RÉSZLETESEBBEN A GYERMEKKORI AGYDAGANATOKRÓL

RÉSZLETESEBBEN A GYERMEKKORI AGYDAGANATOKRÓL

Mi az agydaganat?

Agydaganatnak az a daganat nevezhetõ, amely magából az agyból, vagyis annak valamely sejtjébõl indul ki. A központi idegrendszeri daganatok – így az agydaganatok többsége – nem az idegsejtekbõl (neuronokból) indulnak ki, hanem leggyakrabban a támasztósejtekbõl, azok különbözõ formáiból erednek (gliomák). Valódi idegsejt eredetû daganatok az agyban nagyon ritkán fordulnak elõ. Daganatok nem csak a támasztó- és idegsejtekbõl, hanem az agy- és a gerincvelõ, valamint burkaik felépítésében részt vevõ és bennük jelenlévõ bármilyen más sejtbõl – így az ereket felépítõ sejtekbõl, fehérvérsejtekbõl, az agykamrákat bélelõ sejtekbõl stb. – is keletkezhetnek.

Elõfordulási gyakoriság (epidemiológia)

Gyermekkorban a szolid tumorok között leggyakoribbaka központi idegrendszeri daganatok.                        Gyakoriságuk az egyes földrészeken különbözõ; hazánkban az összes gyermekkori tumoros megbetegedés csaknem egyharmadát teszik ki, éves incidenciájuk (új megbetegedések száma) 42/1 000 000 gyermek.

A gyermekkor agydaganatok diagnózisával és kezelésével kapcsolatban feltétlenül hangsúlyozni kell, hogy az eredményes kórismézés és ellátás csak több szakma helyes kórismézés és ellátás csak több szakma szoros együttműködésével lehetséges (családorvos, gyermek neurológus, radiológus, nukleáris diagnoszta, gyermek idegsebész,sugárterapeuta, gyermek onkológus, pszichológus, rehabilitációs szakember, szociális gondozó).

Az agydaganat kialakulásának oka (etiológia)

A betegség keletkezésének oka nem ismert. Bizonyos genetikailag meghatározott betegségekben gyakoribb az előfordulásuk. Az élet első évében a supratentorialis (elülsõ koponyagödri) daganatok dominálnak, később ez az arány megfordul,és az infratentoriális (hátsó koponyagödri) részbõl kiinduló daganatok fordulnak elõ gyermekkorban (astrocytoma, medulloblastoma, ependymoma, primitiv neuroectodermalis tumorok (PNET)).

Leggyakoribb agytumorok gyermekkorban

• medulloblastoma

• cerebellaris astrocytoma

Tünetek

Mivel az agy be van zárva a koponyába, amely nem tud tágulni, a növekvõ daganat növeli a koponyán belüli nyomást. Az agydaganat tüneteit okozhatja a tumor közvetlen hatása az agyidegekre, vagy okozhatja a koponyaűri nyomás növekedése. A tünetek attól is függenek, hogy az agy mely része érintett. Az agydaganatok nem terjednek szét a test más részeibe, mint

a más szervekből kiinduló rosszindulatú daganatok.

A betegség lefolyására jellemző, hogy a panaszok és a tünetek a betegség előrehaladtával

változatossá válnak, fokozódnak. Rövidebb időszakra ugyan kisfokú javulás lehetséges – például, amikor a kialakuló varrattágulás miatt átmenetileg csökken a koponyaűri nyomás – ha azonban hosszabb idõszakot tekintünk át, egyértelmû a betegség progressziója.

A kórelőzmény időtartama az egyes agydaganat típusokban különböző. A kórelőzmény többnyire pár hónaptól akár 1-2 évig is terjedhet. Ha a daganat rosszindulatú (malignus, gyorsabban növekszik), vagy ha a daganat korán okoz liquor (agyvíz) keringési zavart (középvonalban növekvő, kisagyi daganat, az agyvíz elfolyását akadályozó agykamrai daganat), akkor a kórelőzmény ennél rövidebb. Az akut kezdet nem jellemző,de előfordul, hogy az addig panaszt nem okozó daganat hirtelen bevérzik és így megnagyobbodik.

Csecsemőkorban a nyitott kutacsok miatt az agynyomás-fokozódás általában később alakul ki, de néhány nap alatt is kialakulhat például plexuspapilloma vagy meningitis tumorosa esetén. Az első tüneteket lázas betegség vagy koponyatrauma előzheti meg.

Ilyenkor a lázas betegség vagy a trauma a szervezetet legyengíti, és az addig rejtve maradt tünetek akut betegség képében jelentkezhetnek.

A tüneteket okozhatja

1. tömeghatás: emelkedett koponyán belüli (koponyaûri,

intracranialis) nyomásra utaló panaszok és tünetek

(fejfájás, hányás, papilla oedema), közép

tömegáttolás (tudatzavar, ill. pupilla tágulat).

2. gócos eltérések: epilepszia, ill. különbözõ neurológiai

góctünetek.

Mind az elsõdleges agydaganatok, mind az agyi áttétek esetében jelentkezõ tünetek alapvetõen a

daganat nagyságától és annak elhelyezkedésétõl függnek.

Az agydaganatos betegeknél gyakran jelentkezõ –de korántsem csak daganatra jellemzõ – tünetek

• fejfájás, a hányinger és a hányás (gyakran ébredés

után lépnek fel, majd a nap folyamán enyhülnek),

• ataxia, bizonytalan járás, botlás, elesés,

• hallás-, látás- és beszédzavarok,

9• hangulat- és személyiségváltozás,

• koncentrációs és emlékezõképesség romlása

(memóriazavarok),

• epilepsziaszerû görcsrohamok,

• zsibbadtság, bizsergés érzése a végtagokban,

• zavartság,

• lomhaság,

• aluszékonyság,

• koordinálatlan mozgás.

A fejfájás nem tipikus jellemzõ tünete az agytumornak.

Intracranialis (kopony belüli) tumorok fejfájás nélkül is kifejlõdhetnek. Abban az esetben, amikor a tumor emelkedett intracranialis nyomást okoz, fejfájás jelenik meg (a betegség késõi fázisában is jelentkezhet a fejfájás), idõnként hányingerrel, vagy hányással együtt. A kopo-nyaûri térfoglaló folyamatok által kiváltott fejfájás legrosszabb a reggeli órákban.

Köhögés fokozza a fájdalmat.

Kivizsgálás menete: a diagnózis felállítása

A kórisme igazolásában a részletesen kérdezett kórelõzmény, majd a gyermek belgyógyászati és neurológiai vizsgálata után a kétirányú koponya-röntgenfelvétel

(varratszétválás, intracranialis meszesedés,10nagyobb és destruált sella), a szemészeti (visus, látótér,pangásos papilla), az EEG-, valamint a CT- és MRvizsgálat bír jelentõséggel. A diagnózis megállapításakor a megbetegedések közel felében a szemfenéken a papilla még ép, hiszen a csecsemõ- és kisdedkorban a jelentõs varratszétválás miatt agynyomási tünetek átmenetileg nem fejlõdnek ki. Az EEG-görbén a daganatnak elhelyezkedésének megfelelõen fokozódó lassulást találunk. Csecsemõkorban a koponya , ill. Agyi ultrahangvizsgálat jelent nagy segítséget a diagnosztikában.

Bizonyos esetekben a transcranialis Dopplervizsgálat, továbbá egyes esetekben az agytörzsi kiváltott potenciál vizsgálat is szolgálhat a daganattal kapcsolatos hasznos adatokkal. Az új vizsgáló módszerek közül hatékony segítséget jelent a pozitron emissziós tomográfia (PET), amely nemcsak a daganat méretérõl és  elhelyezkedésérõl, hanem a daganatsejtek szaporodási

képességével arányos anyagcsere aktivitásról is tájékoztat.

A lumbalpunctiót (az agyfolyadék vizsgálatát) agydaganat gyanúja esetén a nyúltvelõi vagy a felsõ (kisagysátor) beékelõdés veszélye miatt lehetõség szerint kerüljük, ha diagnosztikus célból mégis erre kényszerülünk, azt fekvõ helyzetben végezzük, lassú cseppekben kevés liquort (agyfolyadékot) engedünk le, és erre lehetõleg olyan intézetben kerül sor, ahol szükségesetén azonnali idegsebészeti kezelésre is van lehetõség.

Vizsgálatok agytumor gyanúja esetén

• CT

• MR

• esetleg (f)PET, ill. SPECT ((funkcionális) Pozitron

Emissziós Tomográfia rövidítése. A PET technológia egy olyan kamera, amely az emberi test

funkcióiról molekuláris és sejt szinten képes képeket alkotni. Ezáltal mintegy feltérképezi az

emberben zajló kóros folyamatokat. SPECT: single

photon emission tomograpy).

• EEG

• 2 irányú koponya rtg

• angiographia (érfestéses vizsgáló eljárás)

• liquor vizsgálat

• esetleg tumor marker vizsgálatok (a szervezetben

meglévõ enzimek, fehérjék változásából ad következtetési lehetõséget a daganatos megbetegedés igazolására v. elvetésére) PET vizsgálat javallatai agydaganat esetén

• Mûtétre alkalmas primer agytumor határainak ésmalignitásának pontos meghatározása olyan esetekben,amikor más diagnosztikus módszerekkel

(CT, MRI, SPECT) ez nem lehetséges, és ezáltal a mûtét indokoltsága válik kérdésessé.

• Eredetileg jóindulatú (benignus), már operált agytumor kiújulása, recidívája esetén a malignus

elfajulás tisztázására azon esetekben, amikor más diagnosztikus módszerrel (CT, MRI, SPECT) ez

nem lehetséges, és a tumor lokalizációja miatt a mû- tét javallata kérdéses.

• Sugár (irradiációs) és/vagy kemoterápiás kezelésben részesült malignus agytumorok esetében

egyéb képalkotó eljárásokkal kimutatott elváltozás, vagy koponyaûri nyomásfokozódás esetén annak daganatos, vagy más szöveti elváltozással összefüggõ eredetének elkülönítése céljából, ha az egyéb módszerek (CT, MRI, SPECT) eredményei nem segítenek a döntésben.

Differenciáldiagnózis

Tumorra utaló tüneteket okozhatnak:

• Gyulladás, fertõzéses állapot (infekció, agytályog,

agyvelõgyulladás, agyhártyagyulladás),

• parazita, illetõleg protozoon okozta kórképek

(toxoplasmosis, echinococcus, cysticercosis),

fejlõdési rendellenesség (hydrocephalus,

porencephalia),

• vérzések

• ólommérgezés (bizonytalan járás, személyiségváltozás,fokozott intracranialis nyomás).

Kezelés

A gyermekkori agydaganatok kezelésében alapvetõ a mûtét, de többnyire szükség van nagy dózisú (50-60 Gy)posztoperatív sugárkezelésre és egyes daganatféleségekben posztoperatív citosztatikus kezelésre is.

A legjobb eredményt akkor várhatjuk, ha a daganatotsikerül radikálisan eltávolítani. Ugyanakkor a mûtétikockázat figyelembevételével, a gyermek élete éséletminõsége szempontjából az "optimális" megoldásraés nem az "abszolút" radikalitásra törekszik az idegsebész. Amennyiben a daganat kiirtása súlyos idegrendszeri sérüléssel járna, meg kell elégednünk a nem teljes (szubtotális) eltávolítással vagy akár a csak tüneti (palliatív) kezelés megoldással (ilyenkor többnyire azagyvíz elvezetésére összeköttetést biztosítanak az

agykamrák és a hasüreg között: ventriculoperitonealis shunt behelyezése).

A kemoterápia elsõsorban a viszonylag gyorsabban növekvõ tumorokban, (pl. medulloblastomában) hatásos (növeli a túlélést). Kemoterápiát alkalmazunk differenciálatlan,

vagy recidíváló gliomában és ependymomában, valamint csírasejtes tumorokban is. A kemo-

terápia eredményességének elsõsorban a tumorsejtek viszonylag lassú osztódása szab határt; a vér-liquor gát a kemoterapeutikumnak a tumorszövethez jutását gátolhatja, bár a tumor, illetve a mûtét ezt áttöri. Leghatásosabb szereknek – monoterápiában, illetõleg kombinációban

– a carboplatin, a cisplatin, a cyclophosphamid és a vepesid bizonyultak.

Meningealis vagy a meninxekhez (az agyhártyákhoz) közel esõ tumorokban

a methotrexat célzott adagolása hatásos lehet.

A túlélés "minõsége" érdekében az alkalmazott protokollt a prognosztikai faktoroknak és a beteg várható tûrõképességének megfelelõen egyénileg kell alkalmaznunk, valamint olyan támogató, kiegészítõ (szupportiv) kezelést kell beállítanunk, amely megelõzi,

vagy legalábbis csökkenti a sugár- és citosztatikus kezelés okozta ártalmakat. Az irradiációs és a citosztatikus kezelés késõi következménye lehet növekedésbeli elmaradás, csökkent IQ, tanulási és pszichés problémák, mozgásszervi – és hormonális zavarok,valamint ritkán újabb, második daganatos megbetegedés fellépte.

Nem agydaganatok (solid tumorok) agyi áttéteinek (metastasisainak) kezelése

Abban az esetben, ha különbözõ vizsgálatokkal cask egy, izolált agyi metastasis mutatható ki és a test egyéb területén egyéb metastasis biztonsággal kizárható,idegsebészeti beavatkozás jön szóba. Abban az esetben, ha többszörös az agyi metastasis, vagy más áttéteket

találunk a testben, konzervatív kezeléshez kell folyamodni, így irradiáció, szteroidok, ill. esetlegesen kemoterápia jön szóba.

Sugárterápia (irradiatió) lehetséges szövõdményei

• növekvõ szöveti folyadék felhalmozódás, oedema (általában csak a kezelés ideje alatt, nem végleges állapot)

• idegrendszeri károsodások (az idegnyúlványt körülvevõ szövetek lebomlása: demyelinisatio, elvelõtlenedés)(hetek, ill. hónapok múlva jelentkezik)

• szövetelhalások (radionecrosis) (kb. 6 hónap, esetleg évek múlva jelentkezik, irreversibilis).

Gondozás, követés

• Aktív kezelés alatt hetente ellenõrizzük a beteget.

• Késõbb, a diagnózistól számított

• 1. évben havonta,

• 2. évben kéthavonta,

• 3. évben 3 havonta,

• 4. évben 4 havonta,

• 5. évben félévente,

• késõbb évente ellenõrizzük a beteget.

• Az ellenõrzés során elvégzendõ vizsgálatok:

• Gondos fizikális vizsgálat, különös tekintettel az ideggyógyászati tünetekre .

• Rendszeres vérnyomásmérés.

• Koponya MR vizsgálat elsõ évben félévente, késõbb évente.

• Endokrinológiai (hormon) vizsgálat (különösen fontos,ha a beteg irradiatioban részesült).

• Laboratóriumi vizsgálatok: teljes vérkép, vizeletvizsgálat,vesefunkció (BUN, kreatinin, elektrolitok),májfunkció (SGOT, SGPT, GT, ALP, LDH).

• Hasi UH vizsgálat évente (második tumor lehetõsége).

• EKG, ECHO vizsgálat évente (anthracyclinnel kezelt betegek esetében cardiotoxicus, esetleges

szívkárosító hatás korai észlelése érdekében).

Gyógyíthatóság (prognózis)

Az agydaganatos gyermek gyógyulása ma már nem ritkaság. Erre elsõsorban a radikálisan eltávolítható és szövettanilag benignus kisagyi astrocytomák és a szö- vettanilag benignus nagyagyfélteki daganatok sikeres mûtétje után számíthatunk, de a malignus agytumorok komplex (mûtéti, irradiációs, citosztatikus) terápiája is gyógyuláshoz vezethet. Ez utóbbi betegek 10 éves túl- élése a jelenleg alkalmazott komplex terápiával mintegy 60%. Gyermekkori malignus agytumorokban kedvezõtlen prognosztikai tényezõnek számít a nem teljesen eltávolítható (reziduális) tumor jelenléte, a liquor tumorsejt-pozitivitás, és/vagy metastasis fennállta a kórismézés idõpontjában, vagy ha a beteg életkora 3 év alatt van a diagnózis megállapításakor. Olyan daganat esetében is, amikor csak subtotalis vagy palliative mûtétre volt lehetõség, a több évig tartó – akár öt évnél is hosszabb – túlélés sem ritka. Legkedvezõtlenebb kórjóslatra a mûtéttechnikailag radikálisan el nem távolítható,lassan osztódó (szövetileg alacsony grádusú),ezért a sugár- és kemorezisztens agydaganatok (például

gliomák) esetében kell számolnunk.

#1 Dr.BauerBela

---