RITKA
BETEGSÉG-ÖRÖLETES/HEREDITER/ ANGIOÖDÉMA
Definíció.
Az angioödéma hirtelen fellépő,
visszatérően, rohamokban jelentkező, a bőr mélyebb rétegében és a subcutisban
kialakuló duzzanat, amely nem viszket, bőrpír nem kíséri, néha fájdalmas, a
submucosát (garat-, gégenyálkahártya, bélrendszer nyálkahártyája) is érintheti.
Kialakulásában olyan vazoaktív mediátorok játszanak szerepet, amelyek növelik a
subcutan és submucosus capillarisok és a postcapillaris venulak
permeabilitását, melynek következtében a plasma a szövetközti térbe áramlik,
létrehozva a lokális ödémát.
Az angioödéma kialakulásának patomechanizmusa.
A vascularis permeabilitást
növekedését kiváltó mediátorok felszabadulhatnak a mastocytákból és basophilsejtekből IgE mediálta
folyamatok vagy direkt sejtaktiváció révén, illetve a kininrendszer
aktiválódása során, de az ödéma lehet idiopatiás is. Az Ige mediált reakció
legfontosabb mediátora a hisztamin, míg a kininrendszer aktiválódása során
bradykinin szabadul fel és ez játszik meghatározó szerepet.
A gyermekkori angioödémák leggyakrabban hisztaminmediált
folyamat következtében akutan alakulnak ki, bizonyos élelmiszerek, gyógyszerek
(béta-lactam and sulfonamid, nem-szteroid gyulladáscsökkentők), fizikai
faktorok, infekciók (elsősorban vírusfertőzések), rovarmérgek hatására,
általában urticaria is kíséri azokat, de az esetek 10–20%-ában megjelenhetnek
önállóan is, és ritkán átmehetnek krónikus, rekurráló formákba. Azokban a
gyermekekben, akiknek az anamnézisében atópiás betegség szerepel, előfordulásuk
gyakoribb. Viszonylag egyszerűen diagnosztizálhatók: elsősorban az anamnézis
alapján, illetve prick-tesztek és in vitro szérumtesztek segítségével, amelyek
az allergénspecifikus IgE antitesteket mutatják ki. Antihisztaminra,
glukokortikoszteroidra, epinephrine jól reagálnak.
Gyermekekben a kininmediált angioödémák
közül elsősorban a herediter angioödéma úgynevezett klasszikus I. és II. típusa
fordul elő. 1888-ban Sir William Osler írta le a betegség
klinikai tüneteit, és megfigyelései alapján a kórképet herediter angioneuroticus oedemának nevezte
17.35.
ábra. Mevalonát-kináz deficiencia patomechanizmusa
A betegség autoszomális domináns módon öröklő-dik és a
génhiba következtében két formája alakulhat ki.
A családi anamnézis, a klinikai tünetek, a
komplementvizsgálatok és a genetikai vizsgálat alapján a betegség
diagnosztizálható.
Az esetek 75–85%-ában az ödémás tünetek a családtagok
körében is előfordulnak. 15–20%-ban a családi anamnézis negatív, ilyenkor új
mutációról van szó.
Az angioödémás epizódok általában 6–8 éves, illetve
adolescens korban lépnek fel először, de bármely életkorban jelentkezhetnek. Bár a génhiba már születéskor jelen van, újszülött-,
illetve csecsemőkorban nagyon ritkán alakul ki ödémás roham.
A tünetek megjelenésének időpontja, gyakorisága,
fennállásának időtartama és roham súlyossága egyénenként változó. Bizonyos
hatások befolyásolhatják a tünetek megjelenési időpontját, mivel rohamot
provokáló hatásuk van. A
rohamok kiváltásában trauma, pszichés stressz, műtéti vagy diagnosztikus
eljárások a fej-nyak területén, szexuálhormonok fiziológiás változása (pl.
pubertas), időjárás, egyes élelmiszerek és bizonyos gyógyszerek (ösztrogéntartalmú
orális fogamzásgátlók, ACE inhibitorok) játszanak szerepet. Gyermekkorban ezek gyakorisági spektruma
kissé eltér a felnőttekétől.
A klinikai tünetek az ödéma lokalizációjától függően két
nagyobb csoportba oszthatók.
Subcutan ödémák.
A subcutan
ödémák gyakran mechanikai hatásra lépnek fel. Kialakulhatnak a végtagokon,
arcon, nyakon, törzsön, genitáliákon. Szemben az urticariával, az angioödéma
nem viszket, az elváltozást bőrpír nem kíséri. Az esetek 40–60%-ában, különösen
gyermekek esetében, erythema marginatum jelenhet meg a bőrön, amely gyakran
önállóan is felléphet ödémás roham kialakulása nélkül, és
differenciáldiagnosztikai problémát okozhat, mivel vírus-, illetve bakteriális
infekciók kapcsán hasonló bőrtünet alakulhat ki, amit tévesen urticariának
diagnosztizálhatnak. A subcutan angioödéma általában 2–4 nap alatt spontán
regrediál, de súlyosabb esetekben akár egy hétig is perzisztálhat. Az esetek
kb. 30%-ában az arc-, ajaködéma progressziója következtében gégéödéma alakulhat
ki.
Submucosus ödémák
Felső légutak nyálkahártyája.
A felső légutak nyálkahártyáján fellépve, a
gégeödéma következtében fulladáshoz vezethetnek. Ez különösen gyermekek
esetében a légutak kicsi átmérője miatt rövid időn belül bekövetkezhet.
Újszülöttben 1 mm nyálkahártya-ödéma 75%-os légúti átmérőcsökkenést okozhat,
gyermekekben ez az érték 44%, míg felnőttekben csak 27%. Az ödéma külső
megjelenése azonos az allergiás eredetű gégeödémával. Gyermekkorban a felső
légúti infekciók gyakoribbak és felső légúti ödémát provokálhatnak.
Gyomor-bélrendszer nyálkahártyája.
A gyomor-bélrendszer nyálkahártyájára lokalizálódó ödéma
következtében görcsös hasi fájdalom, hányinger, hányás alakulhat ki a rohamot
követő vizes hasmenéssel, néha a hypovolaemia következtében collapsussal. A hasi
rohamot gyakran végtagödéma is kíséri (18.2. ábra). A tünetek akut hasi
katasztrófát utánozhatnak. A betegek hasi ödémás rohamuk során felesleges
műtéti beavatkozásokon eshetnek át, leggyakrabban appendectomián, de több
esetben laparatomiára, laparoscopiára is sor kerülhet. A bélfalödéma
intussusceptióhoz is vezethet. Amennyiben a gyermeknek recidiváló hasi panaszai
vannak, amelyek etiológiája ismeretlen, különösen akkor, ha a rosszullétek
alatt a hasban ultrahanggal vizsgálva szabad hasűri folyadék van, HANO
lehetőségére gondolni kell. Differenciáldiagnosztikai szempontból lényeges,
hogy az abdominalis roham alatt, bár a fehérvérsejtszám emelkedett lehet, láz
nem észlelhető, a gyulladásos laboratóriumi paraméterek normálisak.
Az esetek 1–2%-ában az angioödémás roham más
lokalizációan is megjelenhet.
Ritkán mellkasi epizód alakulhat ki, nehézlégzéssel, mellkasi nyomásérzéssel
törzsön megjelenő ödémával, vagy anélkül. Központi idegrendszeri ödéma esetén
fejfájás, látászavar, hemi-plegia, epileptiform görcsök is előfordulhatnak.
Molekuláris genetikai vizsgálattal és a
komplement-tesztek (C1q, C4, összkomplement, C1-INH fehérje koncentrációja és
funkcionális aktivitása) elvégzésével a HANO igazolható. Tekintettel arra, hogy a tünetek bármely életkorban
kialakulhatnak, és életveszélyes állapotot idézhetnek elő, a diagnózis
mielőbbi, még a tünetek megjelenése előtt történő felállítása az elsődleges
cél. Abban az esetben, ha a szülők közül
valaki HANO-ban szenved, a születendő gyermek a mendeli öröklődésnek
megfelelően 50% eséllyel örökli a betegséget. A diagnózis felállítható
prenatalisan és a születést követően.
Prenatalis diagnosztika.
Amennyiben a szülő C1 INH génjében
molekuláris genetikai vizsgálattal a mutáció kimutatható (az esetek 5–10%-ában
nem identifikálható a mutáció), akkor lehetőség van a prenatalis
diagnosztikára, bár a betegség súlyossága előre nem jósolható meg.
A HANO diagnózisa a születést követően, a tünetek
jelentkezése előtt, amennyiben a szülők közül valaki érintett. Diagnózis felállítása a tünetek jelentkezését
követően.
A diagnózis felállítása után, a beteg regisztrációját
követően az első lépés a beteg, illetve gyermekek esetében a szülők
felvilágosítása a betegség természetéről, valamint az óvodai és iskolai
nevelők, a háziorvos és iskolaorvos írásbeli tájékoztatása. A beteget el kell látni betegtájékoztató kártyával,
betegnaplóval, valamint az ödémás rohamban alkalmazható gyógyszerrel, amelyet a
beteg mindig magánál kell, hogy tartson. Érdemes felhívni a figyelmet a helyi
és nemzetközi betegszervezet internetes honlapjaira (www.haenet.hu, www.haei.
org), az itt található információk külföldi utazások alkalmával lehetnek
hasznosak.
Profilaxis
Primer prevenció, a kiváltó tényezők elkerülése. Gyerekkorban a mechanikai trauma a leggyakoribb provokáló
tényező. Már csekély mechanikai behatás, pl. írás is ödémát provokálhat. A
közösségbe kerülést követően gyakoriak a légúti infekciók, amelyek szintén
kiválthatnak rohamot. Ezek mielőbbi kezelése csökkentheti a rohamok
kialakulását, illetve súlyosságát. Helicobacter pylori
fertőzés, a pszichés megterhelés és lányok-nál a pubertáskori szexuálhormonok,
változások szintén potenciális trigger faktorok lehetnek. Tartósan szeden-dő
gyógyszerek bevezetésekor a gondozó orvossal konzultáció szükséges,
Hosszú távú profilaxis. Hosszú
távú profilaxis bevezetése indokolt, ha az anamnézisben súlyos roham szerepel,
illetve ha gyakoriak a rohamok. A tünetek megjelenési időpontját tekintve 6
éves kor alatt csak ritkán kerül sor hosszú távú profilaxis bevezetésére, mivel
a gyermekek ebben az életszakaszban általában tünetmentesek, vagy ritkán vannak
tüneteik. A jelenleg per os alkalmazott gyógyszerek közül az
antifibrinolitikumok (tranexamsav 20–40 mg/kg/nap vagy az epsilon
amino-aminocapronsav 0,17–0,43 g/kg/nap) az elsődlegesen választandó szerek,
mivel kevés mellékhatással rendelkeznek. Bár az esetek egy részében a
hatékonyságuk sem éri el a megkívánt szintet. Az antifibrinoitikumok
hatástalansága vagy intoleranciája esetén szükséges lehet attenuált androgének
(danazol, stanozolol, oxandrolone) bevezetése. A minimális hatékony dózis
alkalmazásávál (danazol esetén 50–100 mg/nap, max. 200 mg) a mellékhatások
elkerülhetők. Gyermekkorban elsősorban virilizációval, növekedés-, magatartás-,
menstruációs zavarral, a szérum transaminase szintek emelkedésével mint nem
kívánatos mellékhatással kell számolni.
C1-INH
koncentrátum adása ideális terápia, de heti kétszeri intravénás adagolása
nehezítheti a gyermekkori alkalmazást.
Rövid távú profilaxis. Műtéti
és diagnosztikus eljárások a fej-nyak területén, beleértve a fogászati
beavatkozásokat, endotrachealis narcosisban végzett egyéb műtéti beavatkozások
esetén rövid távú profilaxis adása indokolt, emelt dózisú androgénnel vagy
antifibrinolitikummal a beavatkozás előtt és után néhány napig. A
legbiztonságosabb módszer 500 NE C1-INH koncentrátum adása 1 egy órával a
beavatkozás előtt.
Intermittáló profilaxis. Különösen
gyermekek esetében hatékony és biztonságos módszer lehet. Ebben az esetben a
gyógyszeres kezelés alkalmazására a prodromális tünetek jelentkezésekor, néhány
napig kerül sor. Amennyiben a kiváltó tényező nem kerülhető el néhány hónapos
kezeléssel (az alatt az időszak alatt, amíg a trigger faktor fennáll), a roham
kialakulása kivédhető.
Akut kezelés.
Az enyhe ödémás roham (végtag-ödéma, enyhe
hasi roham, genitalis ödéma) általában néhány napon belül spontán regrediál. A
submucosus rohamok és a súlyos subcutan ödémák a kezelésére jelenleg a
legmegfelelőbb kezelés a C1 INH koncentrátum (véradók véréből előállított,
tisztított, liofilezett C1-INH kivonat) adása. Az angioödémában alkalmazott
szerek (antihisztamin, glukokortikoszteroid, epinpehrine) hatástalanok. Általában 500 NE (1 ampulla) elegendő a megfelelő
terápiás hatás eléréséhez. A tünetek regressziója 15 perc–egy órán
belül megkezdődik, és általában 12–24 óra alatt teljes tünetmentesség érhető
el.
Nyomonkövetés
Mivel a HANO aktivitása spontán, egyéb kórképek,
gyógyszerek hatására fiziológiás élettani hatásokra változhat, és a
rendszeresen szedett gyógyszerek mellékhatásaival is számolni kell, alapvető
fontosságú a betegek folyamatos és rendszeres nyomonkövetése fél–egy évente. Az ellenőrző vizsgálatok során betegnaplóban
regisztrált adatok, valamint a fizikális vizsgálat, laboratóriumi leletek
alapján kell bevezetni vagy módosítani a további kezelést. A kontrollok közti
időszakban a telekommunikációt is biztosítani kell. A betegek pszichológiai
támogatásáról is gondoskodni kell.
A korai diagnózissal, a felvilágosítással, az egyénre
szabott, megfelelő terápia és életmód kialakításával, a rendszeres központi
gondozással a betegek életminősége lényegesen javítható.
#1 Dr.BauerBela
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése