Veleszületett csípőficam (Luxatio coxae congenita) – Dysplasia

Veleszületett csípőficam (Luxatio coxae congenita) – Dysplasia

 Pavlik kengyel

Az egyik leggyakoribb fejlődési rendellenesség. Lányoknál 4x-6x gyakoribb, mint fiúknál. Az utolsó felmérés szerint 1,5 % találtak luxatiot, instabil csípőt, vagy dysplasiat. Az utolsó évek értékelése szerint az UH vizsgálatot is felhasználva ez a szám lényegesen csökkent (0,2%-0,5%).

A veleszületett csípőficam a csípőízület fejlődési zavara, amely az ízület alkotóelemeinek rendellenes alakjában, fejletlenségében, illetve a combfej kóros elmozdulásában nyilvánul meg. Különböző fokozatai vannak, a kevésbé súlyos ficam jellegű formától a súlyos un. terratológias ficamig.

Klinikai formái:

• Laza csípő: újszülött korban észlelhető a csípő fokozott mozgathatósága, anélkül, hogy a luxatio kiváltható volna. Lehet általános ízületi lazaság részjelensége.( 5 napig nem kóros)
• Luxalható vagy instabil csípő: oldalra vagy hátra kinyomható az ízületi fej (combfej) az ízületi üregből (vápából).
• Subluxatio: a combfejet a vápa csak részben fedi. Ez röntgen alapján állapítható meg.
• Luxatio: a combfej nyugalmi állapotban a vápán kívül helyezkedik el. A hajlított csípő távolítására (abductio) a vápába ugrik, tehát reponalható, de közelítésre(adductio) elhagyja azt, vagyis reluxalódik.
• Dysplasia: a vápatető meredekségében, a combnyak meredek állásában, fokozott antetorziójában nyilvánul meg. A dysplasia elnevezést először Hildenreiner használta 1925-ben és ez alatt a veleszületett csípőficam minden változatát magába foglaló gyűjtőfogalmat értett. Később elsősorban Putti nyomán, dysplasia alatt általában a csípőízület és környezete fejlődési zavarát, fejletlenségét értették.
• Terratológiás fic
• am: a ficam a csecsemő méhen belüli életében alakul ki.
  A combfej már születéskor magasan luxalt helyzetben van. Konzervatív kezeléssel csak ritkán gyógyítható, rendszerint műtét szükséges.

A veleszületett csípőficam eredete és okai:

Etiológiájára vonatkozóan számos teória látott napvilágot. A hibás fejlődés mechanizmusát több tényezőben és azok egymáshoz kapcsolódó hatásában kereshetjük. Mai felfogás szerint:

A veleszületett csípőficam multifaktoriális kóreredetű fejlődési rendellenesség: az örökletes (genetikai) tényezők és a külső környezeti tényezők (méhen belüli- és méhen kívüli tényezők) együttes hatására jön létre.

Természetesen jelentős individuális eltérésekkel kell számolni mind a genetikai terheltség, mond a provokáló hatások vonatkozásában.

A genetikai- és környezeti tényezők összefonódása tehát bonyolult, és részesedésük, az egyes hatások súlya, esetről esetre változik.

Nagyobb a ficam kialakulásának a lehetősége: koraszülötteknél, ikerterhességnél, vagy magzati téraránytalanság esetén. Fontosak a méhen belüli (intrauterin) és méhen kívüli (extrauterin) illetve a születés körülményei is. Gyakori vetélés, farfekvéses szülés ugyancsak kockázatot jelenthet, stb.

Korai diagnózis

A korai diagnózist a gyanúkeltő adatok, valószínűsíthető jelek, és biztos tünetek alapján állapítja meg az ortopéd szakorvos.

Már az anamnézis felvétele közben bizonyos adatok utalhatnak csípőficamra vagy csípő dysplasiára pl. azoknál az újszülötteknél, különösen leánygyermekeknél, akiknek a családjukban nem csak egyenes-, hanem oldal ágon is előfordul csípőficam. A szülés körüli rendellenességek, gyakori vetélés, farfekvéses szülés stb. is felkeltheti a gyanút.

Valószínűsíthető jelek:

• combránc aszimmetria ( a combredők számbeli és mélységbeli különbsége),
• csökkentett terpeszthetőség (a csípő abductios korlátozottsága),
• megrövidült alsó végtag (amely hajlított csípő és térd esetében jól észlelhető),
• az érintett oldal kifelé fordul (a csípők kifelé rotatios helyzete),
• a csecsemő az érintett lábát kevésbé mozgatja,
• a nagyajak elfedett az érintett oldalon,
• az érintett oldali medence kiszélesedett a nagy tompor tájékán,
• a farpofa lecsapott,
• járó gyereknél Trendelenburg-tünet stb.

Fontos a szülők észrevételét is meg hallgatni, mert az anya olyan eltéréseket vehet észre melyek a vizsgálat percei alatt rejtve maradnak.

Biztos jelek: pozitív Ortolani tünet: luxatio esetén távolításkor (abductio) a combfej zökkenés kíséretében (olykor kattanásszerű hang) reponálódik, közelítésre (adductio) pedig elhagyja a vápát. Ez a repositios-reluxatios jel.

Az instabil csípő és a luxatio fizikális vizsgálattal is felismerhető. A dysplasia, teljes biztonsággal csak UH- és röntgen vizsgálat alapján diagnosztizálható. UH vizsgálattal követhető a csípők fejlődése és a dysplasia is korán diagnosztizáltató, ami a gyógyulás szempontjából rendkívül fontos. Röntgent általában 4 hónapos kor körül készítenek a csípőkről.

Szűrővizsgálatok fontossága

A veleszületett csípőficam megelőzésében, korai felismerésében rendkívül fontos a szervezett szűrővizsgálat. Az időben észlelt és kezelt csípőficam gyógyhajlama jó, az elhanyagolt, nem kezelt esetek mozgás korlátozottsághoz vezetnek. A kezelési eredmények a szűrővizsgálatok megszervezésétől és azok jó gyakorlati keresztülvitelétől függnek.

50 évvel ezelőtt szűrővizsgálatok hiányában a ficamot többnyire akkor ismerték fel, amikor észrevették, hogy a gyerek járása jellegzetesen „kacsázó”.

A veleszületett csípőficam speciális kezelés nélkül csípőízületi kopáshoz (coxarthrosis) illetve csípőprotézis beültetéséhez vezethet!

A korán megkezdett, sikeres terápia érdekében fontos, hogy a szűrés közvetlenül születés után történjen, az első héten, azután 4-6 hetesen, végül 4-6 hónapos korban. A vizsgálat nem fájdalmas, egyszerű, gyors, nem eszköz igényes. Gyanú esetén fontos, hogy UH vizsgálatot is végezzenek.

Kellő szakmai tudással és rutinnal, a betegség már 1 hónapos kor előtt diagnosztizálható és elkezdhető a speciális kezelés.

A prevenciót elsősorban az újszülöttek, csecsemők helyes gondozása jelenti:

– nem megengedett az újszülött vagy csecsemő csípőjének erőszakos nyújtása,

– összezárt lábakkal való pelenkázás tilos,

– korai „állítás”„járatás” szintén ártalmas lehet, stb.

A csípőficam konzervatív kezelése:

Azoknál az újszülötteknél akiknél a születés után instabilitás vagy luxatio jelét észlelik, profilaktikusan a csípők abductioját (távolítás) biztosító pelenkázás /abdukciós pelenka/, speciális gyógytorna, és UH vizsgálat célszerű.

Ha 2-3 hetes korban fennáll az instabilitás, vagy a luxatios-repozitios jel, Pavlik-kengyelt kezdjünk el viseltetni.

A Pavlik-kengyel a csípők extensioját (nyújtását) és adductioját (közelítését) gátolja, de minden más mozgást lehetővé tesz.

Mire kell figyelni a Pavlik – kengyel használatakor?

A méret szerint kiválasztott Pavlik- kengyelt úgy adjuk fel, hogy a haránt mellpánt a mellbimbók magasságában legyen. A vállpántok hátul keresztezve vannak és bekapcsolva a mellpánt megfelelő helyzetét biztosítják. Ezt követően felhelyezzük a lábakra, lábszárakra és a szíjakat hozzákapcsoljuk a mellpánthoz. A beállításkor figyelni kell, hogy 90 fokos, olykor ennél nagyobb flexiós helyzetben legyenek a csípők. Ügyelni kell arra, hogy a térd alatti harántszíj a térdárokba ne vágjon be, és hogy a ruházat ne akadályozza a csípők abductioját

(távolítását). A napi fürdetésre levehető a kengyel. Ha a retentio már bekövetkezett 1-2 órára kengyel nélkül is hagyhatjuk a csecsemőt. 3 hónap viseltetés után UH vizsgálattal ellenőrizzük a csípők fejlődését. Ha a kezelést 1 hónapos kor előtt kezdtük, a legtöbb esetben 3 hónap alatt teljes gyógyulást tudunk elérni.

Az érintett csípőre, teljes gyógyulás után is, egy életen keresztül figyelni kell. A gyógyult csípő ízületeket óvni kell a növekedés során, rendeltetésszerűen kell terhelni, használni. Célszerű a rendszeres gyógytorna a későbbi esetleges csípőízületi kopás (coxarthrosis) elkerülésére. Minden veleszületett csípőficam, dysplasia kopás előtti stádiumnak (praearthrosis) tekinthető!

Kontraindikált mozgások:

• zökkenőkkel járó megterhelés, ugrás, szökdelés, futás
• spárga
• elesés, leesés veszélyeivel járó gyakorlatok, játékok, sportok
• állásban mély rugózás
• hirtelen testfordulatok stb.

Ajánlott sport: lovaglás, úszás, kerékpározás

A gyógytorna jelentősége a veleszületett csípőficam kezelésében

A gyógytorna a leghatékonyabb, pótolthatatlan része a konzervatív kezelésnek.

A „minél hamarabb, annál jobb” elv mai megvalósulása az újszülött kori diagnózis és korai kezelés. A később kezdett kezelési eljárások soha nem érik el az újszülött kori kezeléssel nyerhető tökéletes gyógyulási eredményeket.

A gyógytorna szerepe:

Fiziológiás inger az ízületek számára. Mozgáskor az ízületi nedv az izompumpaszerűen ható nyomás hatására az ízületi porcba nyomódik, így az ízületi porc táplálását segíti.

• A torna biztosítja a szabad ízületi mozgáshatárokat, az izmok megfelelő tónusát.
• A medence megfelelő dőlésszögének a beállításával, biztosítjuk a csípőízület számára a megfelelő terhelési viszonyokat.
• A mozgásnak általános élettani hatása van, így az egész szervezet egészségi állapotának megőrzését, javulását eredményezi.

Mikor van szükség műtétre?

Akkor van szükség műtéti megoldásra:

1. Ha a gyermek kora miatt a konzervatív kezeléstől már nem remélhető eredmény
2. Ha a csípőficam konzervatív kezelésének befejezése után nem áll helyre az ízület épsége. Ez megnyilvánulhat a combnyak fokozott valgitásában, antetorziójában, vagy a sekély vápa, meredek vápa fennmaradásában.

Gyógytornász feladata műtétek előtt:

• Felméri a beteg funkcionális állapotát
• Ha a beteg nem részesült rendszeres konzervatív kezelésben, megtanítja az innervációs gyakorlatokat. Az izület abductios mozgásterjedelmét célzó gyakorlatokkal elősegíti a műtét számára kedvező feltételeket.
• A medencekorrekció révén megteremti a jó terhelési viszonyokat

Általános feladatok műtét után:

• A helytelen testtartás korrigálása, a helyes testhelyzet beidegzése különböző testhelyzetekben (fekve, állva, ülve, járás közben)
• A musculus gluteus medius és minimus izmok erősítése
• Flexorok, kirotátorok, adductorok (izmok) lazítása, nyújtása
• Ágyéki gerinc kompenzációjának ellensúlyozása medencebeállítással
• A helyváltoztatás technikájának megtanítása (ágyban megfordulni, felülni, kiülni, leszállni az ágyról, visszafeküdni.
• Helyes járás betanítása tükör előtt

A csípőficam műtét utáni tornáját innervációs gyakorlatokkal kezdjük

A musculus gluteus medius izom erősítése rendkívül fontos, mert ez az izom tartja meg járásnál a medencét. Műtétkor megváltozhat az izom eredésének és tapadásának egymáshoz való helyzete.

Veleszületett csípőficamnál megváltozhat a beteg alakja is, különösen, ha a ficam kétoldali.

A medence előrebillen, az ágyéki lordosis fokozódik. A rossz statikai viszonyok miatt a beteg igyekszik stabilitását fokozni, ezért mindkét alsó végtagját adductioban (nyújtott helyzetben) tartja. Ennek következtében fejlődik ki a nagyobb fokú adductios kontraktúra (zsugorodás).

A kontraktútrák nyújtását és az aktív gyakorlatok betanítását, igen nagy szakmai hozzáértéssel kell megoldani. A szomszédos ízületek kompenzáló mozgása nem szabad, hogy meg tévesszen bennünket, és a pácienst sem.

A gyógytorna fontos szempontjai a műtét utáni rehabilitációban:

• Mindig figyelembe vesszük a páciens diagnózisát (műtéti megoldását). A műtéti megoldás alapján az ortopéd orvos dönti el, hogy a beteg mikor és milyen formában terhelhet.
• Fokozatosság elvét kell követnünk
• Sok lazítást iktatunk be
• Csak a fájdalom határáig végeztetjük a gyakorlatokat

A műtött betegek terápiájában rendkívül fontos szerepet tölt be a gyógytorna. Segít a betegnek a műtétre való felkészülésben, a műtét utáni rehabilitáció pedig a következő célokat szolgálja:

1. Az ízületi mozgáshatárok növelése,
2. Az izomfeszülés (spazmus) megszüntetése,
3. Az izomerő fokozása,
4. A helyes terhelési viszonyok kialakítása,
5. Megfelelő morgáskoordináció
6. Csípőízületi kopás (coxarthrosis) kivédése

#1 Dr.BauerBela

---