AGYSÉRÜLÉSEK

Agysérülések

 

 

KOPONYASÉRÜLÉST SZENVEDETT GYERMEK NATIV  -C.T-FELVÉTELE.A HAEMATOMA KONVEX ALAKJA EPIDURÁLIS VÉRZÉSRE JELLEGZETES.AZ AGYÁLLOMÁNY OEDÉMÁJA AZ ELLENOLDALRA TOLJA A KÖZÉPVONALAT
Epidurális vérzés.

 

Rövid leírás

(másnéven: agyrázkódás, agyzúzódás, epidurális vérzés, subdurális vérzés, comotio)

Az agy sérüléseinek alapvetően két formáját különböztetjük meg.

- A nyílt agysérülések kivétel nélkül jelentős erőbehatásra alakulnak ki, és életet veszélyeztető traumának számítanak.

- A fedett agysérülések esetén a koponya integritása nem bomlik meg, de a traumát kiváltó erő hatására az agy elmozdul, és a koponyához csapódik. Az erő nagyságától és irányától függően agyrázkódás, vagy agyzúzódás alakul ki. A sérülés hatására a koponyaüregben vérzés léphet fel. A következőkben a fedett agysérüléseket tárgyaljuk.

Előfordulás

Az Egyesült Államokban évente 400.000 és 500.000 közé tehető a fejsérülést elszenvedett emberek száma.

- A fejet ért trauma hatására leggyakrabban agyrázkódás következik be. -Előfordulása különösen magas a sportolók és az idősek körében, illetve alkoholos befolyás alatt sérült személyeknél.

- A 65 év felettieket ért agysérülések a három leggyakoribb sérüléstípus közé sorolhatók.

-Az autóbalesetet elszenvedett személyeknél az "ostorcsapásos" sérülést említhetjük, mint gyakori, a nyakat és a fejet érintő sérülési mechanizmust.

- Ennél a sérülésnél a gépjárműben ülő feje az ütközés hatására először előre, a mellkas felé csapódik, majd nagy lendülettel hátrahajlik, amelynek a következménye a nyaki gerinc sérülése és a fejtámlához verődő koponya sérülése következik be.

-Fontos megemlíteni a bántalmazott gyerekek által elszenvedett fejsérüléseket, amelyek száma jóval meghaladja a baleseti sebész elé kerülő esetek számát.

Okok

Az agysérülések a fejet ért erőbehatás következtében jönnek létre. Ezek - a koponyaűrön belül található agyfolyadék, a liquor miatt - nem hatnak olyan erővel az érzékeny szervre, mintha a folyadék nem lenne jelen.

-A liquor szerepe kettős: egyrészt az átlagosan 1400 g tömegű agy az arkhimédeszi elveknek megfelelően tömegének nagy részét elveszti, és csak 50 g-ot tesz ki.

-Másrészt az agyat teljesen körülveszi, ezért a mindennemű hirtelen helyi nyomásfokozódás - például egy fejet ért ütés - egyenletesen terjed szét a folyadékban, és a nyomást egyenletesen engedi hatni minden oldalról. Ez azért fontos, mert ez az a mechanizmus, amely által az agyszövetet érő deformáló hatás minimálisra csökken.

Az egész központi idegrendszert speciális burokrendszer fogja közös térbe - a liquortérbe, amely az "agyfolyadékot" tartalmazza -, és választja el a test többi részétől.

-A burokrendszer három rétegből áll:

- legkívül, a koponyacsont alatt található a kemény agyhártya, a dura mater,

- a középső réteget a lágy "pókhálóhártya", az arachnoidea alkotja,

-és belül a szintén lágy pia mater fedi az agyat.

A fedett agysérüléseknek alapvetően kétféle kimenete lehet.

- A koponyát ért erő hatására az agy elmozdul, és a koponyacsonthoz csapódik, majd ugyanez történik az ellenkező oldalon. Ezt hívják ellencsapódásos sérülésnek. Az erő nagyságától függően következik be agyrázkódás, vagy agyzúzódás.

-Nagyobb erejű trauma hatására a koponyaűr ereinek szakadása következik be, és elhelyezkedésük alapján a burkok valamelyike alatt, vagy az agyállományban gyülemlik fel a vér.

-Ebben az esetben a koponyaűri nyomás jelentősen megnő - hiszen a koponyacsont nem tud eleget tenni a tágulásnak -, és az agy közvetetten, a térszűkület nyomása által károsodik.

A koponyaűri vérzéseket elhelyezkedésük szerint három részre osztjuk: -az epidurális vérzés esetén a vérömleny a kemény agyhártya és a koponyacsont között helyezkedik el.

Szubdurális haematona-/kórbonctani lelet./

- Szubdurális vérzésnél a vérzés köpenyszerűen terjed szét a kemény agyhártya felszíne alatt.

- Az agyállományi vérzést rendszerint nagy erejű, tompa ütés okozza, eredménye az agyállományon belül elhelyezkedő erek szakadása.

Tünetek

A fedett agysérülések minden formája eszméletvesztéssel jár.

 Az agyrázkódás esetében ez nem tart tovább pár percnél.

-Az eszmélet visszanyerését követően a beteg általában nem emlékszik a sérülés körülményeire, a sérülést megelőző időszakra, vagy az azt követő rövid periódusra, ezt amnéziás állapotnak hívják.

- Egyszerű agyrázkódásban a baleset utáni ködös állapot nem tarthat tovább 24 óránál. A vezető tünetek a fejfájás, a szédülés, a hányinger és a hányás, illetve a szellemi teljesítőképesség átmeneti gyengülése. Ebben az esetben nem mutatható ki durva elváltozás, és ennek megfelelően nincsenek tartós tünetek, vagy idegi kiesési tünetek.

Agyzúzódás esetén már kimutatható az agyállomány sérülése, ennek megfelelően a tünetek is súlyosabbak.

- Az eszméletvesztés, és a baleset utáni ködös állapot hosszabb ideig tart.

- A kórisme felállításához elengedhetetlen valamely góctünet megléte.

- A góctünetek az egyes agyi régiók gócos károsodására engednek következtetni, és a tünetek az adott agyi rész működésének zavarában vagy kiesésében mutatkoznak meg.

- Ilyen tünet lehet például a végtagok bénulása, érzéskiesés, látótérkiesés, vagy a beszédzavar.

-Az agyzúzódás enyhébb eseteiben az idegi zavarok néhány hét alatt rendeződnek, ám előfordul, hogy a folyamat visszafordíthatatlanná válik, és agyhalálhoz vezet.

A koponyaűri vérzések kialakulásakor az eszméletvesztés jellege jelentős szerephez jut.

Alapvetően három típusát különböztetjük meg.

- Az eszméletvesztés egyfázisú formájában a balesetet követően eszméletlen állapot alakul ki.

- A kétfázisú formánál a beteg a sérülés után éber marad, és csak később veszíti el eszméletét.

- A háromfázisú forma forgatókönyve alapján a beteg a sérüléskor eszméletlen lesz, majd tudata feltisztul - ez a szabad intervallum -, és egy bizonyos idő elteltével újra eszméletét veszíti. A tünetek között mindig találunk góctünetet.

-A koponyaűri vérömleny elhelyezkedése, és kialakulásának gyorsasága jelentősen befolyásolja a tüneteket.

- Szubdurális vérömleny idült formájánál fordul elő, hogy sérülést gyakran nem lehet kimutatni, vagy csak jelentéktelen mértékben. Ekkor a vérömleny hetek, hónapok alatt fejlődik ki legtöbbször idős betegeknél, vagy gyakori fejsérülést elszenvedő, alkoholizáló személyeknél.

- Legjellemzőbb tünetei közé tartozik a makacs fejfájás, a könnyen megfigyelhető pszichés tünetek és egy-egy góctünet kialakulása.

-Ezzel szemben például a heveny agyállományi vérzés tüneteit a tartós eszméletvesztés, a sérült heves nyugtalansága, és a változatos neurológiai tünetek gyors kialakulása jellemzi.

A koponyaűri nyomásfokozódás az életet közvetlenül veszélyeztető állapot, amely egy baleset után leggyakrabban a koponyán belül kialakuló vérömleny miatt jön létre. Mielőbbi felismerése a gyors beavatkozás reményében elkerülhetetlen. Vezető tünetei közé tartozik a kezdeti időszakban a fejfájás, az éhgyomri sugárhányás és a fokozódó lehangoltság. A légzészavart, a magas vérnyomást, a csökkenő szívfrekvenciát és a pupilla tágulatát már riasztó tünetként értékelhetjük.

Diagnózis

A kórisme felállításához minden esetben szükség van neurológiai vizsgálatra, amely azonnali tájékoztatást ad a károsodás mértékéről.

-A diagnosztizálás következő lépcsője a kétirányú koponyaröntgen. Agyrázkódás gyanúja esetén ezt a beteg néhány napos kórházi megfigyelése egészíti ki.

Amennyiben komolyabb agyi sérülés lehetősége merül fel, szükség van a koponya CT-vizsgálatára, amely segítségével kimutatható a vérömleny és a sérült góc.

-A vérömleny kifejlődésének azonban van egy olyan szakasza, amikor az ábrázolódása megegyezik az agyéval, és így hamis negatív lelet készülhet a betegről.

 Pontosabb diagnosztizálást tesz lehetővé a koponya MR vizsgálata. Invazív vizsgálóeljárásként a liquor megcsapolása - a lumbálpunkció - adhat további információt, ugyanis ilyenkor a liquorban mikroszkópos, vagy akár makroszkópos mennyiségű vér jelenik meg. Súlyos esetben a sérült intenzív osztályos megfigyelésére van szükség, ahol a keringési paraméterek - vérnyomás, szívfrekvencia, vérgáz értékek - és a koponyaűri nyomás szolgálnak pontosabb diagnosztikus információkkal.

Kezelés

Agyrázkódás esetén a kezelés tüneti: fájdalomcsillapító, hányáscsillapító és nyugtató adásából áll, illetve célszerű a sérültnek a kórházi megfigyelés alatt napi 1500-2000 ml infúziót kapnia. Az otthonába bocsátott betegnek tanácsos néhány napig kímélő életmódot tartania, sok folyadékot kell inni, és kerülnie kell az alkoholt.

Az agyzúzódás kezelése szintén tüneti: ajánlott a szigorú ágynyugalom, a kórházi megfigyelés akár hetekig is eltarthat. A sérült olyan gyógyszereket kap, amelyek javítják az agyi anyagcserét és a vérkeringést.

A koponyaűri vérzések elsődleges megoldása műtéti. Az epidurális vérömleny a kemény agyhártya és a koponyacsont között keletkezik, és fokozatosan növekedve választja le az agyhártyát a csontról, ezért lencse formájú térszűkületet eredményez. A szubdurális vérömleny köpenyszerűen terjed szét a kemény agyhártya alatt, és az agyfelszínre egyenletes nyomással hat. A műtét célja mindkét esetben a vérömleny megszüntetése és a vérzésforrás kiiktatása.

A sérülés ellátását igen gyakran intenzív osztályos kezelés egészíti ki. Az intenzív terápia célja egyrészt a központi idegrendszer támogatása - a sérülés következtében kialakult epilepsziás rohamok megelőzése, az agresszív fájdalomcsillapítás, és a koponyaűri nyomás lehetősége szerinti csökkentése -, másrészt az általános állapot stabilizálása. Ez utóbbiak közé tartozik a biztos oxigénellátás, a vér széndioxid-szint emelkedésének és a vérnyomás esésének elkerülése, és a lázcsillapítás.

A műtéti kezelés egyik korai szövődménye a fertőzés, amelynek tünetei között szerepel a fejfájás, a láz, a tudatzavar, a nyugtalanság, és a tarkókötöttség. Kezelésének alapja a fertőzéses góc megszűntetése, a fertőzött liquor rendszeres lebocsátása, és célzott antibiotikumos terápia. Egy másik fontos fertőzéses szövődmény az agytályog kialakulása, amelynek kezelése a tályog kiürítéséből, majd ezt követően az érintett terület becsövezéséből - drenálás - áll, ezt célzott antibiotikus kezelés egészíti ki.

Gyógyulási esélyek

Agyrázkódás után a betegek nagy része 1-2 hét alatt gyógyul, de a trauma súlyosságától, és a sérült érzékenységétől függően a panaszok még hetekig-hónapokig fennállhatnak.

Agyzúzódás után a tünetek pár hét alatt elmúlnak, a betegek többsége 2-3 hónap elteltével ismét munkaképessé válik, de a sérülés végzetes koponyaűri nyomásfokozódást is előidézhet, illetve a károsodás helyének megfelelően különböző neurológiai góctünetek maradhatnak vissza.

A koponyaűri vérzések potenciálisan életveszélyes sérüléseknek számítanak.

-A nemzetközi statisztikák szerint mind az epidurális, mind a szubdurális vérzés halálozása 50-80% között van, és az agyállományi vérzések kimenetele is igen súlyos.

Fontos megemlíteni az agysérülések késői szövődményeit, ezek előfordulása rendkívül gyakori. A leggyakoribb pszichés zavar a poszttraumás neurózis, amelynek vezető tünetei a fejfájás, a fáradékonyság, a szédülés, a szorongás, a tartós félelemérzés, a hangulati élet nyomottsága és az álmatlanság. Kialakulása és a tünetek súlyossága nem áll arányban az elszenvedett sérülés nagyságával, viszont a beteg személyisége, a balesetet szövődményeként kialakuló hormonális változások, és a negatív életesemények mind befolyásolják. A trauma hatására személyiségváltozás is bekövetkezhet: a szellemi képességek hanyatlása, érzelmi instabilitás, a szociális és a morális elvek leépülése és emlékezetzavarok léphetnek fel.

A fejfájás és a szédülés gyakori késői szövődmények, amelyek pszichés zavarok nélkül is fennmaradhatnak. A sérülés helyétől függően poszttraumás epilepszia alakulhat ki a betegnél, amely az esetek több mint felénél 1 éven belül jelentkezik. Az érzékeny központi idegrendszeri és hormonális egyensúly megbomlása következtében hormonális zavarok, például cukorbetegség alakulhat ki.

Hasznos tudnivalók

Számos fejsérülést patológiás balesetnek kell tekinteni, ezekben az esetekben valamely fennálló betegség okoz a sérültnél eszméletvesztést, aki ennek következtésben védekezés-képtelenül esik össze. Ez természetesen nem zárja ki az összeeséssel járó - akár igen súlyos koponya-és agysérülést -, de fontos a kiváltó ok megkeresése.

-Patológiás balesetet okozhat az agyi vérkeringés zavara - apró agyi infarktus, átmeneti vérellátási zavar -, cukorbetegek alacsony vércukorszinttel jellemzett kómája, drogok okozta tudatzavarok, gyógyszer-túladagolás, vagy heveny részegség.

- Agydaganat bevérzése és a gyors koponyaűri nyomásfokozódás szintén eszméletvesztéshez vezethet.

Az agysérülések jogi megítélése: agyrázkódás esetén "8 napon belül gyógyuló sérülés", agyzúzódás diagnózisakor "8 napon túl gyógyuló sérülés", koponyaűri vérzések esetében "8 napon túl gyógyuló súlyos életveszélyes sérülés".

#1 Dr.BauerBela

---