Keresés: gyermekek orvosi cikkekben - Children medical articles: Search box

Loading

2012. július 18., szerda

-LEHETŐSÉGEK AZ ASZTMA ÉS ALLERGIA MEGELŐZÉSÉBEN


Lehetôségek  az asztma és allergia megelőzésében





Összefoglalás

A „klasszikus" asztma prevenció egyre inkább a múlté, nem mintha  nem lenne rá szükség, hanem azért, mert egyre kevésbé lehet csak asztmában vagy csak rinitiszben gondolkodni. A „légúti allergiák" patomechanizmusokat összefogó, tüneti, terápiás fogalom, de közeledik az idô, amikor a teljes, allergia rizikójú ember (és részeként az allergiás beteg) megelôzô tevékenységben lehet és kell gondolkodnunk.
- A közlemény a jelenleg is megvalósítható prevenciós aktivitásokat veszi számba, elsôsorban, de már nem csak izoláltan az asztma vonatkozásában.

Bevezetés

A legtöbb betegségcsoportban a prevenció fontosságát _ elvileg _ a kezelés elé helyezzük: az allergiák is közéjük tartoznak. Nehéz azonban konkrétan meghatározni, hogy milyen megelőzés lenne a leghatékonyabb, és milyen feltételek teljesülése mellett érvényesülne.
Az allergiás megbetegedések háttere és kiváltó okai között ma a következôk szerepét fogadjuk el:
           _ örökletes faktorok
           _ allergének
           _ környezeti („szennyezô") anyagok
           _ életstílus, életvitel jellemzôi
           _ az egészségügyi ellátás, szolgáltatások színvonala (hozzáférhetôség, ár, gyógyszerek fajtája és modernsége, szakorvosok száma, betegkommunikáció és edukáció, számos egyéb jellemzô mellett).
Kiindulópont: egészséges, nem szenzibilizált, bármely korú egyén

Általában évekre terjedô, rendszeres antigén kontaktust feltételezô, tünetmentes idôszak után: egészséges, szenzibilizált egyén

Általában évekre, évtizedekre terjedô idôszak alatt és után: eleinte reverzibilisen tünetes, majd folyamatosan beteg, szenzibilizált allergiás (az egyidejûleg több szerven megjelenô tünetek sem mennek ma már ritkaságszámba),

amely után még egy, a gyakorlati betegellátás szempontjából fontos további kategóriát képezhetünk:
           a már nem csak allergiás tüneteket mutató betegét,
           _ többféle következményes, irreverzibilis szervkárosodással, akiben a túlérzékenység lehet, hogy már csak mérsékelten fontos szempont.
A prevenció a fentiek bármely pontjához kapcsolódhat, ám a kórfolyamat többségükben visszafordíthatatlan elemei miatt hatékonysága (egy ponton túl az értelme is) egyre kisebb.
Primer prevenciónak a túlérzékennyé válás megelôzését nevezzük. Ez ma még többnyire filozófia, csak ritkán konkrét cselekvéssor _ lehetôleg nem korlátozódik egyetlen antigén elkerülésére. Különösen kétséges lehet egy-egy futó allergén-mentesítô kampány sikere (mint például a parlagfûé) a primer prevenció szempontjából, még akkor is, ha szekunder prevencióként (= már szenzitizált egyénen a betegség megelôzése) kitûnôen funkcionál.
Az allergia prevalencia világszerte hasonló nagyságrendû, bár magában az allergén spektrumban óriási különbségek lehetnek. A preventív allergén kerülés csak az elsô életévekben járhat igazán sikerrel, különösen a magas allergia rizikójú csoportokban. Ezzel együtt a primer prevenció legfontosabb céljainak azonosítása, technikájának kidolgozása lenne minden társadalom számára a legértékesebb.
Már ma is megvalósítható részei az allergiák valamennyi, fent részletezett alapeleméhez kötôdnek.
Lehetôségünk van a prevenció célcsoportja, a magas allergia rizikójú újszülöttek azonosítására egy gyors és költség-hatékony módszerrel: ez a család allergiás anamnézisének pontos felvétele. (Magas rizikójúak a WHO definíció szerint azok az újszülöttek, akiknek legalább egy igazoltan atópiás szülôje és egy ilyen idôsebb testvére van. Ôk teszik ki az újszülöttek kb. 35%-át.) Számos megfigyelés támasztja alá, hogy a vérrokonok között elôforduló atópiák növelik a leszármazottak és testvérek között a további elôfordulások valószínûségét, olyan mértékig, hogy például két extrinsic asztmás házasságából születendô gyermekek 70%-ában várható azonos szerv-lokalizációjú kórkép fellépése. Allergia azonban nem csak a magas rizikójú csoportokban jelentkezhet:
a családi érintettség + a nem-kontrollált, allergén dús környezet + az elkerülhetô triggerek figyelmen kívül hagyása szükséges hozzá.
A célcsoport számára az allergén-szegény környezet megteremtése segíthet megelôzni a betegség korai kialakulását. A lehetôségek között az elsô élethónapokban a táplálás legfontosabb, hogy a magas rizikójú csecsemô anyatej mellett semmilyen más erôs antigenitású táplálékot ne kapjon. Itt már szerepet kap az egészségügyi faktor is: anyatej híján vagy elégtelen mennyisége esetén ezeket a csecsemôket az elsô félévben nagymértékben hidrolizált tápszerekkel kellene táplálni, amelyek beszerezhetôsége és ára sokszor gátat szab a bizonyítottan helyes elv gyakorlatba ültetésének.
Fél-egyéves kor felett azonban az általánosságban allergén-szegény étkeztetésnek már nincs befolyása a gyermek további allergiás történéseire.
Az allergén-szegény környezet másik eleme a lakás; és az atka, svábbogár, hobbyállat (hörcsög, papagáj stb.), kutya, macska, a penészgomba allergének alacsony szinten tartását („allergén-kontroll") jelenti.
Allergén-szegény beltéri környezetben az elsô élethónapok táplálékallergiái, atópiás bôrgyógyászati tünetegyüttesei bizonyítottan ritkábbak. Emellett minden egyes szenzitizáltság további szenzitizálódások (gyenge) rizikófaktora, és ezek az additív (esetleg szinergista?) hatások különösen könnyen érvényesülnek kisdedkorban.
Valamelyes szerepet a kültéri allergének is játszanak a korai szenzitizálódásban: az agresszív pollenekben dús hónapokban születettek rizikója valamivel magasabb légúti allergiákra, mint az év többi részében születetteké.
-Az anyai dohányzás pedig (mint az életstílus eleme) a csecsemô további életét tekintve legalább kétszeres rizikófaktor légúti allergiák manifesztálódására. Sajnálatosan kis hangsúlyt kap, de itt említhetô meg, hogy a prenatális anyai prevenció egyetlen elfogadott formája is a terhes dohányzásának a felfüggesztése. Ha mást bizonyítottan nem is, de a csecsemôkori spasztikus bronchitiszek számát csökkenti. (Egyéb tényezôk, így a terhes étrendjének allergén-szegényítése, nyilván a tudományos bizonyítékok hiányában nem nyertek polgárjogot.)
A triggerek kiiktatása már a szekunder prevenció területére vezet át.
-A hosszú listáról szinte lehetetlen a pollutánsok és a „banális" légúti, elsôsorban vírusfertôzések elkerülése, pedig ez utóbbiak egy része bronchitiszt, bronchiolitiszt, tartós légúti obstrukciót vált ki. Összefüggésük az asztmával annyira szoros, hogy a legtöbben az inhalációs szteroidok bevetését már a tünetegyüttes elsô jeleitôl kezdve indokoltnak tartják.
A késôbbi (kisgyermek-serdülô) életkorok kevésbé hálás területét jelentik a primer prevenciónak, mert a környezetben lévô fontosabb allergénekkel a kontaktus eddig az életkorig már megtörténik.
-Új antigének szerepére a változó táplálkozási szokások vagy a lakóhely változtatás adnak legkönnyebben lehetôséget: tipikus példa manapság a „vidéki" életforma felcserélése városira.
Az Európában uralkodó városi életforma azonban azt is jelenti, hogy az emberek idejük 90-95%-át a zárt terekben töltik. Ezért megnô az építési technológiák szerepe, a hangsúly az energiafelhasználás csökkentésérôl (hôkonzerválás, szigetelés) az egészséges (esetünkben allergén szegény) mikrokörnyezet kialakítására tolódik.
- Ez fôleg a legfontosabb beltéri allergén, a háziporatka életkörülményeinek rontását jelenti (alacsonyabb hômérséklet és páratartalom, atkazáró ágy, takaró, párnahuzatok, meleg (62ºC feletti) tisztítást elbíró ágynemû, speciális tisztítógépek, esetleg vegyszeres atkacsökkentô takarítás), illetve a második legfontosabb házi allergén-forrásként azonosított macskák lehetôség szerinti távoltartását. Az allergén kontroll tehát mindenféle prevenció fontos eleme, bármely életkorban és betegségnél, mert ha nem is sikerül sokszor megakadályozni a szenzitizálódást, a tünetek súlyossága és tartóssága a legtöbb allergiás betegségnél nagyjából (esetleg csak bizonyos koncentráció határok között) párhuzamosan fut az allergén koncentrációjával.
Az elterjedtebb kültéri _ gyompollen _ allergének távoltartása csak állami-önkormányzati feladatként lehet hatásos az egészségtudat alacsony fokán álló társadalmakban.
A betegség kialakulásában (amelynek megelôzése lenne a szekunder prevenció szerepe) növekszik a környezeti pollutánsok trigger szerepe _ ezektôl a kisgyermekeket sokszor még sikerül megvédeni _, és egyre nagyobb, szekunder és tercier prevencióként is értelmezhetô szerephez jut az egészségügyi szolgáltatások széles köre, a korai, megalapozott diagnosztika és a határozott, nemzetközi és (adaptált) hazai irányelvek szerinti, stádiumfüggô agresszív kezelés.
A hatékony kezelési technikák asztmában (a legenyhébb kategóriát kivéve) elsôsorban a magasabb (inhalatív) kezdô szteroid adagot és a gyors tünet kontrollt követô redukciót jelentik a még szükséges legalacsonyabb adagra, és nem az óvatosan alacsony dózisú kezdetet, amely hosszú tünetes idôszakot követôen ér csak el a tünetek és a háttérben zajló allergiás gyulladás blokkolásáig.
- Az inhalációs szteroidoknak az állapotromlást megakadályozó vagy lelassító, így preventívként is felfogható szerepe van, amely annál hatékonyabban érvényesül, minél korábbi ponton kezdjük el alkalmazását.
- Hasonló, de gyengébb „preventív" hatást több, az asztma kezelésében használt gyógyszercsoportnál észleltek, így a tért nyerô leukotrién-antagonistáknál, a kromonoknál vagy az antiallergikum-antihisztaminoknál is.
Az asztma gondozás magától értôdôen az állapot folyamatos kontrollját is magában foglalja, a stádiumokhoz rendelt teendôkkel együtt, mind gyermekben, mind felnôttben. Legegyszerûbb eszköze az egyéni csúcsáramlás-mérés. Az allergén kontroll és az adekvát terápia egyébként inkább szinergista, mint additív kapcsolatban vannak.
Az egészségügyi tényezô pozitív hatását gyengíti atópiás betegségekben, hogy az elfogadott kezelési irányelveket egyre több orvos ismeri ugyan nagy vonalakban, de alig negyedük alkalmazza a gyakorlatban is. A betegek körüli kommunikációs ricsaj miatt (amelyben a legkárosabb a soha nem bizonyított hatékonyságú alternatív kezelésmódok törvényileg nem tilos agresszív reklámozása) nem elég hatékony a fiatalok és gondozóik felkészítése allergiás szituációkra (mint az asztmás tanuló az iskolában, vagy az ételallergiás gyermek az óvodában tipikus helyzetei). Sokan nem ismerik (= nincsenek megtanítva rá) a betegek közül az inhalációs és intranazális eszközök hatékony alkalmazását sem.
A felvilágosítás segítene olyan táplálkozáshoz köthetô légúti és bôrtünetek (ritkán anafilaxiák) megelôzésében is, mint a pollen-táplálék keresztreakciókon alapuló tünetegyüttesek, az egyre gyakoribb orális allergia szindrómák.
-A fogyasztó tájékoztatás segíthetne az egyes vegyi anyagokkal (perubalzsam, illatanyagok, konzerváló szerek) szemben túlérzékenyeknek az anyagokat bármely formában vagy készítményben (kozmetikum, háztartási vegyszerek, ételek-italok) azonosítani.
-A felvilágosítás az allergének, haptének elkerülésének módjairól már az allergiást elsôként kezelô orvosi intézményben annál fontosabb információ lenne, mert a szaporodó többszervi manifesztációk azt igénylik, hogy egy bizonyos allergén valamennyi tünetkiváltó lehetôségérôl szó essék, szemben a hagyományos, de egyre inkább idejét múló „szervközpontú" allergia rendelések gyakorlatával.
Még késôbb, a felnôtt életkorokban lesz jelentôs a kialakult, enyhe betegség romlásának, visszafordíthatatlanná válásának megelôzését célzó tercier prevenció, amely társszakmák együttmûködését igényli. Minden életkorban szükség van (lenne) folyamatos asztma/allergia tanácsadásra és edukációra, írásos gondozási és vészhelyzeti akciótervek kidolgozására, amelyek költségkímélô szerepét több vizsgálat is igazolta.
Befejezésül megemlíthetô, hogy a foglalkozási allergiák speciális, a preventív szemlélet gyakorlatba ültetésére alkalmas élethelyzetet jelentenek, amely még a primer prevenció eredményességét kínálja. Atópiás alkatúaknak háromszoros rizikójuk van foglalkozási allergiák létrejöttére általánosságban, ami az elôzetes foglalkozás-alkalmassági vizsgálatok, a tanácsadás és az allergén-mentes (vagy legalább is ellenôrzött, csökkentett allergén koncentrációjú) munkahelyek kialakításának igényét támasztja alá. Amennyiben nincs technikai lehetôség egy konkrét foglalkozási allergén szintjének csökkentésére, szekunder prevencióként a folyamatos allergológiai ellenôrzés lehet hatékony a tünetek megjelenésének megelôzésében.

Konklúziók

A kiterjedt allergia prevencióval foglalkozó irodalom szerint az újszülött _ csecsemô tartós (4-6 hónapos) anyatejes táplálása, a késôi hozzátáplálás és a passzív dohányzás elkerülése azok a lehetôségek, amelyet minden újszülöttnél (tehát nem csak a magas allergia rizikójúaknál) használhatunk késôbbi életkorokban fellépô allergiás vagy asztma-elôtti tünetegyüttesek megelôzésére.
- Az atkák és a hobbiállatok távoltartása rontja a szenzibilizálódás esélyeit, de nem egyértelmû az összefüggés az asztma kialakulásával. Az eliminálható rizikófaktorok között a dohányzás mellett a lakóterek magas nedvességtartalmát kell említeni.
Adoleszcens korban az allergén-mentesítés, redukció már az allergiás betegség kialakulásának megelôzése miatt fontos.
Felnôtt korban az allergének elsôsorban a tünetek erôsségét befolyásolják. A környezeti szennyezô anyagok: ózon, koromszemcsék, latex szemcsék, a kén és a nitrogén oxigénnel alkotott vegyületei mind a szenzitizálódást, mind a tünetek kialakulását majd romlását elôsegítik.
Az életviteli sajátságok egy része is elôsegíti allergiák megjelenését, más részük életkor-függô, továbbiak pedig annyira a család körülményeitôl függenek, hogy általános érvényû megfigyeléseket csak ritkán lehet megfogalmazni.
Az egészség-szolgáltatások szerepe (ideértve mások mellett a fizikai elérhetôséget, a szakorvosok felkészültségét és kapacitását, a gyógyszerek hatásosságát, modernségét, árát; a beteg, gondozói és az egészség-szolgáltatók közötti érdemi kommunikációt a terápia részletes alkalmazásáról, az allergének és járulékos súlyosbító tényezôk szerepérôl és elkerülhetôségérôl, valamint a beteg állapotának folyamatos _ részben önellenôrzését, a hatékony gyógyszeres stratégiát), továbbá a társadalom percepciója, áldozatkészsége és cselekvési hajlandósága az allergiákkal kapcsolatban azok a területek, amelyeken az igazi, elérhetô hatékonyság érdekében lényegesen többet, komplexebbet, szervezettebbet lehetne és kellene tennünk.
Mind a beteg, mind az egészség-szolgáltatók legnagyobb mulasztása azonban az lenne, ha nem ismernék fel, hogy az allergiák, mint komplex, társadalmi jelentôségû betegségcsoport megelôzése, kezelése és gondozása minden szereplô részérôl folyamatos, intenzív, összetett és összehangolt tevékenységet feltételez.
http://www.medlist.com/
#1 Dr.BauerBela

Nincsenek megjegyzések:

Megjegyzés küldése