A gyermekkori
húgyúti fertőzések diagnosztikája és terápiája
A gyermekkori húgyúti fertőzések (UTI,
urinary tract infection) diagnosztikájára, terápiájára és utánkövetésére
vonatkozó irányelvek folyamatosan fejlődnek. Bár a kivizsgálás során manapság
már valamelyest kevésbé agresszív megközelítés javasolt, fontos, hogy az
alapellátásban dolgozó orvos megfelelően felismerje és kezelje a betegséget
gyermekkorban. Egyes háttérben álló etiológiai tényezők (pl. hegesedés,
vesebetegség) jelentős morbiditáshoz vezethetnek a későbbi életkorokban.
Gyermekeknél
viszonylag gyakori megbetegedésnek számít a húgyúti infekció. Hétéves korra a
lányok 8 százaléka, a fiúk 2 százaléka esik át legalább egy epizódon. A húgyúti
fertőzés diagnózisának referenciastandardja egyetlen kórokozó organizmus
kimutatása tenyésztett mintából az alábbi koncentrációkban: suprapubicus
aspirátumból milliliterenként ˃1000 kolóniaképző egység (cfu, colony-forming
unit); katéteres mintából ˃10000 cfu/ml; középsugaras vizeletből ˃100000
cfu/ml. Tüneteket mutató betegek esetében alacsonyabb határértékek is
figyelembe vehetők, e gyakorlatot azonban nem támasztják alá bizonyítékokra
alapozott irányelvek.
Gyermekkorban
gyakori uropatogén az Escherichia coli (a gyermekkori UTI körülbelül 85 százalékáért
felelős), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter,
Staphylococcus saprophyticus és Enterococcus. A gyermekkor UTI hosszú
távú következményeként a hegesedés kapcsán előfordulhat magas vérnyomás,
krónikus veseelégtelenség és terhességi toxaemia. Az újabb tanulmányok
ugyanakkor megkérdőjelezik az összefüggést a pyelonephritis és a végstádiumú
vesebetegség között.
Diagnosztika
A klinikai tünetek
típusa a gyermek életkorától függ. Újszülöttkorban előfordulhat sárgaság,
szepszis, szopási elégtelenség, hányás vagy láz; csecsemőknél és
kisgyermekeknél jellegzetes tünet a láz, kellemetlen szagú vizelet, vérvizelés,
háti vagy ágyéktáji fájdalom és az újonnan jelentkező vizelettartási zavar;
iskoláskorban a tünetek hasonlóak a felnőttkori tünetekhez (dysuria, gyakori
és/vagy sürgető vizelési inger). Általában a lányok esetében áll fenn a húgyúti
fertőzés kialakulásának esélye, különösen 1 éves kor előtt. A fizikális lelet
nem jellegzetes, de subrapubicus nyomásérzékenység vagy a costovertebralis
szöglet érzékenysége lehet észlelhető.
Tesztcsíkvizsgálattal
leukocyta-észteráz, nitrit, vér és fehérje jelenléte lehet igazolható.
Gyermekkori UTI gyanújakor a leukocyta-észteráz kimutatása a legérzékenyebb
módszer.
Amennyiben egy
2 és 24 hónapos kor közötti lázas gyermeknél nyilvánvaló fertőzésforrás nem
mutatható ki, minden esetben kivizsgálást kell kezdeni UTI irányában – kivéve a
12 évesnél idősebb körülmetélt fiúkat. Idősebb korban akkor szükségesek UTI
kizárására vagy bizonyítására a vizsgálatok, ha gyaníthatóan a húgyrendszer az
infekció forrása.
Válogatott
esetekben sor kerülhet képalkotó vizsgálatokra is (a vese és a húgyhólyag
ultrahangvizsgálata, radionuklid-cisztográfia vagy ürítéses cisztouretrográfia,
renalis corticalis [DMSA] scan).
Elkülönítő diagnosztika
Bár 24
hónaposnál fiatalabb gyermekeknél előfordulhat, hogy a láz az egyetlen tünet, a
fizikális vizsgálat során felmerülhet egyéb betegség lehetősége is, például
otitis media, gastroenteritis vagy felső légúti infekció. Mindig gondolni kell
okkult bacteriaemiára is, a teljes körű vakcinációban részesült gyermekek
körében ez azonban jóval kevéssé valószínű (<1 százalék vs. 7 százalék).
Terápia
Bár a húgyúti
fertőzés elsőként választandó antibiotikumkezelése hagyományosan az
amoxicillin, az egyre növekvő E. coli-rezisztencia miatt ez mind kevésbé
megfelelő alternatíva, és a vizsgálatok szerint nagyobb gyógyulási arány
érhető el trimethoprim/sulfamethoxazol adásával. Ezen kívül megfelelő lehet az
amoxicillin/klavulánsav vagy a cefalosporinok (pl. cefixim, cefpodoxim,
cefprozil, cephalexin) is. A szer megválasztásakor tekintettel kell lenni a
baktériumrezisztencia mintázatára is az adott régióban. Az orális
antibiotikumok 2−4 napos adása ugyanolyan hatékonynak tűnik a gyermekkori UTI
terápiájában, mint a 7−14 napos kúra. Az egy dózisból álló vagy egynapos
kezelési sémák kevésbé eredményesek, mint az orális antibiotikum adásából
álló hosszabb kúrák, ezért előbbiek nem is javasolhatók.
Amennyiben a
tünetek nem jellegzetesek UTI-ra, vagy a tesztcsíkvizsgálat nem ad egyértelmű
diagnózist, a kezelés késedelmet szenvedhet a tenyésztési eredmények
megérkezéséig. A szülőket ilyenkor meg kell nyugtatni afelől, hogy 2 évesnél
fiatalabb gyermekeknél a láz fellépte után 24 órával megkezdett
antibiotikumkezelés kapcsán nem nagyobb a parenchyma-károsodás veszélye, mint
akkor, ha az antibiotikum adása azonnal megkezdődik. Ha azonban az
antibiotikumterápia csak négy vagy annál több nap elteltével kezdődik meg,
fokozódhat a vesehegesedés előfordulásának esélye.
Gyermekkorban
általában nem alkalmazunk fluorokinolonokat, mivel fennáll annak veszélye, hogy
a gyógyszer károsítja a még fejlődésben lévő ízületeket. E gyógyszercsoport
alkalmazása akkor lehet hasznos, ha a fertőzés hátterében több szerrel szemben
rezisztens kórokozó(k) áll(nak), melyek ellen nincs biztonságos és hatásos
alternatíva, parenterális gyógyszeradásra nincs mód, vagy nem áll rendelkezésre
egyéb hatásos orális szer.
Egy
Cochrane-áttekintés szerint a gyermekkori akut pyelonephritis eredményesen
kezelhető 10−14 napos orális antibiotikumkúrával (pl. amoxicillin/klavulánsav,
cefixim, ceftibuten) vagy rövid (2−4 napos) intravénás kezeléssel, melyet
orális terápia követ. Intravénás antibiotikumkezelés esetén biztonságos és
hatásos választás az aminoglikozidok napi egyszeri alkalmazása. További
kutatások feladata az intravénás kezelés optimális időtartamának meghatározása
gyermekkori akut pyelonephritisben, de típusosan 10−14 napos kezelést alkalmaznak.
Kórházi felvétel akkor szükséges, ha a gyermek nem tolerálja az orális
gyógyszeradást, vagy egy rossz általános állapotú gyermeknél a diagnózis
nem egyértelmű. Ha a kezelés nem hozza meg a várt klinikai javulást, további
kivizsgálást kell mérlegelni (pl. laboratóriumi vizsgálatok, képalkotó
vizsgálatok, szubspecialistához utalás).
Prevenció
Egy egyébként
egészséges gyermekek bevonásával lefolytatott obszervációs vizsgálat szerint az
első UTI esetében alkalmazott antibiotikumprofilaxis nem csökkenti a visszatérő
UTI lehetőségét, ugyanakkor fokozza a gyógyszerrezisztencia megjelenésének
kockázatát. Egy véletlen besorolásos, kontrollos vizsgálat azzal a
következtetéssel zárult, hogy gyermekek és serdülők pyelonephritisében az
antibiotikumprofilaxis nem előzte nem a későbbi UTI-k kialakulását, amennyiben
vesico-ureteralis reflux nem állt fenn vagy csak enyhe-közepes súlyosságú volt.
A profilaktikus antibiotikumkezelés előnyösebb lehet ugyanakkor, ha a
vesico-ureteralis reflux kifejezettebb.
Csecsemőkori és
gyermekkori UTI eseteiben ügyelni kell a székrekedésre is, hogy megelőzhessük a
későbbi infekciókat. Vannak arra utaló bizonyítékok, hogy az áfonyalé
fogyasztása csökkenti a tüneteket okozó UTI előfordulását, különösek nők
visszatérő húgyúti fertőzéseiben. Gyermekkorban a módszer hatásossága
kétségesebb, és az ezzel kapcsolatos vizsgálatokban megfigyelt nagy
lemorzsolódási arány azt jelzi, hogy az áfonyalé nem megfelelő módszer hosszú távú
prevenció céljaira. Egy szisztematikus áttekintés szerint a fiúk
körülmetélése sem mérsékli olyan mértékben a UTI kockázatát, hogy ez
ellensúlyozná a sebészeti beavatkozásban rejlő veszélyeket.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése