CSONTTÖRÉSEK

Csonttörések tünetei, okai, jelei, megelőzése, kezelése, gyógyítása

Rövid leírás

(másnéven: törés, fractura)

Törésnek nevezzük a csontszövet folytonosságának megszakadását, amikor a szilárd szövetben törési rés keletkezik. Ez történhet direkt erőbehatásra vagy spontán, valamely társbetegség - daganatos elváltozás, csontritkulás, vitaminhiányos állapot - következményeképp. A csonttöréseknek két alaptípusát, a nyílt és a zárt törést különböztetjük meg.
Előfordulás

A csonttörés előfordulása a világ minden táján nagy változékonyságot mutat. Kétségtelenül gyakrabban fordul elő a csontritkulás kísérőjelenségeként, amikor kisebb erőbehatásra is a csontok súlyos sérülése következhet be, illetve 65 év felett, amikor az esetleges kísérőbetegségekhez jelentős mértékben hozzájárulnak az egyensúlyi zavarok és a reflexidő csökkenése. A csontképzést segítő ásványi anyagok - elsősorban a kalcium - hiánya esetén a csonttörés szintén gyakrabban fordul elő.

Csontritkulás következtében Magyarországon évente 16 ezer súlyos combnyak-törés, 35 ezer csigolya-összeroppanás, és 21 ezer alkar- és csuklótáji törés következik be.

Okok

A csonttörések felosztása szerint négy jellegzetes törési formát különböztetünk meg. A traumás törések egyszeri, hirtelen ható, a csont rugalmasságát kimerítő erőbehatásra jönnek létre. A patológiás töréshez nincs szükség különösebb erőbehatásra: a csont valamely társbetegség következtében meggyengül, elvékonyodik, és a törés ezen a kóros csontszerkezeten gyakran "spontán" következik be. Ez előfordulhat csontritkulásban, rosszindulatú daganatos megbetegedésben, hormonális betegségekben, illetve besugárzáskor vagy immunhiányos állapotban. A csontállomány elvékonyodása esetén fenyegető törésről beszélünk: ez az állapot igen gyakran vezet patológiás töréshez. A fáradásos törés akkor jön létre, amikor a csontfelszínre erőltetett hajlító, nyíró vagy húzóerők irányulnak, rendkívül hosszú ideig. A fáradásos törés egy típusos példája a súlylökők szakításos törése az aktív kéz egy kéztőcsontjának alapján. A zöldgally-törés típusos sérülés a gyermekek hosszú csöves csontján.

A törések keletkezési mechanizmusai jellegzetes sérülési formákat hozhatnak létre a csontokon, kivéve direkt erő esetén, amikor a sérülés típusát a hatóerő nagysága szabja meg. A indirekt erőbehatásra kialakuló töréseket öt osztályba soroljuk. Hajlító erő hatására a törés leggyakrabban haránt irányú vagy rövid, ferde lesz. A csavarás spirális lefutású törési felszíneket hoz létre a csonton. A nyírás úgy hat, hogy az elmozdulás rögzített csont - testrész - mellett jön létre, ezért a csonton letörés vagy csipkés törési végek alakulnak ki. A kompressziós törés szivacsos csonton hoz létre jellegzetes sérülést, a csont formája az "összeroppanás" következtében teljesen megváltozik. Ha az indirekt erő jellege szakításos, akkor ennek eredményeképp az izom, az ín vagy a szalag tapadása válik le. A csontvégek között ilyenkor húzás érvényesül. A különböző törési mechanizmusok jellegzetes elmozdulást okoznak a törtvégek között.
 

Tünetek

A csonttörés nemcsak a csontszövet, de a csontot borító csonthártya, a környező erek és idegek sérülésével, az izmok bevérzésével és duzzanatával is jár. A törés felismeréséhez vezető tüneteket alapvetően három nagyobb egységre oszthatjuk.

A csonttörés biztos jelének számít nyílt törés esetén a tört csontrészek kibukkanása a bőrön keresztül. Fedett törés esetén biztos jelnek tekinthető, ha a végtag alakja megváltozik, deformálódik, illetve mozgathatósága kórossá válik. Szintén ebbe a csoportba tartozik a törött csontvégek ropogása - a krepitáció -, és koponyaalapi törés esetén a liquor - az agyat és a gerincvelőt körülvevő folyadék - csorgása a fülből illetve az orrból.

A csonttörést valószínűsíti az érintett testrész fájdalma, élettani működésének zavara illetve teljes kiesése, és a törést körülvevő duzzanat vagy vérömleny.

A törések legfontosabb általános tünetei közé tartozik a vérvesztés, illetve a vérvesztés mértékének tünetei. A vérvesztés mértéke nyílt törés esetén egyértelmű lehet, különösen, ha a helyszínt egészségügyi szakember méri fel, zárt törés esetén viszont az adott csontot érintő átlagértékekkel kell számolni.
Diagnózis

A kórisme felállítása a kórelőzmény felvételével kezdődik, amelynek során az eszméletén lévő beteg vagy annak hozzátartozója, esetleg a baleset, sérülés szemtanúja beszámol a történtekről. A kórelőzmény felvételének szerves részét képezi a kísérő betegségek, illetve az ezt megelőző sérülések és műtétek felsorolása. A fizikális vizsgálat során a traumatológus elsősorban a csonttörés biztos jeleit kutatja, majd megvizsgálja a lágyrész-sérüléseket, ellenőrzi a keringés jeleit - a pulzust és a végtag hőmérsékletét - a törés környezetében, és megvizsgálja a mozgató- és az érzőidegek működését. Az eszközös vizsgálatok legegyszerűbbike a kétirányú röntgenfelvétel, amelynek során két, egymásra merőleges irányból készítenek felvételt. Ez nélkülözhetetlen diagnosztikai eljárás, amelyet szükség esetén speciális felvételekkel egészítenek ki. A röntgenfelvétel készítésének alapvető követelménye, hogy a csontokat határoló ízületek is jól ábrázolódjanak rajtuk. A CT-vizsgálat a csontok, az MRI-vizsgálat a lágyrészek pontosabb szemléltetésére ad lehetőséget. Ha a törés kapcsán felmerül a folyadék- vagy a léggyülem lehetősége - például bordatörés kapcsán kialakuló mellkasi folyadékgyülem -, ezt ultrahanggal lehet igazolni. Ha komoly ér- illetve idegsérülés gyanúja merül fel, ezt kontrasztanyagos vizsgálattal mutatják ki. A patológiás törések hátterében a csontszerkezet kóros elvékonyodása állhat, ezt szcintigráfiás vizsgálattal lehet igazolni.
Kezelés

A csonttörések kezelésének célja a legrövidebb idő alatt és a legkevesebb szövődménnyel járó gyógyulás, amelyet követően a csont funkciója a lehető legnagyobb mértékben áll vissza. A kezelés módja az esetek döntő többségében konzervatív vagy műtéti lehet.

Ha azonban a törés stabil - nem mozdult el -, akkor alkalmazhatunk funkcionális kezelést, amelynek lényege a pihentető kötésben vagy anélkül történő gyógyítás. Ezt irányított mozgatókezeléssel lehet kiegészíteni.

A konzervatív kezelés előnye, hogy a gyógyulás műtéti beavatkozás nélkül történik. Ez többek közt azért lényeges, mert így kiküszöbölhető a műtéti feltárásból kialakuló esetleges fertőzéses szövődmény. Hátránya többek közt, hogy a tartós rögzítés fokozza a vérrög kialakulásának kockázatát. Feltárás nélkül a törtvégek anatómiai helyzetének rekonstruálása sem lehetséges maradéktalanul, és a hosszú gyógyulási idő miatt a mobilizálás csak későn kezdhető el. A konzervatív töréskezelés három alapszabálya a 3 R: repozíció, azaz az anatómiai viszonyok helyreállítása - a rögzítés - és a rehabilitáció, vagyis a sérült terület működésének visszaállítása. Az első lépés a törött csont törtvégeinek összeillesztése az eredeti állapot szerint, ekkor helyreállítják az anatómiai szituációt. Erre csak akkor nincs szükség, ha a törés nem mozdult el, vagy minimális elmozdulással járt. A következő lépés a rögzítés: a végtagtöréseket általában alápárnázott gipszsínekkel rögzítik az első ellátás során. A gipszet - amennyiben lehetséges -, ma már műanyag rögzítők váltották fel. A hosszú csöves csontok rögzítésénél fontos, hogy a gipsz fixálja a csontot határoló ízületeket is. A kezelés utolsó lépése a törött végtag rehabilitációja, fokozatos terheléssel.

A csonttörések műtéti kezelésére számos lehetőség adott. Előnyei közé tartozik a törtvégek anatómiailag kifogástalan illesztése, a korai mozgathatóság illetve terhelhetőség. Hátránya a műtéti feltárásból eredő esetleges fertőzésveszély, az újabb műtét a rögzítő fém eltávolításakor, a rögzítő fém törése, lazulása, és az erre kialakuló allergia. Mindenképp műtéti kezelést kell alkalmazni többek közt az ízületbe hatoló és ízület közeli törések esetén, nyílt törések esetén, és akkor, ha a csonttörést ér-illetve idegsérülés is kíséri.

Az implantátumok elhelyezkedése szerint megkülönböztetünk intramedulláris - csontvelőüregen belüli -, extramedulláris - a csontfelszínen elhelyezkedő -, és vegyes típusú csontrögzítő eljárást. A vegyes típusú csontrögzítések az említett két eljárást ötvözik.

A csontvelőn belüli implantátumok lényege a törött csont belülről történő rögzítése. Az Ender-szegezés és a velőűr-sínezés instabil csontegyesítő eljárásnak számít, ma már ritkán alkalmazzák, ha mégis, akkor a felső végtagon, illetve gyermekkorban. Ennek tökéletesítésére alkották meg a stabil csontegyesítő eljárásokat, amelyek alapja a velőűr-szegezés. Ebben az esetben a "velőűrszeg" szorosan a csöves csont belsejében található csontvelő üregébe illeszkedik, és megakadályozza az oldalirányú mozgásokat. Ha a törés még stabilabb rögzítést igényel, a velőűrszegen található furatokba a csontvelőbe történő bevezetés után a csont külső felszíne felől csavarokat illesztenek, ezt az eljárást reteszes velőűr-szegezésnek hívják.

Medencetörés rögzítése lemezzel
és csavarokkal

Az extramedulláris módszereken belül két technika jutott kiemelkedő szerephez. A lemezes csontegyesítés lényege a csont sajátosságaihoz alkalmazkodó lemezek és változó menetsűrűségű csavarok alkalmazása. A speciális lemezek nyomást gyakorolnak a törtvégekre, így megteremtik az elsődleges csontgyógyulás lehetőségét. A "tűződrótos feszítőhurkos" eljárás az aszimmetrikusan terhelt törések esetében hasznos. Érdemes megemlíteni a külső rögzítéses technikát, a fixateur externe-t: ebben az esetben a sérüléstől távol, ép csontrészekben rögzítik a csavarokat, amelyek végei áthatolnak a bőrön, és végeit fémkeretek tartják össze. Ilizarov nevéhez fűződik az a módszer eredete. Ennek az eljárásnak a segítségével a hosszú csöves csontokon pótolható a csonthiány, vagy végezhető csonthosszabbítás.

Csonttörés rögzítése velőűr-szegezéssel
és csavarozással

Gyógyulási esélyek

A csonttörés gyógyulásának alapvető feltétele a csontszövet regenerációs képessége, amely szoros kapcsolatban áll a csontnak és környékének jó vérellátásával és az érintett rész szöveti nyugalmával.

A csonttörés gyógyulásának alapvetően két fajtáját különböztetjük meg. Ideális esetben elsődleges csontgyógyulás következik be. Ez egyrészt abban az esetben jöhet létre, amikor a törtvégek nem mozdultak el, vagy az elmozdult törtvégek repozíciója - visszahelyezése - maradéktalanul következett be, és a törési rés zárt. Ezt a traumatológia kontakt gyógyulásnak hívja.

Ha a törtvégek között kisebb-nagyobb rések maradnak, a törési vérömlenybe a környezet felől sejtes elemek vándorolnak, majd kapilláris erek nőnek bele. Ezt a folyamatot másodlagos csontgyógyulásnak hívjuk. Ebben az esetben a kialakuló hegszövet rögzíti a törtvégeket, az eredeti csontszerkezet később differenciálódik. Ha a szöveti nyugalom nem teljes, a növekvő kis erek elnyíródhatnak, és a törési rést érszegény kötőszövet tölti ki, a törési callus.

A töréskezelésnek számos általános szövődménye ismert. A mozgásképtelen állapot kiváltképp az időseket veszélyezteti, ezért míg fiatalabb korban a törés gyógyulásának optimális és tartós elérése a cél, időseknél akár a szerényebb végleges gyógyítási eredményt is mérlegelni kell. A trombózis leggyakrabban a tartós inaktivitás eredménye, ezért megelőzése különös jelentőséget kap az alsó végtagi és a medencetöréseknél. Előfordulását csökkenti a műtétet követő korai mobilizálás, illetve a véralvadásgátló kezelés. Szintén az inaktivitásból adódik az idősek tüdőgyulladásos szövődménye, amely esetükben életet veszélyeztető állapotot eredményezhet. Gyakori szövődmény a felfekvés - a dekubitusz - a nyomásnak kitett területeken, elsősorban a keresztcsont és a sarkak tájékán, vagy a gipsz által nyomott bőrterületeken. A fertőzés és a szeptikus szövődmények bármely életkorban, de nyílt törések után lényegesen gyakrabban fejlődnek ki, kiindulásuk lehet a felfekvés is. A "törésbetegség" a csont és a lágyrészek sérülése után bekövetkező inaktivitási sorvadást jelenti, létrejöttében a sérült testrész tartós külső rögzítés által létrehozott mozgáshiánya játszik szerepet. A kontraktúra a törést határoló ízületek kóros zsugorodása. Érdemes megemlíteni az ún. poszttraumás reflexdisztrófiát: az idegi működés és a vérellátás zavarát jelenti a sérült végtagon, kialakulásának eredete ma még ismeretlen.

A csontgyógyulás átlagos időtartama testtájanként változó. Amennyiben a gyógyulás nem következik be, a folyamatot elhúzódó gyógyulásnak nevezzük. Ha a törésben nem következik be végérvényes javulás, a törés helyén álízület marad vissza. Az álízület a csontgyógyulás elmaradását jelenti. Kialakulásának okai között szerepel a nem adekvát kezelési terv, hibás technika a gyógymód alkalmazásában, az elért gyógyulási eredmény hibás értékelése, vagy a terápia során fellépett fertőzés.
Hasznos tudnivalók

Az implantátumok szövetbarát, acélötvözetből készült anyagát ma már egyre inkább a titánból készült eszközök váltják fel. Ennek egyik oka a fémallergiák növekvő arányú előfordulása, fontos előnye viszont, hogy a titán használata csökkentette a fémeltávolító műtétek számát. Mivel az alapanyag nem allergizál, és szövetbarát, kivételére sokszor nincs szükség. Ha acélötvözetből készült implantátumra lenne szükség a kérdéses ízületet érintő erős terhelés miatt, de a betegnél fémallergia lép fel, ezt titán, vagy kerámia implantátummal lehet helyettesíteni. A kerámia implantátumokat Európában már kísérleti jelleggel alkalmazzák.

#1 Dr.BauerBela

---