Heveny csecsnyúlvány gyulladás (mastoiditis acuta)

Heveny csecsnyúlvány gyulladás (mastoiditis acuta)

 Mastoiditis, a csecsnyúlvány (processus mastoideus) megbetegedése, ritkán fejlődik önállóan. A mastoiditis általában a középfülgyulladás szövődménye. Heveny gennyes középfülgyulladás esetén, általában a középfül egész üregrendszerének nyálkahártyája gyulladásban van. A csecsnyúlvány sejtjeiben keletkező izzadmány spontán ürülhet a dobhártya nyílásán, dobhártya perforáción keresztül, de fel is szívódhat és ily módon a mastoiditis gyógyulhat. A heveny gennyes középfülgyulladás szövődményeként számos tényezők segítheti a gyulladásos folyamat csontra terjedését és mastoiditis kifejlődését. A mastoiditis kialakulására hajlamosíthat, a fertőzés nagyfokú virulenciája, a szervezet általános legyengülése és a fülváladék gátolt lefolyása.

Heveny gennyes középfülgyulladásban a csecsnyúlvány sejtek (mastoid sejtek) és az antrum közötti összeköttetés, a megvastagodott, gyulladt dobüregi nyálkahártya miatt megszűnik, ami a mastoiditis kialakulásához vezet.

Akut csecsnyúlvány gyulladás, mastoiditis kórbonctana

A csecsnyúlványban az elváltozások különbözőek a megbetegedés stádiumától függően.

A kezdeti szakban, a sejtekben gennygyülem (empiéma) látható. A csecsnyúlvány sejtek, mastoid sejtek nyálkahártyája gyulladásos, duzzadt, vérbő, fülváladékot termel. Később a mastoid sejtek csontos válaszfalai elpusztulnak, a sejtek összeolvadnak, nagyobb üregek képződnek. A csontsejtek pusztulása egészen a tegmen tympani faláig terjedhet, amely a csecsnyúlványt a koponyaűrtől elválasztja, de a csontpusztulás elérheti a külső kortikális csontréteget is.

A tegmen tympani pusztulása esetén a genny ráterjedhet az agyburkokra is. Ha a kortikális csont beolvad, a csonthártyát felemelheti a csecsnyúlvány felületén periostealis tályog alakul ki. A genny áttörhet a külső hallójárat felső-hátsó falán keresztül is.

Mastoiditisben a csecsnyúlvány sejtek hámfosztott nyálkahártyája sarjadzik, az újonnan képződött üregekben genny és sarjszövet található. Később a sarj szervül, tömöttebbé, válik és kötőszövet szövi át. A csont pusztulásával egy időben a csontregeneráció is megindul, amely fokozódik a betegség elhúzódásával. Az ilyen folyamat spontán gyógyulásával a csecsnyúlvány szerkezete teljesen megváltozik - a sejtek helyét újonnan képződött csont (kompakt csont), vagy kötőszövet foglalja el.

Csecsnyúlvány gyulladás tünetei, mastoiditis tünetei

A mastoiditis, csecsnyúlvány gyulladás, leggyakoribb tünetei a spontán, vagy nyomásra jelentkező fájdalom a csecsnyúlványon. Különösen fájdalmas a processus mastoideus csúcsára, vagy elülső-felső részére gyakorolt nyomás. Mastoiditis tünete a csecsnyúlvány bőrének duzzanata a csonthártya gyulladásának következtében. Gyakori tünet mastoiditisben a csonthártya alatti tályog (subperiostealis tályog), amely a sejtekben lévő genny áttörése következtében jött létre, amikor a genny a csont felületén áttörve a csonthártya alá került. 

A bőr és csonthártya alatti tályog, subperiostealis tályog tapintásakor fluktuál. A subperiostealis tályog az esetek többségében a planum mastoideum környékén helyezkedik el, a fülkagylót előre és lefelé nyomja. Csonthártya alatti tályog (subperiostealis tályog) leggyakrabban fiatal korban alakul ki.

Idősebb emberekben ritkábban észlelhető subperiostealis tályog, mivel a kortikális csont (corticalis csont) rétege ilyenkor vastagabb. Az idősebb korban vastagabb kortikális csont az oka annak is, hogy a csecsnyúlványra kifejtett nyomás sem annyira fájdalmas, mint gyermekkorban és fiatalkorban. 

A beteg panaszai közül a legjellegzetesebb tünetek a fejben jelentkező lüktető fájdalom, fejfájás, a rossz közérzet és a halláscsökkenés. A mastoiditises esetek többségében láz is jelentkezik, a szövődménymentes esetekben azonban a láz nem mindig mérhető. Otoszkópia, fültükrözés vagy mikroszkópos fülvizsgálat alkalmával a dobhártya középfülgyulladásra jellegzetes típusos elváltozásait látjuk. Mastoiditisben a középfülgyulladásos tünetek mellett jellemző tünet a hallójárat csontos szakaszának beszűkülése, a hallójárat felső-hátsó csontos falának süppedése következtében. A hallójárati süppedést a csonthártya elődomborodása okozza (subperiostealis ödéma, subperiostealis tályog, fül mögötti gennyesedés). A hallójárat süppedés tünet annak a jele, hogy a gyulladásos folyamat ráterjedt a csontos hallójárat szakaszára, amely az antrum elülső falát is alkotja.

Fülfolyás

Mastoiditis vezető tünete a fülből tartósan, bőségesen ürülő genny.

Gyakran előfordul, hogy a mastoiditisben a csecsnyúlványon nem észlelünk eltérést. A tünetmentesség ellenére a mastoid sejtekben kiterjedt pusztulás, nagytömegű genny lehet jelen, amely közvetlen érintkezésbe kerülhet az elpusztult tegmen tympani felületével. Ha a tegmen tympani elpusztult, akkor a gennyes mastoid sejtek beolvadása közvetlen kapcsolatba kerül a szabaddá vált agyburokkal. A nyomásváltozást az agyburkok átveszik, és ezért mindennemű tünet hiányozhat a csecsnyúlvány felületén. A mastoiditis ilyen lefolyása és tünetmentessége legtöbbször idős betegeken figyelhető meg, akikben a csecsnyúlvány külső, kortikális csontrétege igen tömör és vastag. Ilyen körülmények között rendkívül megnehezített a genny áttörése a csecsnyúlvány sejtjeiből a külső lágyrészek közé. Ez a kórforma rendkívül veszélyes, könnyen agyhártyagyulladás (meningitis) és agytályog lehet a mastoiditis szövődménye. A rejtett lefolyás, a kifejezett tünetek hiánya megnehezíti a mastoiditis felismerését és az idejében végzett fülműtéti beavatkozást.

Mastoiditis lefolyása

astoiditis általában a heveny középfülgyulladás kezdetétől számított 2-3 hét múlva fejlődik ki. Ritkán előfordul, hogy a középfülgyulladás első napjaiban is jelentkeznek tünetek a csecsnyúlvány területéről (ez a jelenség észlelhető egyes influenza, grippe járványok esetén). Gyakran észlelhetünk olyan eseteket is, amikor a mastoiditis tünetei a középfülgyulladás kezdete után, csak jóval később jelentkeznek, amikor a dobhártyakép és a hallóképesség alapján már a folyamat gyógyulására, visszafejlődésére kellene gondolnunk. A középfülgyulladásos folyamat, ráterjedhet az egész csecsnyúlványra. A gyulladás kialakulása közvetlen kapcsolatban van a csecsnyúlvány szerkezetével, légtartalmának pneumatizációjának mértékével.

Amennyiben légtartalmú sejtek vannak a járomív nyúlványában (arcus zygomaticus), gennyes gyulladás alakulhat ki, ezekben a sejtekben is. Ezt a folyamatot zygomaticitis-nek nevezzük.

Zygomaticitisben lágyrészduzzanatot tapintunk a járomív nyúlvány alatt, illetőleg csonthártya alatti tályogot észlelünk. A mastoiditis ezen formája főképpen gyermekkorban észlelhető. A zygomatikus nyomásra érzékeny, és jellegzetes fülfájdalom a panasz. 

A csecsnyúlvány csúcsának, processus mastoideus kifejezett pneumatizációja esetén a mastoiditis különleges formája fejlődik ki, a csecsnyúlvány csúcs gyulladása. Amennyiben a genny a csúcs vékony falán keresztül tör át, gyulladásos folyamat keletkezik a nyakon, ami súlyos szövődmények forrása lehet. Ezt a formát csúcs-nyaki, Bezold mastoiditisnek nevezzük (Bezold tályog). Attól függően, hogy a genny (Bezold tályog) a csecsnyúlvány csúcsának belső vagy külső felületén tör át, valamint attól, hogy milyen irányban terjed a genny, különböző klinikai kép alakulhat ki, megfelelő jellegzetes tünetekkel. 

A genny gyakrabban tör át a mastoid csúcs sejtek felületén. Ezt elősegíti a fal vékonysága és a csúcsban lévő nagy sejtek közvetlen szomszédsága. A keletkező tályog mélyen helyezkedik el a nyaki izmok között, az érkötegek (carotis interna, carotis externa, véna jugularis interna, véna jugularis externa) és idegkötegek közvetlen szomszédságában, ami nagy veszélyt (akár életveszélyt) rejt magában. A kötegek mentén terjedő, süllyedő genny (süllyedéses tályog) betörhet a mediastinumba; áttörhet a retrofaringeális térbe (retropharyngealis tér, retropharyngealis tályog), és tályog képződhetik a nyakcsigolyák elülső felületén. A nyaki bőnyék (nyaki fasciák) nem engedik a genny áttörését kifelé, és így tályogüreg alakul ki. A csecsnyúlvány csúcsától néha egészen a kulcscsontig terjedő nagy, tömör daganat tapintható, amely nem fluktuál a genny mély elhelyezkedése miatt.

A mastoiditis kiírt formájára jellegzetes a látható elváltozások hiánya a csecsnyúlványon, a beteg fejének kényszerállása (a fej a beteg fül felé hajlik, tortikollisz, torticollis), nyaktáji fájdalom, amely fájdalom a vállba sugárzik ki. Kezdetben, külsőleg a nyakon vizenyő látható, majd nyaki terime-nagyobbodás, nyaki duzzanat, amely főképpen a csecsnyúlvány csúcsától kezdődően lefelé terjed a fejbiccentő izom (musculus sternocleidomastoideus) mentén. A nyaki terime-nagyobbodás, nyaki duzzanat általában vérbő, vörös és nyomásra fájdalmas, érzékeny. A nyakizom gyulladás következtében spontán nyaki fájdalom lép fel, mely a fej mozgatására fokozódik és tortikollisz (torticollis) kifejlődéséhez vezethet. A csecsnyúlvány gyulladásnak ezt a formáját főképpen idős egyénekben észleljük. A Bezold tályog középfülgyulladás késői szövődményeképpen jelentkezik, ha idejekorán nem történik megfelelő kezelés. A fülészeti szakellátás javulása azt eredményezte, hogy a mastoiditis ezen szövődménye rendkívül ritkán észlelhető, főleg a középfülgyulladás atípusos lefolyása következtében.

Mastoiditis differenciál diagnózisa

Subperiosteális tályog (csonthártya alatti tályog) esetén néha nehezen állapítható meg, hogy csecsnyúlvány gyulladással, genny áttörésével, vagy fül furunkulussal, gennyes beszűrődéssel vagy a fül mögötti szövetek beolvadásával van-e dolgunk. Különösen nehéz lehet petrositis kórisme megállapítása, ha a kórelőzmény bizonytalan. 

Elkülönítő kórisme (differenciál diagnózis) szempontjából szem előtt kell tartani a jellegzetes tüneteket:

 Mastoiditis esetében a fülduzzanat, terime-nagyobbodás általában a csecsnyúlvány (planum mastoideum) felső részében tapintható a fülkagyló áthajlási redője mögött. A fül furunkulus a redő elsimulását okozza, és a fülduzzanat ráterjed a fülkagylóra is. 

2. A fülkagyló meghúzása, vagy a fülporc, tragus megnyomása furunkulus alkalmával fülfájdalmat vált ki, mastoiditis esetében pedig nem jelentkezik fülfájdalom.

3. A hallóképességet a furunkulus egyáltalán nem befolyásolja, vagy csak jelentéktelenül csökkenti. Mastoiditis alkalmával nagyfokú halláscsökkenés lép fel.

 Egyes esetekben annyira nehéz lehet a mastoiditis és a hallójárati tályog, hallójárati furunkulus elkülönítése, hogy a kórismét csupán a tályog megnyitása és a csecsnyúlvány felületének vizsgálata után lehet megállapítani. Mastoiditis esetén sipolyjáratot találunk a csecsnyúlvány felületén. Ha furunkulus a fülduzzanat oka, akkor a mastoid csont felülete sima és ép. 

A csecsnyúlványcsúcs nyaki mastoiditis és a nyaki mirigyek gyulladása a következő tünetek alapján különíthető el: 

1. Nyirokmirigy gyulladás nem változtatja meg a fülmikroszkópos fültükri képet és a hallás is változatlan. Mastoiditisben többé-kevésbé kifejezett elváltozások észlelhetők a dobhártyán és a hallás is romlik.

2. Bezold mastoiditisben és Bezold tályognál a csúcs duzzanata határ nélkül, folytatólagosan megy át a nyaki daganatba, nyaki duzzanatba. Nyirokmirigy gyulladásnál, nyirokcsomó gyulladásnál a beszűrődés élesen elkülönül a csúcstól.

eveny gennyes középfülgyulladás szövődményeképpen keletkezett nyaki nyirokmirigy gyulladás elgennyesedésekor, ha a csecsnyúlvány csúcsánál a beszűrődésre nyomást fejtünk ki, nem lép fel fülfolyás. A mastoiditist kísérő csonthártya alatti tályog (periostealis tályog) viszont nyomásra reagál, genny ürül a fülből, vagy pedig az áttört sipolyon keresztül. 

Nagy jelentőségű a heveny mastoiditis, felismerésében és kórisméjében a fül röntgen Schüller-felvétel, Stenvers fül röntgen és a fül CT vizsgálat. A kezdeti szakban a röntgenképen a csecsnyúlvány és az antrum sejtjeinek kifejezett fedettségén kívül a sejtek közötti csontválaszfalak elvékonyodása észlelhető. Később a csontlamellák teljes eltűnhetnek a csontszövet, a góc körüli gennyes beolvadása következtében. A csontsejtek beolvadása miatt néha jelentős nagyságú üreg képződik a mastoid csontban. Ha ilyenkor a csecsnyúlvány külső csontos falán keresztül a genny áttör a csonthártya alá (csonthártya alatti tályog, subperiostealis tályog), a röntgenképen a tályog területében felritkulás látható. A fül röntgenen eltűnnek a röntgensugarakat erősebben visszatartó csontelemek (a tályogüreg nagymennyiségű gennyet tartalmazhat). A betegségre vonatkozó közvetlen elváltozásokon kívül a röntgenvizsgálat segít a halántékcsontban kialakuló góc, pontos lokalizálásában.

A középfülgyulladás és csecsnyúlvány gyulladás egyes kórformáinak terjedését és a szövődmények kialakulását a csecsnyúlvány szerkezete befolyásolja. A sejtek bizonyos csoportjai hajlamosítanak a gennyes folyamat terjedésére. A petrositis, vagy zygomaticitis (járomcsont gyulladás), erősen pneumatizált járomívben és a piramis csontban csak ritkán fejlődik ki. A különböző influenzajárványok alkalmával, a gennyes folyamat jellege, hasonló csecsnyúlvány szerkezet esetén is rendkívül eltérő lehet. Csontrendszer szerkezetén és légtartalmán túl a mastoiditis kialakulásában a csecsnyúlvány nyálkahártya állapotának is nagy jelentősége van. 

A nyálkahártya hyperplasticus konstitúciója esetében a betegség súlyosságától függetlenül a középfülgyulladás igen korai szakában ráterjedhet a véráram közvetítésével az agyhártyákra. A műtéti beavatkozás nem mindig változtathat a végzetes, halálos (fatális) kórlefolyáson és a betegség kimenetele éppen ezért nem kétséges. Amennyiben sikerül a korai röntgen diagnózis (röntgenvizsgálat), a kezelés nagyobb sikerrel járhat. A heveny középfülgyulladás kórlefolyásában a gyermek általános állapota, tápláltsága, anyagcseréje, a torok nyirokgyűrűjének elváltozásai, nehezített orrlégzése mind hajlamosító tényezőként szerepelhetnek. 

Mastoiditis kimenetele kórjóslata

Idejében végzett fülműtét esetén a mastoiditis kimenetele és kórjóslata kedvező: a gennyes fülfolyás megszűnik, a hallás helyreáll a mastoiditis gyógyul. 

Mastoiditis megelőzése

A mastoiditist a heveny középfülgyulladás célzott kezelésével előzhetjük meg. Minden beavatkozás, amely megkönnyíti a genny lefolyását és megakadályozza a középfülben a retencót, profilaktikusnak mondható a csecsnyúlványgyulladás szempontjából. Nagy jelentőségű az idejében végzett dobhártyametszés, dobhártya felszúrás, fülfelszúrás (paracentézis), a csecsszerű elődomborodások és sarjadzások eltávolítása.

A mastoiditis, csecsnyúlványgyulladás kezelése

A csecsnyúlványgyulladás, mastoiditis kezelése konzervatív kezelés és fülsebészi kezelés lehet. A konzervatív, gyógyszeres kezelés az alapbetegséget, a gennyes középfülgyulladást befolyásolja. Hasznos tüneti kezelés a hideg, vagy meleg alkalmazása a csecsnyúlvány tájékára. A helyi kezelés néha sikeres lehet igen kifejezett mastoiditis esetében is, ha a gennynek a középfülből szabad a lefolyása.

Az antibiotikus kezelés nagy fokban hatásos a heveny középfülgyulladás és a csecsnyúlványgyulladás korai szakában. A sulfamidok és a penicillin kétségtelen kedvező hatást fejtenek ki a mastoiditisre. Mégis a csecsnyúlvány csontpusztulásának tünetei, illetve a genny áttörése a csecsnyúlvány széles feltárását és a gennygóc maradéktalan eltávolítását teszik szükségessé. A mastoiditis esetén csupán a helyes fülműtéti beavatkozás biztosíthatja a tökéletes gyógyulást.

Fülműtéti javallatok 

A sürgős fülműtét abszolút javallatát képezi a gennyes mastoiditis folyamatnak az agyhártyára történő ráterjedése, és az otogén szepszis, otogén tályog kialakulása. A halogatás ilyen esetben veszedelmes, életveszélyes lehet. A fülműtétet akkor is el kell végezni, ha hiányoznak a csecsnyúlványgyulladás helyi tünetei. Egyes esetekben már a középfülgyulladás első napjaiban felléphetnek a szövődmények és a fülműtétet ilyen korai időszakban is, el kell elvégezni.

A műtét kétségkívül azonnal indokolt subperiostealis tályog, csonthártya alatti tályog esetében. A csecsnyúlványban és esetleg közvetlenül az agyhártyákon kialakult gennyes feszülés kockázata olyan nagy, hogy a műtét mérlegelése akár műhibának is számíthat. 

A subperiostealis tályog, meningitis, agytályog, arcidegbénulás a mastoiditis lefolyásának egyik végállomása életveszélyes szövődménye. A mastoiditisnek ezt a tünetét, szövődményét nem szabad kivárnunk, minthogy felnőttkorban a csonthártya alatti tályog igen ritka, csupán elhanyagolt esetekben észlelhető. 

A genny gyakrabban tör át a tegment timpani felé, vagy betörhet a sinusba (sinus sigmoideus), vagy lefelé, a nyak izmok közé.

Ennek kapcsán hangsúlyozzuk, hogy a csecsnyúlványra gyakorolt nyomás fájdalmassága, a csontos hallójárat felső-hátsó falának süppedése, 3—4 héten át tartó fülgennyedés, kellően megalapozzák a műtéti beavatkozás indokoltságát.

A fülműtét néha a felsorolt tünetek hiánya esetén is indokolt. A fülműtét indokoltsága vonatkozik azokra a középfülgyulladásokra, amelyek 4-6 hétig tartanak, a fülfolyás nem szűnik meg, a genny változatlan mennyiségben ürül és a bőséges váladék gennyes, tejfelszerű. Ezek a tünetek a csecsnyúlványban levő tályogra, gennyesedésre utalnak.

Értékes adatokat nyerünk a fülműtét kérdésének eldöntéséhez a beteg általános állapotából, a vérképből és a csecsnyúlvány megismételt röntgenképeiből is. Sok esetben az elmosódott, klinikai kép alkalmával a műtét javallatát képezi a röntgenvizsgálattal kimutatott genny tartalmú üreg és a csecsnyúlványban észlelhető csontbeolvadások.

Általában a betegség kezdetétől számított 3—4. héttől kezdve indikált a műtét, amikor a csecsnyúlványgyulladás tünetei kifejezettek és elenyésző a spontán gyógyulás lehetősége. Magától értetődik, hogy sürgős műtét javallt a betegség tartamától függetlenül, ha a fertőzés koponyaűri terjedésének tünetei jelentkeznek.

Mastoiditis differenciáldiagnosztika

Hallójáratgyulladás, otitis externa, otitis media acuta suppurativa, szúnyogcsípés, fülsérülések, egyéb intracraniális szövődmények, sinus sigmoideus thrombosis, perisinosus tályog, epidurális tályog, kisagytályog, agytályog, otitis externa – pseudomastoiditis. Hallójárati furunculus, ebben az esetben a hallójárat porcos szakaszán figyelhető meg a duzzanat, soha nem a hallójárat dobhártyaközeli hátsó-felső fala süpped be; és a tragus nyomásérzékeny. Nyálmirigygyulladás, parotitis (abban az esetben okozhat elkülönítési nehézséget, ha a processus zygomaticus sejtjei betegszenek meg). Lymphadenitis cervicalis. 

#1 Dr.BauerBela

---