Keresés: gyermekek orvosi cikkekben - Children medical articles: Search box

Loading

2015. június 5., péntek

RITKA BETEGSÉG-AZ ÖRÖKLETES /HEREDITER/ANGIOÖDÉMA.

 RITKA BETEGSÉG-ÖRÖLETES/HEREDITER/ ANGIOÖDÉMA




Definíció.
Az angioödéma hirtelen fellépő, visszatérően, rohamokban jelentkező, a bőr mélyebb rétegében és a subcutisban kialakuló duzzanat, amely nem viszket, bőrpír nem kíséri, néha fájdalmas, a submucosát (garat-, gégenyálkahártya, bélrendszer nyálkahártyája) is érintheti. Kialakulásában olyan vazoaktív mediátorok játszanak szerepet, amelyek növelik a subcutan és submucosus capillarisok és a postcapillaris venulak permeabilitását, melynek következtében a plasma a szövetközti térbe áramlik, létrehozva a lokális ödémát.

Az angioödéma kialakulásának patomechanizmusa.

 A vascularis permeabilitást növekedését kiváltó mediátorok felszabadulhatnak a mastocytákból és basophilsejtekből IgE mediálta folyamatok vagy direkt sejtaktiváció révén, illetve a kininrendszer aktiválódása során, de az ödéma lehet idiopatiás is. Az Ige mediált reakció legfontosabb mediátora a hisztamin, míg a kininrendszer aktiválódása során bradykinin szabadul fel és ez játszik meghatározó szerepet.
A gyermekkori angioödémák leggyakrabban hisztaminmediált folyamat következtében akutan alakulnak ki, bizonyos élelmiszerek, gyógyszerek (béta-lactam and sulfonamid, nem-szteroid gyulladáscsökkentők), fizikai faktorok, infekciók (elsősorban vírusfertőzések), rovarmérgek hatására, általában urticaria is kíséri azokat, de az esetek 10–20%-ában megjelenhetnek önállóan is, és ritkán átmehetnek krónikus, rekurráló formákba. Azokban a gyermekekben, akiknek az anamnézisében atópiás betegség szerepel, előfordulásuk gyakoribb. Viszonylag egyszerűen diagnosztizálhatók: elsősorban az anamnézis alapján, illetve prick-tesztek és in vitro szérumtesztek segítségével, amelyek az allergénspecifikus IgE antitesteket mutatják ki. Antihisztaminra, glukokortikoszteroidra, epinephrine jól reagálnak.
Gyermekekben a kininmediált angioödémák közül elsősorban a herediter angioödéma úgynevezett klasszikus I. és II. típusa fordul elő. 1888-ban Sir William Osler írta le a betegség klinikai tüneteit, és megfigyelései alapján a kórképet herediter angioneuroticus oedemának nevezte
17.35. ábra. Mevalonát-kináz deficiencia patomechanizmusa
A betegség autoszomális domináns módon öröklő-dik és a génhiba következtében két formája alakulhat ki.
Diagnózis

A családi anamnézis, a klinikai tünetek, a komplementvizsgálatok és a genetikai vizsgálat alapján a betegség diagnosztizálható.
Családi anamnézis

Az esetek 75–85%-ában az ödémás tünetek a családtagok körében is előfordulnak. 15–20%-ban a családi anamnézis negatív, ilyenkor új mutációról van szó.
Klinikai tünetek

Az angioödémás epizódok általában 6–8 éves, illetve adolescens korban lépnek fel először, de bármely életkorban jelentkezhetnek. Bár a génhiba már születéskor jelen van, újszülött-, illetve csecsemőkorban nagyon ritkán alakul ki ödémás roham.
A tünetek megjelenésének időpontja, gyakorisága, fennállásának időtartama és roham súlyossága egyénenként változó. Bizonyos hatások befolyásolhatják a tünetek megjelenési időpontját, mivel rohamot provokáló hatásuk van. A rohamok kiváltásában trauma, pszichés stressz, műtéti vagy diagnosztikus eljárások a fej-nyak területén, szexuálhormonok fiziológiás változása (pl. pubertas), időjárás, egyes élelmiszerek és bizonyos gyógyszerek (ösztrogéntartalmú orális fogamzásgátlók, ACE inhibitorok) játszanak szerepet. Gyermekkorban ezek gyakorisági spektruma kissé eltér a felnőttekétől.
A klinikai tünetek az ödéma lokalizációjától függően két nagyobb csoportba oszthatók.
Subcutan ödémák.

 A subcutan ödémák gyakran mechanikai hatásra lépnek fel. Kialakulhatnak a végtagokon, arcon, nyakon, törzsön, genitáliákon. Szemben az urticariával, az angioödéma nem viszket, az elváltozást bőrpír nem kíséri. Az esetek 40–60%-ában, különösen gyermekek esetében, erythema marginatum jelenhet meg a bőrön, amely gyakran önállóan is felléphet ödémás roham kialakulása nélkül, és differenciáldiagnosztikai problémát okozhat, mivel vírus-, illetve bakteriális infekciók kapcsán hasonló bőrtünet alakulhat ki, amit tévesen urticariának diagnosztizálhatnak. A subcutan angioödéma általában 2–4 nap alatt spontán regrediál, de súlyosabb esetekben akár egy hétig is perzisztálhat. Az esetek kb. 30%-ában az arc-, ajaködéma progressziója következtében gégéödéma alakulhat ki.

Submucosus ödémák

Felső légutak nyálkahártyája. 

A felső légutak nyálkahártyáján fellépve, a gégeödéma következtében fulladáshoz vezethetnek. Ez különösen gyermekek esetében a légutak kicsi átmérője miatt rövid időn belül bekövetkezhet. Újszülöttben 1 mm nyálkahártya-ödéma 75%-os légúti átmérőcsökkenést okozhat, gyermekekben ez az érték 44%, míg felnőttekben csak 27%. Az ödéma külső megjelenése azonos az allergiás eredetű gégeödémával. Gyermekkorban a felső légúti infekciók gyakoribbak és felső légúti ödémát provokálhatnak.

Gyomor-bélrendszer nyálkahártyája.
 A gyomor-bélrendszer nyálkahártyájára lokalizálódó ödéma következtében görcsös hasi fájdalom, hányinger, hányás alakulhat ki a rohamot követő vizes hasmenéssel, néha a hypovolaemia következtében collapsussal. A hasi rohamot gyakran végtagödéma is kíséri (18.2. ábra). A tünetek akut hasi katasztrófát utánozhatnak. A betegek hasi ödémás rohamuk során felesleges műtéti beavatkozásokon eshetnek át, leggyakrabban appendectomián, de több esetben laparatomiára, laparoscopiára is sor kerülhet. A bélfalödéma intussusceptióhoz is vezethet. Amennyiben a gyermeknek recidiváló hasi panaszai vannak, amelyek etiológiája ismeretlen, különösen akkor, ha a rosszullétek alatt a hasban ultrahanggal vizsgálva szabad hasűri folyadék van, HANO lehetőségére gondolni kell. Differenciáldiagnosztikai szempontból lényeges, hogy az abdominalis roham alatt, bár a fehérvérsejtszám emelkedett lehet, láz nem észlelhető, a gyulladásos laboratóriumi paraméterek normálisak.

Az esetek 1–2%-ában az angioödémás roham más lokalizációan is megjelenhet. Ritkán mellkasi epizód alakulhat ki, nehézlégzéssel, mellkasi nyomásérzéssel törzsön megjelenő ödémával, vagy anélkül. Központi idegrendszeri ödéma esetén fejfájás, látászavar, hemi-plegia, epileptiform görcsök is előfordulhatnak.
Laboratóriumi diagnózis

Molekuláris genetikai vizsgálattal és a komplement-tesztek (C1q, C4, összkomplement, C1-INH fehérje koncentrációja és funkcionális aktivitása) elvégzésével a HANO igazolható. Tekintettel arra, hogy a tünetek bármely életkorban kialakulhatnak, és életveszélyes állapotot idézhetnek elő, a diagnózis mielőbbi, még a tünetek megjelenése előtt történő felállítása az elsődleges cél. Abban az esetben, ha a szülők közül valaki HANO-ban szenved, a születendő gyermek a mendeli öröklődésnek megfelelően 50% eséllyel örökli a betegséget. A diagnózis felállítható prenatalisan és a születést követően.
Prenatalis diagnosztika. 

Amennyiben a szülő C1 INH génjében molekuláris genetikai vizsgálattal a mutáció kimutatható (az esetek 5–10%-ában nem identifikálható a mutáció), akkor lehetőség van a prenatalis diagnosztikára, bár a betegség súlyossága előre nem jósolható meg.
A HANO diagnózisa a születést követően, a tünetek jelentkezése előtt, amennyiben a szülők közül valaki érintett.  Diagnózis felállítása a tünetek jelentkezését követően. 

Betegtájékoztatás

A diagnózis felállítása után, a beteg regisztrációját követően az első lépés a beteg, illetve gyermekek esetében a szülők felvilágosítása a betegség természetéről, valamint az óvodai és iskolai nevelők, a háziorvos és iskolaorvos írásbeli tájékoztatása. A beteget el kell látni betegtájékoztató kártyával, betegnaplóval, valamint az ödémás rohamban alkalmazható gyógyszerrel, amelyet a beteg mindig magánál kell, hogy tartson. Érdemes felhívni a figyelmet a helyi és nemzetközi betegszervezet internetes honlapjaira (www.haenet.hu, www.haei. org), az itt található információk külföldi utazások alkalmával lehetnek hasznosak.
Kezelés

Profilaxis

Primer prevenció, a kiváltó tényezők elkerülése. Gyerekkorban a mechanikai trauma a leggyakoribb provokáló tényező. Már csekély mechanikai behatás, pl. írás is ödémát provokálhat. A közösségbe kerülést követően gyakoriak a légúti infekciók, amelyek szintén kiválthatnak rohamot. Ezek mielőbbi kezelése csökkentheti a rohamok kialakulását, illetve súlyosságát. Helicobacter pylori fertőzés, a pszichés megterhelés és lányok-nál a pubertáskori szexuálhormonok, változások szintén potenciális trigger faktorok lehetnek. Tartósan szeden-dő gyógyszerek bevezetésekor a gondozó orvossal konzultáció szükséges,
Hosszú távú profilaxis. Hosszú távú profilaxis bevezetése indokolt, ha az anamnézisben súlyos roham szerepel, illetve ha gyakoriak a rohamok. A tünetek megjelenési időpontját tekintve 6 éves kor alatt csak ritkán kerül sor hosszú távú profilaxis bevezetésére, mivel a gyermekek ebben az életszakaszban általában tünetmentesek, vagy ritkán vannak tüneteik. A jelenleg per os alkalmazott gyógyszerek közül az antifibrinolitikumok (tranexamsav 20–40 mg/kg/nap vagy az epsilon amino-aminocapronsav 0,17–0,43 g/kg/nap) az elsődlegesen választandó szerek, mivel kevés mellékhatással rendelkeznek. Bár az esetek egy részében a hatékonyságuk sem éri el a megkívánt szintet. Az antifibrinoitikumok hatástalansága vagy intoleranciája esetén szükséges lehet attenuált androgének (danazol, stanozolol, oxandrolone) bevezetése. A minimális hatékony dózis alkalmazásávál (danazol esetén 50–100 mg/nap, max. 200 mg) a mellékhatások elkerülhetők. Gyermekkorban elsősorban virilizációval, növekedés-, magatartás-, menstruációs zavarral, a szérum transaminase szintek emelkedésével mint nem kívánatos mellékhatással kell számolni.
C1-INH koncentrátum adása ideális terápia, de heti kétszeri intravénás adagolása nehezítheti a gyermekkori alkalmazást.
Rövid távú profilaxis. Műtéti és diagnosztikus eljárások a fej-nyak területén, beleértve a fogászati beavatkozásokat, endotrachealis narcosisban végzett egyéb műtéti beavatkozások esetén rövid távú profilaxis adása indokolt, emelt dózisú androgénnel vagy antifibrinolitikummal a beavatkozás előtt és után néhány napig. A legbiztonságosabb módszer 500 NE C1-INH koncentrátum adása 1 egy órával a beavatkozás előtt.
Intermittáló profilaxis. Különösen gyermekek esetében hatékony és biztonságos módszer lehet. Ebben az esetben a gyógyszeres kezelés alkalmazására a prodromális tünetek jelentkezésekor, néhány napig kerül sor. Amennyiben a kiváltó tényező nem kerülhető el néhány hónapos kezeléssel (az alatt az időszak alatt, amíg a trigger faktor fennáll), a roham kialakulása kivédhető.
Akut kezelés. 

Az enyhe ödémás roham (végtag-ödéma, enyhe hasi roham, genitalis ödéma) általában néhány napon belül spontán regrediál. A submucosus rohamok és a súlyos subcutan ödémák a kezelésére jelenleg a legmegfelelőbb kezelés a C1 INH koncentrátum (véradók véréből előállított, tisztított, liofilezett C1-INH kivonat) adása. Az angioödémában alkalmazott szerek (antihisztamin, glukokortikoszteroid, epinpehrine) hatástalanok. Általában 500 NE (1 ampulla) elegendő a megfelelő terápiás hatás eléréséhez. A tünetek regressziója 15 perc–egy órán belül megkezdődik, és általában 12–24 óra alatt teljes tünetmentesség érhető el.

Nyomonkövetés

Mivel a HANO aktivitása spontán, egyéb kórképek, gyógyszerek hatására fiziológiás élettani hatásokra változhat, és a rendszeresen szedett gyógyszerek mellékhatásaival is számolni kell, alapvető fontosságú a betegek folyamatos és rendszeres nyomonkövetése fél–egy évente. Az ellenőrző vizsgálatok során betegnaplóban regisztrált adatok, valamint a fizikális vizsgálat, laboratóriumi leletek alapján kell bevezetni vagy módosítani a további kezelést. A kontrollok közti időszakban a telekommunikációt is biztosítani kell. A betegek pszichológiai támogatásáról is gondoskodni kell.

A korai diagnózissal, a felvilágosítással, az egyénre szabott, megfelelő terápia és életmód kialakításával, a rendszeres központi gondozással a betegek életminősége lényegesen javítható.
#1 Dr.BauerBela

Nincsenek megjegyzések:

Megjegyzés küldése