Keresés: gyermekek orvosi cikkekben - Children medical articles: Search box

Loading

2017. november 9., csütörtök

Nincs here a zacskóban, nem szállt le? Kell műteni az ingaherét? Ezek a nemzetközi ajánlások



Nincs here a zacskóban, nem szállt le? Kell műteni az ingaherét? Ezek a nemzetközi ajánlások
Maximum hat hónapos korig lehet reménykedni a here spontán leszállásában – ezt követően műtéti megoldás kell, hogy megelőzzük a komolyabb problémát. Egy éves, de legkésőbb két éves korig véglegesen a herezacskóba kell kerüljenek a golyók.
Nagyobb gyereknél sem dőlhetünk hátra, ugyanis 4-10 éves korban ha a herevezeték nem nő együtt a gyerekkel megfelelő tempóban, a here ismét felszállhat. Ha műtéttel kellett a herét a zacskóba lehozni, gyermekének tizenéves kortól kezdve havonta herevizsgálatot kell tartania, mert nagyobb az esélye a későbbi heretumor kialakulásának! Ezen összefoglalóm főként a legnaprakészebb, közel 6.000 orvos/kutató által szerkesztett fizetős orvosi oldal, az UpToDate.com irányelveire és az angolszász National Institute for Health and Care Excellence 2014-es evidence-based guideline-jára épül, részletes források a cikk alján. 
A fejlődés során a herék a hasból a lágyékcsatornán át a herezacskóba szállnak le: a folyamat a 28. várandóssági hét körül kezdődik a magzatban, de egyénenként változik, hogy mikorra fejeződik be a folyamat. A fiúk többségében a megszületéskor már a zacskóban találhatók a herék, de legkésőbb hat hónapos korig van remény arra, hogy a herék műtét nélkül, maguktól leszálljanak. Kriptorhizmusról (rejtett heréjűségről) akkor beszélünk, ha egyik vagy mindkét here nincs a zacskóban. A here hiányozhat vagy rendellenes helyen lehet, mint ahogy azt az alábbi fotó mutatja:
Kép: Lamiot- Wikipedia 
Ha nem tapintható here a zacskóban, annak az alábbi okai lehetnek:
1.   Hiányzó here: a here  vagy fejlődési rendellenesség miatt nem jött létre (agenesia), vagy az adott here elhalt és felszívódott (például várandósság alatti herecsavarodás következtében).
2.   Nem leszállt here: a hasból a herezacskóba történő leszállás közben a here valahol megrekedhet. Lehet a hasban, a lágyékcsatornában vagy közvetlenül a herezacskó felett is – ez utóbbi a leggyakoribb! 
3.   Ektópiás, azaz kóros helyen lévő here: a here megvan, de rendellenes helyre vándorolt. Lehet a pénisz felett, a combon, a gáttájékon vagy az ellenoldali herefélben (közvetlenül a másik here mellett).
4.   Ingahere (retraktilis here): a here néha a zacskóban van, néha pedig felhúzódott és nem tapintható a zacskóban, azaz ingázik  - ennek  hátterében a fokozott reflex (ún. Cremaster izom reflexe) áll. Ez a reflex felnőtteknél is kiváltható: ha a comb belső felszínén egy tompa tárgyat felfelé húzunk, az azonos oldali here megemelkedik, felhúzódik.  Sebészeti beavatkozás nem kell, de évente szükséges ellenőrizni a herét: pubertás elejére az ingahere legtöbbször magától megszűnik, de az esetek kb. harmadában ascendáló (felszálló) here alakulhat ki belőle, ami műtéti megoldást tehet szükségessé.
5.   Felszálló (aszcendáló) here: ez típusosan nagyobb gyermekeknél alakul ki, a gyermek növekedésével nem nő, nem hosszabbodik együtt megfelelően a herevezeték, ezért a növekedés során a relatíve rövid herevezeték mintegy kihúzza a golyót a zacskóból. 4-10 éves kor között fordul elő tipikusan, főként a baloldali herénél fordulhat elő. 
Hogyan lehet az ingaherét és a felszálló herét elkülöníteni? Ha óvatosan lehúzzuk, lenyomjuk a herét a zacskóba és a golyót kb. 1 percig ott tartjuk, a reflex kioltódik: ha ezután a herét elengedve az a zacskóban marad, akkor ingaheréről van szó. Ha azonban egyből felugrik, visszahúzódik, akkor nem a fokozott reflex áll a háttérben, hanem a rövid „függelék”, herevezeték, azaz felszálló (aszcendáló) heréről van szó.
Sokszor már ránézésre látszik, hogy nincs golyó a zacskóban. Az alábbi fotót egy olyan babáról készítettem, akinek mindkét oldalon ingaheréje volt, a herezacskó nagyon kicsi, összehúzódott, üres:

 
Hat hónapos korig lehet reménykedni a spontán leszállásban, optimális esetben 6-12 hónapos kor között meg kell műteni a babát
Az újszülöttek kb. 3%-ának, a koraszülöttek kb. 30%-ának egyik vagy mindkét heréje hiányzik a zacskóból. 90%-ban csak egyik here, legtöbbször a baloldali hiányzik a herezacskóból; 10%-ban pedig mindkét here hiányzik – ez komoly szindróma része is lehet, ezért ha egy újszülött herezacskójában egyik here sem tapintható, sürgős endokrinológiai konzultáció szükséges 24 órán belül az ajánlások szerint (kongenitális adrenális hiperplázia és Kallmann-szindróma is lehet a háttérben)!
Ha születéskor 1 vagy 2 golyó hiányzik is a herezacskóból, többségük (3-) 6 hónapos korra spontán leszáll – ha ez hat hónapos korig nem történik meg, utána már gyakorlatilag nincs esély erre, ezért sebészeti megoldás kell. A műtét ideális esetben 6-12 hónapos kor között kell megtörténjen, de legeslegkésőbb két éves korra el kell érni, hogy a here véglegesen a zacskóba kerüljön. Az angolszász országok protokollja (NICE) 3-6 hónapos kor között már gyermeksebészeti vizsgálatot javasol a gyermeknek, hogy a tervezett műtét időben megtörténhessen, ne csússzon egy éves kor utánra.
Később sem dőlhetünk teljesen hátra, ugyanis az újszülött korban leszállt here kb. 4-10 éves korban ismét felszállhat (felszálló, aszcendáló here), ennek magyarázata az, hogy a herevezeték nem „nyúlik” együtt a gyerekkel, és a rövid herevezeték a növekedés során mintegy kihúzza a herét a zacskóból. Egyesek szerint műteni kell, mások szerint várakozó álláspont megengedhető: egy tanulmány szerint ugyanis pubertáskorban az esetek 77%-ában ismét a herezacskóba kerül a here.
 
Milyen veszélyekkel jár a nem leszállt here?
A nem leszállt here komoly veszélyeket rejt magában: megcsavarodhat (amelynek következménye az elégtelen vérellátás és elhalás), trauma érheti, a here jelentősen sorvadhat, heredaganat alakulhat ki és a nemzőképesség is csökkenhet. 6-12 hónapos kor között elvégzett műtéttel ezek a kockázatok jelentősen csökkenthetők.
 
Vizsgálatok és műtét, hormonális terápia
A nem leszállt here az esetek 70%-ában kézzel is tapintható. Képalkotó vizsgálatok (ultrahang, CT, MRI) rutinszerűen nem javasoltak, ugyanis nem elég érzékenyek (szenzitívek), és nem lehet velük pontosan meghatározni a nem leszállt here helyzetét, sok esetben fel sem ismerhető a here ilyen módszerekkel. Ezen vizsgálatok helyett egyértelműen az ún. exploratív sebészeti megoldás a javasolt. Az ultrahangvizsgálat indokolt lehet bizonyos esetekben, például szexuális fejlődési zavar esetén (külsőleg fiúnak néz ki, de belső női ivarszervek lehetnek, például méh); továbbá kövér fiúknál, akiknél a lágyéktáji rész nem vizsgálható jól. Ugyanis nem mindegy, hogy az ún. exploratív műtét hasi vagy lágyéki behatolásból történik, ez a here helyzetétől függhet. Műtét előtt sokan hormonális tesztet végeznek, ami által megbizonyosodhatunk arról, hogy a herék nem hiányoznak, kifejlődtek – csak nincsenek a helyükön (hCG-stimulációs teszttel nézhetjük a tesztoszteron termelő hereszövet jelenlétét). 
Hormonokkal hatásosan lehet stimulálni a herezacskóba történő vándorlás folyamatát, a módszerrel kapcsolatban azonban nincs egyetértés külföldön sem. Míg az amerikai urológiai szakmai szervezetek egyértelműen nem ajánlják a hormonkezelést, addig az európai irányelvek javasolják a műtét előtt (vagy akár utána). A hormonterápiának kettős célja lenne: elindíthatja a here leszállását, továbbá a későbbi termékenyítőképességre is pozitív hatással lehet, de ezzel kapcsolatban tudományos bizonyíték alig van. A hormonterápiának vannak mellékhatásai is, a műtéthez képest hatékonysága pedig nagyon gyatra: csak az esetek 10-20%-ában lehet hatásos.
 
Néhány szó a heretumorról: hereműtét után rendszeres önvizsgálat kell felnőttkorban is!
Éveken át foglalkoztam egy kutatás keretén belül heretumoros betegekkel. A heretumor kiváltó okai nem ismertek, abban egyetértés van, hogy a here traumás és gyulladásos megbetegedései nem játszanak szerepet a tumor kialakulásában. Bizonyított hajlamosító tényező a rejtett heréjűség: ekkor a heredaganat egyes szerzők szerint 3-15-ször, mások szerint 20-40-szer gyakrabban fordul elő, összesen kb. 2-3% az esélye a későbbi tumornak – de ezt csökkentheti az időben elvégzett műtét. Éppen ezért az olyan gyerekeknek, akiknek műtéttel kellett a herét a zacskóba lehozni, hátralévő életükben fokozottan kell figyelni a herére a tumoros kockázat miatt, azaz havonta javasolt az önvizsgálat, a here megtapogatása. A heretumor legfontosabb tünete a here fájdalmatlan, tömör tapintatú, jelentős méretű megnagyobbodása: ha ilyet tapasztal, forduljon orvoshoz! 
A heretumor a fiatal férfiak betegsége, 15-35 éves kor között fordul elő leggyakrabban. Döntően rosszindulatú daganatról van szó, korai stádiumban pusztán műtét is elegendő lehet, kemoterápia nem is kell. Ha a folyamat már előrehaladt, akkor is nagyon jók a kilátások, hála a ciszplatin nevű kemoterápiás szernek – a heretumor közel 100%-ban gyógyítható, a tízéves túlélés az angliai adatok szerint 96,5%: azaz a heretumor a kemoterápia sikersztorija. Kemoterápia nélkül, a gyakori áttétképződés miatt a betegek kivétel nélkül meghalnának: ez jusson eszünkbe, amikor komolytalan blogok, összesküvés-elméletet imádó emberek írnak gonosz gyógyszergyárakról és orvosokról, no meg arról, hogy a kemoterápia felesleges, csak mérgezik vele az embereket, fokozzák szenvedésüket. A heretumor kemoterápiás kezelésének adatai is mutatják, saját magam is láttam: ez butaság.

#1 Dr.BauerBela

Nincsenek megjegyzések:

Megjegyzés küldése