A HÁZI GYERMEKORVOSLÁS MAI PROBLÉMÁI

Milyen képzettség, szemlélet és gyakorlat szükséges a gyermekek speciális igényeinek kielégítéséhez?

 Melyek a házi (elsődleges) gyermekorvoslás jellemzői?

 Különbözik-e a területi és a kórházi gyermekorvos tevékenysége?

 A gyermekgyógyászati szubspecialitások között megállja-e a helyét a házi gyermekorvoslás, mint önálló gyermekgyógyászati szakterület?

Az (első)dleges ellátást nyújtó gyermekorvosok valóban nélkülözhetetlenek a gyermekek területi ellátásában?

 Ki használható-e a gyermekorvos képzettsége a gyermekek primer ellátásában?

Gazdaságosabban és jobban működik-e az így felépített gyermekellátó rendszer?

Kérdések, melyekre a gyermekek szükségleteiből, és a gyermekorvoslás szakmai sajátosságaiból kiindulva kell válaszolni. A megalapozott válaszokhoz ezért elengedhetetlen, hogy – a háziorvosokhoz hasonlóan – megkíséreljük összefoglalni a házi gyermekorvosi ellátás szerepkörét, tartalmi és módszertani jellemzőit.

Mert csak így lehet a mérlegre állni…

Önálló alrendszer

Az orvostudomány történetének kiemelkedő jelentőségű eseményei között tartják számon az első gyermekkórházak létrejöttét. Ez volt az első intézményes elismerése annak, hogy a gyermekek speciális orvosi ellátást igényelnek. A XX. század közepe óta különböző ütemben és mértékben fokozatosan kiépültek a területi gyermekorvosi ellátás rendszerei is. Ez a folyamat – a gyermekorvosi ellátás különválása – azonban megakadt, és egyetlen országban sem vált a gyermekgyógyászat az ellátás teljes vertikumában különálló alrendszerré.
A társadalomban és az orvostudományban olyan folyamatok játszódtak le, amelyek érveket szolgáltattak a gyermekorvosi ellátórendszer önállóságával szemben. Az utóbbi évtizedekben az önálló gyermekgyógyászati alrendszer megvalósítását akadályozó szándékokat tapasztalhattunk. A demográfiai folyamatok alakulása és a jóléti államok válsága sem kedvezett a gyermekgyógyászatnak, benne az elsődleges gyermekorvosi ellátásnak. Újra és újra megkérdőjelezik a hálózatszerűen működő házi gyermekorvosi ellátás szükségességét. Nem kiemelt szakmapolitikai cél, hogy mindenhol és mindenkor gyermekorvosok gyógyítsák a gyermekeket. A közelmúltban néhány európai országban a gyermekorvosok az elsődleges ellátásból kiszorultak, és a családorvosok végzik a gyermekek területi ellátását. A kórházi ellátásban sem vették megfelelően figyelembe a gyermekek igényeit, és gyógykezelésüket sok helyen a felnőtt osztályok ellátásába süllyesztették.

Nem orvos ellátók

Érzékelhető trend az is, mely szerint világszerte előtérbe került a gyermekek egészségügyi ellátásában a nem orvos ellátók szerepe. Egyre több nem gyermekorvos szolgáltató van a piacon. Közben az ellátásban olyan új eljárások jelentek meg, melyek átalakították a területi gyermekorvosok kompetenciáját, és bővülő lehetőségeket teremtettek a gyermekek otthoni kezelésében. Ez a kiterjedtebb tevékenység egyre magasabb szakképzettséget igényel.

Specializáció

Világtrendnek tekinthető a specializáció is, amely jelentősen befolyásolja a gyermekgyógyászat fejlődését, az ellátás szerkezetét és meghatározza a képzést is.

 Ez a folyamat az ismeretanyag rohamos gyarapodásának elkerülhetetlen következménye. Az azonban már vitatható, hogy ez a folyamat milyen mélységig szabdalhatja szubspecialitásokra a gyermekgyógyászatot, és hogy ennek milyen hatása lehet az ellátás rendszerére? Előnyt jelentene-e, ha a gyermekek egészségének megőrzésével, fejlődésük követésével, mindenféle betegségük kezelésével kizárólag a részfeladatokra koncentráló specialisták foglalkoznának? A gyermekek állapotára együttesen hatnak a szomatikus, a pszichés és a társadalmi tényezők. A megállíthatatlannak tűnő specializáció közepette – kultúrtörténeti távlatokban is – fel kell tenni a kérdést, hogy ha a területi ellátásból eltűnnek a valamiféle szintézist, koordinációt biztosító általános gyermekorvosok, akkor az egyre specializáltabb „organikus” nézőpont mellett nem szorul-e a gyógyításban háttérbe a lelki és a szociális szempont? Megalapozott érvek hozhatók fel amellett, hogy a gyermekek érdekét, a gyermekgyógyászat egyensúlyát, sőt még a specializáció zavartalan kiteljesedését is az biztosítaná, ha az általános gyermekorvosok továbbra is megmaradnának a gyermekek ellátásában.

Diszpécser szerep

Az elsődleges gyermekorvosi ellátás presztízsét csökkentik azok a folyamatok, melyek növelik a bürokráciát, és a kapuőr szerepet valamiféle adminisztratív diszpécser szereppé alacsonyítják. Az ilyen jellegű feladatok ellátásához ugyanis nem kell magas fokú gyermekorvosi képzettség. A betegvizsgálat, a kezelés szakszerűségének színvonala ugyanakkor alapvetően meghatározza, hogy az orvos-betegtalálkozás milyen eredménnyel zárul. Ezen múlhat a gyermekek definitív ellátása, az, hogy egy egészségügyi probléma hányadik nekirugaszkodásra, mikor, milyen progresszivitási szinten és hogyan oldódik meg.
A betegutak racionális menedzselése, a progresszivitásnak megfelelő ellátási szintek igénybevételének időzítése az elsődleges ellátás olyan fontos momentuma, amely igényli a jól képzett gyermekorvosokat. Ezt a tevékenységet nem célszerű a kórházi gyermekgyógyász szubspecialistákra hárítani, mert így ők tömegellátásra kényszerülnének, s ez elvonná figyelmüket, munkaerejüket a magas progresszivitást igénylő, bonyolult esetek ellátásától.

Hospitalista rendszer

A század végén az USA-ban bevezetett hospitalista rendszerekben a kórházi gyermekorvosok megpróbálták átvenni az elsődleges területi ellátásban dolgozó gyermekorvosok funkcióit Jóllehet ez bizonyos kórházi ellátást igénylő betegségekben csökkentette a kórházban töltött napok számát, problémát jelentett azonban az ellátás folyamatosságában, az orvos-beteg bizalmi viszonyában.

Gyermekorvosok vagy háziorvosok?

A vita, hogy gyermekorvos vagy háziorvos végezze-e a gyermekek primer (alap)ellátását, váltakozó hevességgel két évtizede húzódik. A gyermekorvosoknak a teljes gyermeklakosság elsődleges ellátására vonatkozó egyetemes szerepét tagadók többnyire demográfiai és településszerkezeti akadályokra hivatkoznak. Ezek a problémák azonban – szakmapolitikai elhatározás esetén – centralizált struktúra kiépítésével fokozatosan megoldhatók lennének.

Kétféle kompetencia

A családorvosi és a gyermekorvosi modell hívei közötti párbeszédben sokszor találkozhatunk igazolhatatlan jelenségekkel, fogalmi pontatlanságokkal. A gyermekorvosok és a háziorvosok számára érvényes kétféle kompetencia például az esélyegyenlőség szempontjából nehezen indokolható. A háziorvosok gyermekellátását kényszermegoldásnak kell tekinteni, és keresni kell a lehetőséget a fokozatos megszüntetésére. Olyan megoldást kell találni, amely minden szereplő – gyermek, szülő, háziorvos, gyermekorvos – számára elfogadható. Addig azonban áthidaló módszerként továbbképzésekkel kell segíteni a vegyes praxisok gyermekellátó képességét.

Szakmai entitások

A területen dolgozó gyermekorvosokat – elnagyolt szóhasználattal – sokszor egyszerűen háziorvosnak vagy családorvosnak nevezik. A háziorvos (családorvos) és a gyermekorvos azonban két különböző szakmai entitás, jelentősen különböző ismeretanyaggal és gyakorlattal. Emellett a családorvos megnevezés elsősorban a család közeli helyzetre, a követendő szemléletre utal. E felfogás alapján nem attól lesz valaki családorvos, mert az egész családot kezeli. A családorvos szemléletű elsődleges ellátás így tehát két szakterületre osztható: a felnőtteket ellátó háziorvosokra és a 18 év alattiakat ellátó gyermekorvosokra. Az előzőkben körvonalazott problémák csak látszólag terminológiai kérdések, mert sokszor szakmapolitikai vélemények, szándékok húzódnak meg az ilyen vagy olyan szóhasználat mögött.

Kire van szükség?

A gyermekek elsődleges orvosi ellátásában olyan orvosokra van szükség, akik a súlyos gyermekbetegségeket kórházi gyakorlatukból ismerik, az újszülöttek, a csecsemők és a gyermekek állapotdiagnosztikájában, kezelésében gyakorlottak, tisztában vannak a fejlődésneurológiai vizsgálatokkal, idejében felismerik a gyermek fejlődésének patológiás irányait, és megfelelően képesek kommunikálni a gyermekbetegekkel. Ismerik és alkalmazzák a vakcinológia legújabb eredményeit, és a primer-szekunder megelőzés számukra nemcsak elméleti ismeretanyag, hanem a súlyos és ritka betegségek ellátásában kiérlelt, valós élményanyagon nyugvó, esszenciálisan gyermekorvosi tevékenység.

Folyamatos ellátás

Az elsődleges gyermekellátók szerepe a társadalmi változások, a tudomány fejlődése következtében jelentősen megváltozott. Jóllehet új kihívások jelentkeztek a morbiditás szerkezetében, a diagnosztikai és a terápiás lehetőségekben, feladatuk alapvető jellege azonban változatlan maradt: a hosszú távú, bizalomra épülő, folyamatos és átfogó gyermekorvosi ellátás biztosítása. Ez a fajta ellátás csak a család közelében és korlátozott számú gondozott számára valósítható meg.

Közösségi gyermekorvoslás

A jövőben egyre nagyobb szerep jut az orvosi és nem orvosi szakterületek közötti együttműködésnek. A házi gyermekorvos tevékenységének lényeges eleme a betegek menedzselése is. A családban megfogalmazódó szerteágazó egészségi problémák felderítése és kanalizálása speciális gyakorlatot igényel. A területi ellátásban az interdiszciplináris teamek és a páciensek irányítására – nemzetközi szervezetek véleménye szerint is – a gyermekorvosok a legalkalmasabbak. A területi ellátás összes szereplője között ugyanis ők rendelkeznek a legátfogóbb és a legmélyebb gyermekgyógyászati ismeretekkel.

Krónikus betegek gondozása

Nagyobb koordinatív szerepet követel a gyermekorvosoktól a krónikus, gondozást igénylő betegségek növekvő előfordulása is. Ez a betegcsoport komplex gondozást, rehabilitációt igényel. Az elsődleges ellátó gyermekorvos feladata a közösségi források optimális kihasználása, a párhuzamosságok elkerülése, és a család folyamatos támogatása. Az új fertőzőbetegségek, a környezeti ártalmak következményeinek kezelésében, a nemzeti védőoltási programok végrehajtásában fontos közegészségügyi szerephez jutnak a gyermekorvosok.

Genetika és családtervezés

A genetika fejlődése paradigmaváltást jelent nemcsak az orvosi gondolkodásban, hanem az elsődleges gyermekorvosi ellátásban is. A genetikai vizsgálat eredménye egyre nagyobb mértékben befolyásolja a diagnosztikai, a terápiás beavatkozásokat, és határozza meg a prognózist is. A genetikai ismeretek interpretálásával a gyermekorvos már a családtervezés időszakában segítheti a családokat.

Internet és kommunikáció

A gyermekek orvosi ellátását, az orvos-beteg kommunikációt, az öngyógyítás lehetőségeit is alapvetően megváltoztatta az internet széleskörű használata. A kontrollálatlan, áltudományos, a kuruzslás szintjére tévedt egészségügyi ismeretterjesztés nagymértékben befolyásolja a szülők gyermekeik egészségére, betegségére vonatkozó nézeteit. Az internettel kapcsolatos konzultáns szerep időigényes, hatékony alkalmazásához alaposan ismerni kell a páciens, a szülő személyiségét és a család életkörülményeit.

Ismeretanyag

A csecsemő- és gyermekgyógyász szakvizsga tematikája az általános gyermekgyógyászat ismeretanyagára épül. Ez az általános gyermekorvosi ismeretanyag lényegében azonos az elsődleges területi ellátásban dolgozó gyermekorvosok ismeretanyagával. Ezeknek az ismereteknek az alkalmazása hangsúlyaiban azonban különbözhet, attól függően, hogy team keretében, kórházban, vagy egyszemélyes döntési felelősséggel és lehetőségekkel a területen alkalmazzák. Az általános gyermekgyógyászati tananyag egyes részterületei – megelőzés, vakcinológia, járványtan, fejlődés-neurológia stb. – az elsődleges ellátás gyakorlatában előtérbe kerülnek. Más a szemlélet és mások a módszerek is.

Az ellátás helyszíne

Mivel a primer ellátásban és a kórházban dolgozó gyermekorvosok szerepköre sem azonos, ezért az ellátás helyszínei sem cserélhetők fel. Így a kórházban, szakambulancián nem lehet a területi gyermekorvos feladatait teljes körűen felvállalni, módszereit alkalmazni. De ugyanígy a területen sem célszerű magas szintű speciális ismereteket és technikát igénylő eseteket megoldani, mert ez az ellátás rovására mehet.

Gondozottak köre

A gyermekkórházak, gyermekklinikák és szakrendeléseik általában nagyobb populáció viszonylag kisebb, körülhatárolt beteganyagának ellátását, míg a gyermekorvosi praxisok általában 500-2000 gyermek folyamatos, teljes körű gondozását végzik. Az elsődleges ellátó személye éveken, legtöbbször évtizedeken keresztül állandó, és a gyermek fejlődését a születésétől felnőttkoráig követi. A kórházi ellátásban az orvos személye esetenként változhat. A házi gyermekorvosok a családok földrajzi közelségében dolgoznak és a rendelési időn kívül is gyakran kapcsolatba kerülhetnek egymással. A betegek előzetes szűrő és beutaló nélkül, közvetlenül kereshetik fel a gyermekorvosukat. A kórházi gyermekellátás legtöbbször a gyermek otthonától távol, és csak – a sürgősségi eseteket kivéve – előzetes beutalóval vehető igénybe. A házi gyermekorvosnak mindenkit el kell látnia, a kórházban dolgozó gyermekorvos általában kor, betegségcsoport vagy súlyosság szerint már valamelyest szelektált beteganyagot kezel.

Folyamatos felelősség

A területi gyermekorvos páciensét annak teljes egészségéért folyamatos felelősséget vállalva gondozza, míg a kórházi szakorvosok többnyire eseti felelőssége, kompetenciája elsősorban egy-egy szakterületi problémára vonatkozik. A szakterületi gondokat az arra szakosodott orvos jóval mélyebben és differenciáltabban vizsgálja, és ehhez gyakran veszi igénybe a magas technológiát, eszközállományt. Az elsődleges ellátásban a korszerű technika igénybevétele szakmai és költséghatékonysági okok miatt csak korlátozottan történhet.

Az első értékelés
A rendelői találkozások döntő része az a folyamat, melynek során a beteg rendszerezetlen, szerteágazó panaszai közül kiválasztja a gyermekorvos azt a panaszt, mely releváns a páciens pillanatnyi állapotában. Ezek között a panaszok között igen nagy számban lehetnek lényegtelen problémák, máskor a testi tünetek magyarázata nehezen felderíthető, esetleg eltitkolt lelki vagy szociális tényezőkre vezethetők vissza. A területi gyermekorvos a gyakori és legtöbbször banális betegségek tengeréből szelektálja a ritka, a súlyos vagy atípusos lefolyású kórképeket. A tömegrutin diagnosztikus éberséget tompító hatását leküzdve, az idő szűkében vergődő rendelések közepette is tudnia kell, hogy „mikor kell megállni”. Ez a felelősség elsősorban a nagy időfaktorú kórképek esetében csúcsosodik ki, ahol különösen nem mindegy, hogy a beteg mikor kerül megfelelő ellátásra. Ha az első szűrőn („első értékelés”) átsiklik a beteg, akkor rövidebb, hosszabb időre elveszhet az ellátás számára.

Az első döntés
A különböző panaszokkal, tünetekkel kapcsolatos, a páciensek magatartására vonatkozó epidemiológiai felmérések tanúsítják, hogy bizonyos panaszokkal (sápadtság, teljesítménycsökkenés) a betegek eleve későn fordulnak orvosukhoz. Az elsődleges kontaktus után elszenvedett késedelmek tovább ronthatják a helyzetet. Az egészségüggyel először kapcsolatba kerülő beteghez fűződő „első döntés” felelőssége a beteg sorsa szempontjából meghatározó. Tévedhetetlenül tudni kell, hogy kit lehet elengedni, kit és mikor kell visszarendelni, és kit kell haladéktalanul az ellátás magasabb szintjeire irányítani. A házi gyermekorvosi ellátásban ezt a „beteg/betegség halászatot” tömegméretekben kell felvállalni.
Módszerbeli különbség az elsődleges és a kórházi orvosi ellátás között, hogy míg az előbbi a beteg teljes személyiségére fókuszálva, un. „háromszoros (testi, lelki, szociális) kórismére” törekszik, addig az utóbbi figyelme elsősorban a kórformára, a betegségre irányul.

Az idő, mint diagnosztikus eszköz

Sajátos szerepe van az időnek is az elsődleges gyermekorvoslás módszertanában.

-Egyrészt általában rövid az időkeret, ami a beteg pillanatnyi állapotának felmérésére rendelkezésre áll. Ezért ide az átlagosnál is jobb kapcsolatteremtő készség és speciális, egyénre szabott orvosi kommunikáció szükséges.

-Másrészt a diagnózis alkotás folyamatában az elsődleges ellátó gyermekorvos gyakran használja az időt, mint diagnosztikus eszközt. Vagyis a legtöbbször – a sürgős esetek kivételével – azonnali vizsgálatok helyett megfigyeli a panasz vagy tünet további alakulását és jól megválasztott idő intervallum után ellenőrző vizsgálatra rendeli be a beteget. Az érthető kommunikáció, a páciens önmegfigyelésére adott világos tanácsok előfeltételei e módszer sikerességének.

Bánásmód, szakértelem
Mindezek a keretfeltételek – könnyen beláthatóan – eltérő követelményeket támasztanak, de egyben eltérő lehetőségeket is teremtenek a gyermekgyógyászat különböző posztjain teljesítő gyermekorvosok előtt. Természetesen valamennyi gyermekorvos tevékenységében egyformán fontos az evidenciákon alapuló szigorú szakszerűség és a gondoskodó attitűd. Azt azonban nyomatékosítani kell, hogy a mégoly bensőséges bánásmód sem helyettesítheti a szakértelmet. A kórházi és a területi gyermekorvosi ellátás gyakorlatában megmutatkozó eltérő hangsúlyok ellenére a gyermekgyógyászatnak egységesnek kell maradnia.

http://www.hgye.hu

#1 Dr.BauerBela

---