Lehetôségek az asztma és allergia megelőzésében
Összefoglalás
A „klasszikus" asztma prevenció egyre inkább a múlté,
nem mintha nem lenne rá szükség, hanem
azért, mert egyre kevésbé lehet csak asztmában vagy csak rinitiszben
gondolkodni. A „légúti allergiák" patomechanizmusokat összefogó, tüneti,
terápiás fogalom, de közeledik az idô, amikor a teljes, allergia rizikójú ember
(és részeként az allergiás beteg) megelôzô tevékenységben lehet és kell
gondolkodnunk.
- A közlemény a
jelenleg is megvalósítható prevenciós aktivitásokat veszi számba, elsôsorban,
de már nem csak izoláltan az asztma vonatkozásában.
Bevezetés
A legtöbb
betegségcsoportban a prevenció fontosságát _ elvileg _ a kezelés elé helyezzük:
az allergiák is közéjük tartoznak. Nehéz azonban konkrétan meghatározni,
hogy milyen megelőzés lenne a leghatékonyabb, és milyen feltételek teljesülése
mellett érvényesülne.
Az allergiás
megbetegedések háttere és kiváltó okai között ma a következôk szerepét fogadjuk
el:
• _ örökletes
faktorok
• _
allergének
• _
környezeti („szennyezô") anyagok
• _
életstílus, életvitel jellemzôi
• _ az
egészségügyi ellátás, szolgáltatások színvonala (hozzáférhetôség, ár,
gyógyszerek fajtája és modernsége, szakorvosok száma, betegkommunikáció és
edukáció, számos egyéb jellemzô mellett).
Kiindulópont: egészséges, nem
szenzibilizált, bármely korú egyén
Általában évekre
terjedô, rendszeres antigén kontaktust feltételezô, tünetmentes idôszak után:
egészséges, szenzibilizált egyén
Általában évekre,
évtizedekre terjedô idôszak alatt és után: eleinte reverzibilisen tünetes, majd
folyamatosan beteg, szenzibilizált allergiás (az egyidejûleg több szerven
megjelenô tünetek sem mennek ma már ritkaságszámba),
amely után még egy, a gyakorlati betegellátás szempontjából
fontos további kategóriát képezhetünk:
• a már nem
csak allergiás tüneteket mutató betegét,
• _ többféle
következményes, irreverzibilis szervkárosodással, akiben a túlérzékenység
lehet, hogy már csak mérsékelten fontos szempont.
A prevenció a fentiek bármely pontjához kapcsolódhat, ám a
kórfolyamat többségükben visszafordíthatatlan elemei miatt hatékonysága (egy
ponton túl az értelme is) egyre kisebb.
Primer prevenciónak a túlérzékennyé válás megelôzését
nevezzük. Ez ma még többnyire filozófia, csak ritkán konkrét
cselekvéssor _ lehetôleg nem korlátozódik egyetlen antigén elkerülésére.
Különösen kétséges lehet egy-egy futó allergén-mentesítô kampány sikere (mint
például a parlagfûé) a primer prevenció szempontjából, még akkor is, ha szekunder
prevencióként (= már szenzitizált egyénen a betegség megelôzése) kitûnôen
funkcionál.
Az allergia prevalencia világszerte hasonló nagyságrendû,
bár magában az allergén spektrumban óriási különbségek lehetnek. A
preventív allergén kerülés csak az elsô életévekben járhat igazán sikerrel,
különösen a magas allergia rizikójú csoportokban. Ezzel együtt a primer
prevenció legfontosabb céljainak azonosítása, technikájának kidolgozása lenne minden társadalom számára
a legértékesebb.
Már ma is megvalósítható részei az allergiák valamennyi,
fent részletezett alapeleméhez kötôdnek.
Lehetôségünk van a prevenció célcsoportja, a magas allergia
rizikójú újszülöttek azonosítására egy gyors és költség-hatékony módszerrel: ez
a család allergiás anamnézisének pontos felvétele. (Magas rizikójúak
a WHO definíció szerint azok az újszülöttek, akiknek legalább egy igazoltan
atópiás szülôje és egy ilyen idôsebb testvére van. Ôk teszik ki az újszülöttek
kb. 35%-át.) Számos megfigyelés támasztja alá, hogy a vérrokonok között elôforduló
atópiák növelik a leszármazottak és testvérek között a további elôfordulások
valószínûségét, olyan mértékig, hogy például két extrinsic asztmás házasságából
születendô gyermekek 70%-ában várható azonos szerv-lokalizációjú kórkép
fellépése. Allergia azonban nem csak a magas rizikójú csoportokban
jelentkezhet:
a családi érintettség + a nem-kontrollált, allergén dús
környezet + az elkerülhetô triggerek figyelmen kívül hagyása szükséges hozzá.
A célcsoport számára az allergén-szegény környezet megteremtése
segíthet megelôzni a betegség korai kialakulását. A lehetôségek
között az elsô élethónapokban a táplálás legfontosabb, hogy a magas rizikójú
csecsemô anyatej mellett semmilyen más erôs antigenitású táplálékot ne kapjon.
Itt már szerepet kap az egészségügyi faktor is: anyatej híján vagy elégtelen
mennyisége esetén ezeket a csecsemôket az elsô félévben nagymértékben
hidrolizált tápszerekkel kellene táplálni, amelyek beszerezhetôsége és ára
sokszor gátat szab a bizonyítottan helyes elv gyakorlatba ültetésének.
Fél-egyéves kor felett azonban az általánosságban
allergén-szegény étkeztetésnek már nincs befolyása a gyermek további allergiás
történéseire.
Az allergén-szegény
környezet másik eleme a lakás; és az atka, svábbogár, hobbyállat (hörcsög,
papagáj stb.), kutya, macska, a penészgomba allergének alacsony szinten
tartását („allergén-kontroll") jelenti.
Allergén-szegény beltéri környezetben az elsô élethónapok
táplálékallergiái, atópiás bôrgyógyászati tünetegyüttesei bizonyítottan
ritkábbak. Emellett minden
egyes szenzitizáltság további szenzitizálódások (gyenge) rizikófaktora, és ezek
az additív (esetleg szinergista?) hatások különösen könnyen érvényesülnek
kisdedkorban.
Valamelyes szerepet a kültéri allergének is játszanak a
korai szenzitizálódásban: az agresszív pollenekben dús hónapokban
születettek rizikója valamivel magasabb légúti allergiákra, mint az év többi
részében születetteké.
-Az anyai dohányzás
pedig (mint az életstílus eleme) a csecsemô további életét tekintve legalább
kétszeres rizikófaktor légúti allergiák manifesztálódására. Sajnálatosan
kis hangsúlyt kap, de itt említhetô meg, hogy a prenatális anyai prevenció egyetlen elfogadott formája is a terhes
dohányzásának a felfüggesztése. Ha mást bizonyítottan nem is, de a
csecsemôkori spasztikus bronchitiszek számát csökkenti. (Egyéb tényezôk, így a terhes étrendjének allergén-szegényítése, nyilván
a tudományos bizonyítékok hiányában nem nyertek polgárjogot.)
A triggerek kiiktatása már a szekunder prevenció területére
vezet át.
-A hosszú listáról
szinte lehetetlen a pollutánsok és a „banális" légúti, elsôsorban
vírusfertôzések elkerülése, pedig ez utóbbiak egy része bronchitiszt,
bronchiolitiszt, tartós légúti obstrukciót vált ki. Összefüggésük az
asztmával annyira szoros, hogy a legtöbben az inhalációs szteroidok bevetését
már a tünetegyüttes elsô jeleitôl kezdve indokoltnak tartják.
A késôbbi (kisgyermek-serdülô) életkorok kevésbé
hálás területét jelentik a primer prevenciónak, mert a környezetben lévô
fontosabb allergénekkel a kontaktus eddig az életkorig már megtörténik.
-Új antigének szerepére a változó táplálkozási szokások
vagy a lakóhely változtatás adnak legkönnyebben lehetôséget: tipikus példa
manapság a „vidéki" életforma felcserélése városira.
Az Európában uralkodó városi életforma azonban azt is
jelenti, hogy az emberek idejük 90-95%-át a zárt terekben töltik.
Ezért megnô az építési technológiák szerepe, a hangsúly az energiafelhasználás
csökkentésérôl (hôkonzerválás, szigetelés) az egészséges (esetünkben allergén
szegény) mikrokörnyezet kialakítására tolódik.
- Ez fôleg a legfontosabb beltéri allergén, a
háziporatka életkörülményeinek rontását jelenti (alacsonyabb hômérséklet és
páratartalom, atkazáró ágy, takaró, párnahuzatok, meleg (62ºC feletti)
tisztítást elbíró ágynemû, speciális tisztítógépek, esetleg vegyszeres
atkacsökkentô takarítás), illetve a második legfontosabb házi
allergén-forrásként azonosított macskák lehetôség szerinti távoltartását. Az
allergén kontroll tehát mindenféle prevenció fontos eleme, bármely életkorban
és betegségnél, mert ha nem is sikerül sokszor megakadályozni a
szenzitizálódást, a tünetek súlyossága és tartóssága a legtöbb allergiás
betegségnél nagyjából (esetleg csak bizonyos koncentráció határok között)
párhuzamosan fut az allergén koncentrációjával.
Az elterjedtebb kültéri _ gyompollen _ allergének
távoltartása csak
állami-önkormányzati feladatként lehet hatásos az egészségtudat alacsony fokán
álló társadalmakban.
A betegség
kialakulásában (amelynek megelôzése lenne a szekunder prevenció szerepe) növekszik
a környezeti pollutánsok trigger szerepe _ ezektôl a kisgyermekeket sokszor
még sikerül megvédeni _, és egyre nagyobb, szekunder és tercier prevencióként
is értelmezhetô szerephez jut az egészségügyi szolgáltatások széles köre, a
korai, megalapozott diagnosztika és a határozott, nemzetközi és (adaptált)
hazai irányelvek szerinti, stádiumfüggô agresszív kezelés.
A hatékony kezelési technikák asztmában (a legenyhébb kategóriát kivéve) elsôsorban
a magasabb (inhalatív) kezdô szteroid adagot és a gyors tünet kontrollt követô
redukciót jelentik a még szükséges legalacsonyabb adagra, és nem az óvatosan
alacsony dózisú kezdetet, amely hosszú tünetes idôszakot követôen ér csak el a
tünetek és a háttérben zajló allergiás gyulladás blokkolásáig.
- Az inhalációs szteroidoknak az állapotromlást
megakadályozó vagy lelassító, így preventívként is felfogható szerepe van,
amely annál hatékonyabban érvényesül, minél korábbi ponton kezdjük el
alkalmazását.
- Hasonló, de gyengébb „preventív" hatást több, az asztma
kezelésében használt gyógyszercsoportnál észleltek, így a tért nyerô
leukotrién-antagonistáknál, a kromonoknál vagy az
antiallergikum-antihisztaminoknál is.
Az asztma gondozás magától értôdôen az állapot folyamatos
kontrollját is magában foglalja, a stádiumokhoz rendelt teendôkkel együtt, mind
gyermekben, mind felnôttben. Legegyszerûbb eszköze az egyéni
csúcsáramlás-mérés. Az allergén kontroll és az adekvát terápia egyébként inkább
szinergista, mint additív kapcsolatban vannak.
Az egészségügyi tényezô pozitív hatását gyengíti atópiás
betegségekben, hogy az elfogadott kezelési irányelveket egyre több orvos ismeri
ugyan nagy vonalakban, de alig negyedük alkalmazza a gyakorlatban is. A betegek
körüli kommunikációs ricsaj miatt (amelyben a legkárosabb a soha nem bizonyított
hatékonyságú alternatív kezelésmódok törvényileg nem tilos agresszív
reklámozása) nem elég hatékony a fiatalok és gondozóik felkészítése allergiás
szituációkra (mint az asztmás tanuló az iskolában, vagy az ételallergiás
gyermek az óvodában tipikus helyzetei). Sokan nem ismerik (= nincsenek
megtanítva rá) a betegek közül az inhalációs és intranazális eszközök hatékony
alkalmazását sem.
A felvilágosítás segítene olyan táplálkozáshoz köthetô
légúti és bôrtünetek (ritkán anafilaxiák) megelôzésében is, mint a pollen-táplálék keresztreakciókon alapuló
tünetegyüttesek, az egyre gyakoribb orális allergia szindrómák.
-A fogyasztó tájékoztatás segíthetne az egyes vegyi
anyagokkal (perubalzsam, illatanyagok, konzerváló szerek) szemben
túlérzékenyeknek az anyagokat bármely formában vagy készítményben (kozmetikum,
háztartási vegyszerek, ételek-italok) azonosítani.
-A felvilágosítás az
allergének, haptének elkerülésének módjairól már az allergiást elsôként kezelô
orvosi intézményben annál fontosabb információ lenne, mert a szaporodó
többszervi manifesztációk azt igénylik, hogy egy bizonyos allergén valamennyi
tünetkiváltó lehetôségérôl szó essék, szemben a hagyományos, de egyre inkább
idejét múló „szervközpontú" allergia rendelések gyakorlatával.
Még késôbb, a felnôtt életkorokban lesz jelentôs a
kialakult, enyhe betegség romlásának, visszafordíthatatlanná válásának
megelôzését célzó tercier prevenció, amely
társszakmák együttmûködését igényli. Minden
életkorban szükség van (lenne) folyamatos asztma/allergia tanácsadásra és
edukációra, írásos gondozási és vészhelyzeti akciótervek kidolgozására, amelyek
költségkímélô szerepét több vizsgálat is igazolta.
Befejezésül megemlíthetô, hogy a foglalkozási allergiák
speciális, a preventív szemlélet gyakorlatba ültetésére alkalmas élethelyzetet
jelentenek, amely még a primer prevenció eredményességét kínálja.
Atópiás alkatúaknak háromszoros rizikójuk van foglalkozási allergiák
létrejöttére általánosságban, ami az elôzetes foglalkozás-alkalmassági
vizsgálatok, a tanácsadás és az allergén-mentes (vagy legalább is ellenôrzött,
csökkentett allergén koncentrációjú) munkahelyek kialakításának igényét
támasztja alá. Amennyiben nincs technikai lehetôség egy konkrét foglalkozási
allergén szintjének csökkentésére, szekunder prevencióként a folyamatos
allergológiai ellenôrzés lehet hatékony a tünetek megjelenésének megelôzésében.
Konklúziók
A kiterjedt allergia
prevencióval foglalkozó irodalom szerint az újszülött _ csecsemô tartós (4-6
hónapos) anyatejes táplálása, a késôi hozzátáplálás és a passzív dohányzás
elkerülése azok a lehetôségek, amelyet minden
újszülöttnél (tehát nem csak a magas allergia rizikójúaknál) használhatunk
késôbbi életkorokban fellépô allergiás vagy asztma-elôtti tünetegyüttesek
megelôzésére.
- Az atkák és a hobbiállatok távoltartása rontja a
szenzibilizálódás esélyeit, de nem egyértelmû az összefüggés az
asztma kialakulásával. Az eliminálható rizikófaktorok között a dohányzás
mellett a lakóterek magas nedvességtartalmát kell említeni.
Adoleszcens korban az allergén-mentesítés, redukció már az
allergiás betegség kialakulásának megelôzése miatt fontos.
Felnôtt korban az allergének elsôsorban a tünetek erôsségét
befolyásolják. A környezeti szennyezô anyagok: ózon, koromszemcsék,
latex szemcsék, a kén és a nitrogén oxigénnel alkotott vegyületei mind a
szenzitizálódást, mind a tünetek kialakulását majd romlását elôsegítik.
Az életviteli sajátságok egy része is elôsegíti allergiák
megjelenését, más részük életkor-függô, továbbiak pedig annyira a
család körülményeitôl függenek, hogy általános érvényû megfigyeléseket csak
ritkán lehet megfogalmazni.
Az egészség-szolgáltatások szerepe (ideértve
mások mellett a fizikai elérhetôséget, a szakorvosok felkészültségét és
kapacitását, a gyógyszerek hatásosságát, modernségét, árát; a beteg, gondozói
és az egészség-szolgáltatók közötti érdemi kommunikációt a terápia részletes
alkalmazásáról, az allergének és járulékos súlyosbító tényezôk szerepérôl és
elkerülhetôségérôl, valamint a beteg állapotának folyamatos _ részben
önellenôrzését, a hatékony gyógyszeres stratégiát), továbbá a társadalom
percepciója, áldozatkészsége és cselekvési hajlandósága az allergiákkal
kapcsolatban azok a területek, amelyeken az igazi, elérhetô hatékonyság
érdekében lényegesen többet, komplexebbet, szervezettebbet lehetne és kellene
tennünk.
Mind a beteg, mind az
egészség-szolgáltatók legnagyobb mulasztása azonban az lenne, ha nem ismernék
fel, hogy az allergiák, mint komplex, társadalmi jelentôségû betegségcsoport
megelôzése, kezelése és gondozása minden
szereplô részérôl folyamatos, intenzív, összetett és összehangolt tevékenységet
feltételez.
http://www.medlist.com/
#1 Dr.BauerBela
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése