkció (MCD) vagy gyermekkori pszichoorganikus szindróma (POS) megnevezéssel illették a figyelemhiánnyal és túlzott mozgékonysággal járó magatartási zavart, de ezeket a kifejezéseket ma már nem alkalmazzuk.
A hiperkinetikus zavar tünetei részben a figyelem hiányából, elégtelenségéből, részben a motoros nyugtalanságból és impulzivitásból származtathatóak. A diagnózist akkor állíthatjuk fel, ha ezek a tünetek sokkal súlyosabbak annál, mint amit a gyermek életkora vagy fejlődési szintje szerint még elfogadhatónak tarthatnánk, és eltérő helyzetekben is megjelennek: nemcsak otthon, hanem az óvodában, iskolában is. A tünetek többnyire már egész kis gyermekkortól fennállnak, de legkésőbb hétéves kor előtt már jelentős adaptációs nehézséget okoznak a gyermek mindennapi életében. Nehézséget jelent a diagnózis felállításakor, hogy valójában a viselkedés széles dimenziójában megjelenő zavarról van szó, melyet a kategoriális szemléletű nozológiai rendszerekben kell elhelyeznünk. A kórismézéshez segítséget nyújt a DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV. revízió) feltételrendszere, mely szerint a diagnózis a figyelmetlenség és a hiperaktivitás összesen 18 tünete közül legalább 6-6 olyan fennállását igényli, melyek jelentősen zavarják az alkalmazkodást és funkcionális károsodást okoznak több helyzetben is (1. táblázat).
A DSM-IV. szerint az ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) három formája ismert. A leggyakoribb a kevert forma, amikor mindkét csoportban legalább 6-6 tünet található. Amennyiben a diagnosztikai feltételnek csak az egyik csoport tünetei felelnek meg, akkor tisztán hiperaktivitást vagy tiszta figyelemzavart véleményezünk.
A BNO-10 nozológiai rendszer az aktivitás és a figyelemzavar tüneteinek együttes fennállását igényli a hiperkinetikus zavar diagnosztizálásához, a következőképpen:
- F90.0 Az aktivitás és a figyelem zavarai, mely a betegség minden jellegzetes tünetét mutatja (9-9 tünetből legalább 6-6 jelen van).
- F90.1 Hiperkinetikus magatartászavar, melyet akkor véleményezünk, ha a zavar tünetei mellett a viselkedési zavar diagnosztikai kritériumai is megtalálhatók.
- F90.8 Egyéb és nem meghatározott (F90.9) hiperkinetikus zavarok is jelölhetők.
A HKZ etiológiájában számos tényező szerepét feltételezzük. A genetikai tényezőt a molekuláris genetikai vizsgálatok elsősorban a dopamin gén polimorfizmusával hozzák összefüggésbe, melyet a család- és ikervizsgálatok, valamint az adopciós vizsgálatok is alátámasztanak. A genetikai hatást egyes szerzők 80% felettire teszik. Szerzett biológiai tényezők is hozzájárulhatnak a kórkép kialakulásához (koraszülöttség, anyai alkohol- vagy drogfogyasztás, fiatal anyai életkor stb.). A pszichoszociális tényezők (pl. család instabilitása, szülők mentális betegsége, gazdasági tevékenysége, nevelési hibák) módosítják a kórkép lefolyását. E két utóbbi tényező természetesen maga sem független a genetikai prediszpozíciótól, hiszen a szülői környezet alakulását ugyanezek a tényezők is befolyásolják.
A zavar első tünetei korán, akár az első életévben is jelentkezhetnek, de másfél éves kor előtt biztonsággal nem diagnosztizálható. A később egyértelműen hiperkinetikusnak minősített gyermekek jelentős része „nehéz” csecsemő volt (sírós, nyugtalan, ingerlékeny, rossz alvó). Két-három éves korban a gyermekeket leginkább a hiperaktivitás jellemzi, egy percre sem hagyhatók magukra, mivel a szülői utasításokra nem hallgatnak, állandó veszélyhelyzetbe kerülnek, alvás és étkezési nehézségek jelentkeznek, a toalett-tréning is ellenállásba ütközik.
A túlmozgékonyság és az engedetlenség óvodáskorban is fennmarad. Ezek a gyermekek a közösségben nehezen jönnek ki társaikkal, gyakoriak a fizikai vagy verbális agresszív megnyilvánulások, indulatkitörések, nem tudnak együttműködni a közösségi játékokban. Nagycsoportos óvodáskorban feltűnik, hogy a gyermekek képtelenek az iskolára előkészítő foglalkozásokban részt venni, a strukturáltabb helyzeteket nem viselik el, figyelmük elkalandozik, a teljesítményhelyzetekből kivonják magukat. Az iskolaérettségi vizsgálatoknál általában nyugtalanul viselkednek, felmerül, hogy még nem eléggé érettek, bár értelmi fejlettségük alkalmassá tenné őket a beiskolázásra.
Iskolakezdéskor a diagnózis általában már nagy biztonsággal felállítható: képtelenek végigülni az órákat, strukturált feladathelyzetben hiperaktivitásuk fokozódik, zavarják a tanítást, figyelmetlenek, teljesítményük elmarad képességeik mögött. E nehézségek végigkísérik az iskoláskort, a szófogadatlanság, az önkontroll hiánya, a szervezetlenség mindvégig megmarad, társaikkal nehezen jönnek ki, és az otthoni viselkedési problémák is súlyosbodnak. Az állapot gyakran társul sajátos tanulási nehézséggel, mely az iskolában sorozatos kudarchoz vezethet. Az iskolai, társkapcsolati és családon belüli kudarcok negatív befolyással vannak, melyet bohóckodással, nagyzolással, később vakmerőséggel próbálnak kompenzálni, de ezzel társkapcsolataik, iskolai teljesítményük és a felnőttekhez való viszonyuk tovább romlik.
Serdülőkorra a hiperaktivitás ugyan csökkenhet, de a szétszórtság, a figyelem összpontosításának hiánya megmarad.
Negatív énképük következtében könnyen sodródnak deviáns társaságba, ahol legalább úgy érzik, hogy befogadják őket. Fiatal felnőttkorra a tünetek tovább enyhülnek, esetleg teljes mértékben meg is szűnnek, de a gyermekkorból hozott iskolai és szocializációs hátrányok miatt az életkezdési nehézségeik kerülnek előtérbe: továbbtanulási és munkahelyi kilátásaik jelentősen beszűkülnek. Felnőttkorra az esetek egy részében megmaradnak a hiperaktivitás szindróma egyértelmű tünetei, a betegek másik csoportja teljesen tünetmentessé válik, és képes lesz a gyermekkorból áthozott (másodlagos) nehézségekkel is megküzdeni. A prognózist rontják a markáns és gyakran másodlagosan kialakuló viselkedési és érzelmi zavarok, illetve a deviáns viselkedésformák megjelenése serdülőkorban. A hátrányos családi és szociális környezet beszűkítheti a kompenzáció lehetőségét.
TIC BETEGSÉG, GILLES DE LA TOURETTE-SZINDRÖMA (TS)
A XIX. században élt francia neurológus, Georges Gilles de la Tourette írta le először ezt a kórképet, melyet korábban ritka neuropszichiátriai kórképnek ismertünk. A mai diagnosztikai rendszerekben átmeneti tic betegség, krónikus motoros vagy vokális tic betegség, illetve kombinált motoros és vokális tic betegség diagnózisa szerepel, melyből az utóbbit nevezzük Tourette-szindrómának. Átmeneti tic betegség - mely motoros vagy vokális ticek megjelenésével jár, de egy éven belül megszűnik - az iskoláskor kezdetén gyakran észlelhető (főleg fiúk esetében), de klinikai jelentősége önmagában nincs. A krónikus vagy kombinált (motoros és vokális) tic betegségnél az egyszerű vagy összetett mozgásos tic-kel vagy hangadással, egy-egy esetben csúnya szavak vagy ennek mutogatásával járó tünetek egy éven túl is fennmaradnak. A gyermek és a családja számára ez többnyire már komoly terhet jelent, és az iskolában vagy a gyermekközösségben kifejezetten zavaró, a gyermek társkapcsolatait, esetleg iskolai tanulását is akadályozó tényezővé válhat.
a. Több motoros tic (rángás) és legalább egy vokális tic fennállása;A motoros ticek általában gyors, hirtelen mozgások vagy mozgássorozatok. Leggyakrabban az arcon és a fejen mutatkoznak, hunyorgás, grimaszolás, a szemgolyó elfordítása és fejrángatás formájában. Motoros tic gyakran jelentkezik a vállakban vagy a karokban (pl. akaratlan vállfelhúzogatás, karforgatás, ujjgörcsölés). Ritkábban - bár nem szokatlan módon - a tic a törzsön és a lábakban jelentkezik. Mivel e mozgások lehetnek nagyon rövidek és szinte észrevétlenek, máskor feltűnőek és groteszkek, megkülönböztethetünk egyszerű és komplex motoros ticet. Az egyszerű motoros ticet gyakran csak egyéni jellegzetességnek vagy idegességnek tartják. Komplex motoros tic körébe tartozik a szökdécselés, ugrálás, guggolás, esetleg furcsa kar- vagy törzsmozdulatok. Ilyen az echopraxia (más emberek mozgásainak, gesztusainak és cselekvéseinek utánzása) vagy a kopropraxia is (bizonyos obszcén tartalmú mozdulatok). Nagyon kellemetlen mozgásos tünet lehet a tárgyak vagy emberek érintgetése is. A hangadásos tic alatt hangok vagy zajok önkéntelen kibocsátását, illetve szavak, esetleg mondattöredékek önkéntelen kimondását értjük. Jellegzetes tünet gyermekeknél a visszatérő és indokolatlan köhögés, torokköszörülés, dörmögés, szipogás, esetleg ugató vagy nyivákoló hangok adása, illetve hangos visítás. Különös megjelenési formája az echolália, melynek során a gyermek más emberek szavait vagy mondatrészeit különösebb ok nélkül megismétli. A pallilália a saját maga által kiejtett szavak, szótagok vagy mondatrészek ismétlése; erősebb formája dadogáshoz hasonlít. Alkalmanként akár a beszéd is elakadhat. A koprolália obszcén tartalmú szavak akaratlan és heves kiejtése, mely ritka tünet ugyan, de súlyos szociális problémákhoz vezet.
b. Az első tünetek a 18. életév előtt jelentkeznek;
c. A tünetek több mint egy évig fennállnak;
d. A betegség lefolyása alatt a ticek - típusukat, gyakoriságukat, számukat, helyüket, formájukat és súlyossági fokukat tekintve - változnak; e. Egyéb betegségek kizárása.
A tic alapvetően akaratlan mozgás, amelyet a gyermek bizonyos mértékig és átmenetileg akarattal el tud nyomni, de visszatartása kényelmetlen és megerőltető számára. A tic megjelenését egyfajta kényszerítő késztetés érzése előzi meg, amelyet csak a megfelelő mozgás vagy hangadás enyhít. Ha visszatartja, a késztetés nagyon felerősödik, és nehezen megfogalmazható, de kifejezetten kellemetlen érzés formájában jelentkezik. Erős koncentrációt vagy motivációt jelentő helyzetben a tic jelentősen alábbhagyhat, mint például iskolai színjátszás, versmondás esetén. Jellegzetes a ticek formájának, anatómiai helyének és intenzitásának, gyakoriságának és erősségének kifejezett változékonysága. A betegség unduláló lefolyást mutat: néha akár hónapokra eltűnik, majd más formában, váratlanul újra jelentkezik.
DIAGNOSZTIKAI KÉRDÉSEK
A klinikai diagnózis felállításához a viselkedés közvetlen megfigyelése, valamint a részletes szomatikus és mentális fejlődési anamnézis mellett segítségünkre lehetnek a gyermeki viselkedésre vonatkozó kérdőskálák, melyet a szülő vagy a pedagógus tölt ki. A viselkedés dimenzionális leírása a CBCL (Child Behaviour Check-list, Achenbach 1991) magyar nyelvű rövidített változatával történhet, a hiperkinetikus zavar diagnosztizálásához ajánljuk a ADHD becslőskálát. A Tourette-szindróma diagnózisát félig strukturált kérdőív alkalmazásával támaszthatjuk alá (YGTSS). A pszichológiai vizsgálatok az intellektus és a pszichológiai tényezők oldaláról adnak támpontot, a gyógypedagógiai vizsgálatok a figyelem, tanulási nehézségek diagnosztizálásában segítenek. A neuropszichológiai tesztek eredményei következetesen utalnak bizonyos agyi területek és funkcionális körök (dorzolaterális-prefrontális-striatális-talamokortikális) működésének zavarára, illetve a normális fejlődéstől való jelentős eltérésre az ún. kivitelező funkciók (figyelem, tanulás, viselkedés, gondolkodás, motivációk szervezése és kivitelezése) terén. Laboratóriumi vizsgálatok elvégzését önmagában egyik kórkép diagnózisa sem indokolja. Elektrofiziológiai vagy agyi képalkotó-funkcionális vizsgálatoknak csak akkor van szerepük, ha egyéb központi idegrendszeri betegség (epilepszia, tumor) lehetősége merül fel. Ma már egyébként nagy szerepük van a kutatásokban a funkcionális képalkotó vizsgálatoknak, illetve a genetikai vizsgálatok a gyakorlat számára is hasznosítható leleteket ígérnek a közeljövőben.
A betegségek együttes előfordulása, illetve a kísérő mentális zavarok kérdései
A gyermekkori mentális zavarok esetében a komorbiditás szokványos jelenség. A különböző kórképek együttes előfordulása, illetve a különböző betegségekhez tartozó tünetek átfedő megjelenése éppen arra utal, hogy a betegségek hátterében meghúzódó neurobiológiai zavar komplex módon befolyásolhatja a működés számos területét. A hiperkinetikus zavar gyakran jár együtt tic tünetek megjelenésével anélkül, hogy a tic betegség diagnosztikai feltétele teljesülne. A tic-Tourette-betegségben szenvedő gyermekek mintegy harmadánál súlyos figyelem-problémák észlelhetők, sokszor éppen ez okozza a fő gondot az iskolában. Mindkét kórképet gyakran kísérik tanulási nehézségek és az iskolai teljesítmény zavarai. Minden esetben részletes kivizsgálás alapján dönthető el, hogy a tanulási teljesítmény romlása mögött a szűkebb értelemben vett komorbid tanulási zavar (diszlexia, diszgráfia, diszkalkulia) vagy maga az alapbetegség áll. Egyes esetekben a tic betegséggel együtt járó kényszeres tünetek is fokozhatják a tanulási kudarcokat. Impulzivitás mindkét kórképben előfordul, egyes esetekben az impulzuskontroll zavara jelenti a legfőbb nehézséget a mindennapokban. A nagyon gyors és kapkodó munkavégzés az impulzusszabályozás kognitív gyengeségére, míg a gyakran feltűnést keltő viselkedés az érzelmi impulzusok kontrollálásának nehézségére utal. Az impulzuskontroll hiánya akár önagresszió formáját is öltheti: a gyermek indulatában saját testét üti ököllel, fejét vagy öklét a falba veri, feszültségében arcát, kezét csipkedi, harapdálja.
A kényszerbetegség tünetei leginkább a Tourette-szindrómás betegeknél jelentkeznek. A leggyakrabban előforduló kényszercselekvések a rendszeretettel, a rendezgetéssel és az ellenőrzéssel kapcsolatosak, és jellemzően valamiféle tökéletességre törekvésben is megnyilvánulnak. Az a késztetés, hogy valaminek pont így kell állnia („just right” jelenség), vagy valamit tökéletesen kell végrehajtani, leírni, megérinteni, sokszor hosszú percekig tartó ceremóniává változhat. Ilyenkor az iskolai vagy a házi feladatok elvégzése is nehézségeket jelent, elhúzódik. A tic egyébként a tízéves kor előtt induló gyermekkori kényszerbetegség nagyon gyakori kísérőjelenségének számít. Az esetek egy részében csak a részletes anamnézis tárja fel, hogy a gyermeknek mindhárom területen vannak nehézségei: a hiperkinetikus zavar mellett tic szindróma és kényszeres tünetek, ceremóniák együttesen okozzák a mindennapokban megjelenő funkcionális nehézségeket.
Viselkedészavarokat is gyakran látunk, elsősorban a hiperkinetikus gyermekeknél. Ebben nagy szerepe van az ún. másodlagos magatartás-változásnak, ugyanis a problémás gyermeket a közösség sokszor kiveti magából, gyakori az elfogadottság hiányának érzése. A speciális nevelési szükséglet kielégítésének hiányában a gyermek egyre nehezebben alkalmazkodik a környezetéhez, körülötte a felnőttek és a gyermekek is ingerültebbek, ellenségesebbek, és a gyermek sokszor kénytelen újabb és újabb iskolát, közösséget kipróbálni. Mindez jelentős szocializációs hátrányt is okozhat. Gyakoriak a depresszív tünetek, az alvászavarok és a szorongásos kórképek is.
A TERÁPIÁS SEGÍTSÉG LEHETŐSÉGEI
Mindkét kórkép esetében talán a legfontosabb terápiás segítség a pszichoedukáció, melynek során a beteget, a szülőt és a pedagógust is megismertetjük a probléma természetével, feltárjuk a feltételezhető okokat, a várható kimenetelt és a befolyásolás lehetőségeit. A gyermeket és a szülőt is megkíméljük felesleges vizsgálatoktól és kudarccal teli terápiás próbálkozásoktól, és egyúttal megnyerjük együttműködési készségüket a várhatóan hosszadalmas terápiás folyamathoz. Az enyhe, szubklinikus tünetek a környezeti és nevelési tényezők bizonyos célzott módosításával jól befolyásolhatók. A hiperkinetikus gyermek számára segítséget nyújt például, ha biztosítjuk a megfelelő mozgást és változatosságot a tartós figyelmet igénylő feladatok elvégzése közben is, ha következetesek vagyunk a szabályok betartásában, és jól strukturált helyzetet teremtünk a tanuláshoz vagy egyéb feladatvégzéshez. A Tourette-szindrómás gyermek helyzetét nehezíti, ha folyamatosan figyelmeztetjük tic-jeire és rászólással próbáljuk ezeket leállítani. Inkább akkor segítünk, ha figyelmét másra irányítjuk, vagy olyan körülményt teremtünk számára, ahol elengedheti magát, és a tic-ekkel nem zavarja környezetét. Minden esetben fontos, hogy a kívánatos viselkedést pozitív visszajelzéssel erősítsük meg, míg a nemkívánatosról inkább elvonjuk figyelmünket, és óvakodunk attól, hogy a helytelen viselkedést a figyelem odafordulásával vagy akár szidalmakkal, indulatokkal paradox módon felerősítsük. A sajátos nevelési feladat technikájának elsajátítását szülők vagy a pedagógusok számára kidolgozott tréningek segíthetik.
A pszichológiai segítség elsősorban a magatartás befolyásolását célzó viselkedésmódosító eljárásokból áll. Számos viselkedésterápiás technikát dolgoztak ki a hiperkinetikus gyermekek figyelmének javítására, impulzivitásának csökkentésére és szociális készségeinek fejlesztésére. Ismerünk a paradox intervención alapuló speciális „tic-tréninget” is a mozgásos vagy vokális tic csökkentésére. Az elmúlt években számos kognitív viselkedésterápiás protokoll vált ismertté és kerül át a gyakorlatba egyéni vagy csoportos helyzetre alkalmazhatóan. Neuropszichiátriai zavarokban nem javalltak a dinamikus vagy analitikus szemléletű pszichoterápiák, a csoport- vagy családterápiák. Ezek inkább a betegség következtében kialakult másodlagos pszichológiai nehézségek befolyásolásában kaphatnak szerepet.
Súlyosabb esetekben gyógyszeres kezelés szükséges. A hiperkinetikus zavar pszichostimuláns-kezelése immár 70 éve ismert és a gyermekfarmakológia egyik legjobban kivizsgált, minden hazai és nemzetközi egyetemi tankönyv szerint a gyógyszeres kezelésben elsődlegesen választandó és hatékony terápiás eljárás. Mindezek ellenére sajnos még szakmai körökben is számos fenntartás fogadja alkalmazását, és a folyamatos és erőteljes médiatámadások miatt a bizonyítottan hatásos kezelés elfogadása sokszor nehézséget jelent a betegek, a szülők vagy a pedagógusok számára is. A hazai forgalomban elérhető pszichostimuláns a methylphenidat, melyet 10 mg-os tabletta formájában írhat fel a hiperkinetikus zavar kezelésében jártas gyermekpszichiáter. A gyógyszert napi két-három alkalommal 0,3-0,6 mg/tskg adagban adjuk, pontosan követve a hatást. Hétvégeken vagy a nyári szünetben gyógyszermentes időszakot iktatunk be, ugyancsak szoros ellenőrzés mellett. A triciklusos antidepresszívumok előnyös hatása is régóta ismert és megfelelő módon kivizsgált; alkalmazásuknak inkább a mellékhatások megjelenése szab határt. A szerotonin-vissza-vételt gátló szereket még nem törzskönyvezték a hiperkinetikus zavar kezelésére. Jelenleg több európai országban bevezettek egy újabb, noradrenerg hatású szert azonos javallattal.
Tic-Tourette-szindrómában elsősorban a dopamin-receptorokra ható antipszichotikumoktól (haloperidolum, pimozid) várhatunk tüneti javulást. Az utóbbi időben számos kontrollált vizsgálat történt a korszerű, szelektív szerek gyermekkori alkalmazásával kapcsolatban. A gyógyszeres kezelés beállítása és ellenőrzése a betegségek kezelésében jártas gyermekpszichiáter szakorvos feladata lenne, bár ma számos országban gyermekorvos vagy háziorvos is felírhatja a szert. A hazai körülményeket figyelembe véve javasolnánk, hogy a gyermekorvosok megfelelő képzést követően ún. korlátozott jogosultságot („limited licence”) szerezhessenek a gyermekkori mentális zavarok, de elsősorban a hiperkinetikus gyermekek gyógyszeres kezeléséhez.
Általános terápiás elv, hogy a gyermek, a szülő és a pedagógus együttműködésére támaszkodva tervezzük meg lépéseinket bizonyítottan hatékony módszerek alkalmazásával, mindvégig figyelemmel kísérve a tünetek hullámzó, illetve spontán életkori alakulását is. Elsőbbséget kell adni az alapvető pszichopatológiai jelenségek befolyásolásának, és csak ezt követően kezdhetünk hozzá a kísérőbetegségek, a tanulási és készségzavarok, a hangulati, érzelmi és viselkedészavarok pszichológiai vagy gyógypedagógiai ellátásához.
D #1 Dr.BauerBela
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése