Kutyaharapás okozta kiterjedt szövethiánnyal járó sérülések a maxillofacialis régióban

Kutyaharapás okozta kiterjedt szövethiánnyal járó sérülések a maxillofacialis régióban

↝↝

Bevezetés

A maxillofacialis régió lágyrésztraumáinak 10%-át okozza emlősállat harapása.[1] Leggyakrabban az alsó és felső ajkak sérülnek, ezt követi az arc bőre, majd az orr. [2] Az esetek nagy részében gyermek a szenvedő alany, sajnálatos módon náluk a leggyakoribb a haláleset is. [3, 4] A harapott sebek kezelése nehéz feladat, igen magas a komplikációs ráta. A sebek fertőzöttek, gyakoriak a szövethiánnyal járó sérülések, a sebszélek gyakran erősen roncsoltak, ami megnehezíti a szövetek pontos egyeztetését. A kiváltó ok legtöbbször az emberek óvatlansága, ezt támasztja alá az a tény is, hogy leggyakrabban ismert kutya az elkövető. [3]

Az arc harapott sebei kiemelt problémát jelentenek, esztétikai és funkcionális szempontból egyaránt. Bármilyen arcon látható torzító heg nagymértékben rontja a beteg életminőségét. Nem csupán a sebek fertőzöttsége okoz gondot, minden esetben gondolni kell veszettségre, valamint a tetanuszinfekció lehetőségére is. Ez különösen az 1941 előtt született betegek esetén problémás, amikor még nem volt tetanusz ellen aktív immunizáció. A kutyaharapások az esetek igen nagy részében izolált lágyrészsérülések, csontsérülés elvétve, csak az esetek kb. 5%-ában fordul elő [5].

Esetismertetés

1.
G. Zs. 41 éves nőbeteg, testvérénél látogatóban harapta arcon a család kutyája. A Péterfy Sándor Utcai Baleseti Központból irányították klinikánkra harapott sebének további ellátása céljából.

Érkezésekor az alsó ajak jobb oldalán, az ajakpír alatt kb. 1,5×3 cm-es ferde lefutású szövethiánnyal járó harapott seb volt látható (1. ábra). Intraorálisan a vestibulum nyálkahártyája kb. 4 cm hosszan, 2 cm mélységben átszakadt, de a mandibula és a periosteum folytonossága megtartott volt (2. ábra). Felső ajkán több, a subcutist érintő seb volt látható, ezeket steri-strip segítségével összehúztuk (3. ábra).

A műtét során, tekintettel az ajakpír érintetlenségére, a szövethiányt az alsó ajkak bőréből, elcsúsztatott lebenyekkel végeztük. A sebalap és a sebszélek alapos kimetszését követően az ajakpír mentén vezetett segédmetszésből lebenyeket képeztünk az alsó ajak bőréből, melyet a defektus helyére elcsúsztatva per primam egyeztettünk, a seb alsó pólusán Redon-drainage mellett (3. ábra). A vestibulumban található sérülést per secundam hámosodni hagytuk, mivel fennállt a veszélye, hogy a per primam zárás során a vestibulum mélysége lecsökken.

Műtét után 1 héttel az alapos kimetszés ellenére a defektus csúcsa a varrás mentén necrotizált, majd per secundam hámosodott (4. ábra). A pácienst kontrollvizsgálatra visszahívtuk, a seb gyógyulása után az esztétikai korrekció lehetőségét felajánlottuk neki, de újbóli behívásunkra sem jelent meg.

1. ábra: A páciens klinikánkra érkezésekor. Látható az alsó ajak defektusa
2. ábra: A vestibulum szakított sebe.
3. ábra: A műtétet követően
4. ábra: Egy héttel az operáció után, a lebenyszél necrotizált, per secundam hámosodik.

2.
H. Z. 43 éves férfi, gázóra-leolvasóként dolgozik. Munkája közben harapta meg egy Stafford­shire fajtájú kutya, miközben a kerítésnél állt. Klinikánkra érkezésekor az alsó ajak jobb oldalán nagyméretű szövethiánnyal járó sérülés volt látható, a jobb szájzugban egy kb. 2 cm-es repesztett sebbel (5. ábra).

A műtét során jobb oldali részleges Grimm-plasztikát végeztünk, a segédmetszéseket a mentolabialis redőben, valamint a nasolabialis redőben vezetve (6. ábra). A felső ajakból egy háromszög alakú terület kimetszése után elegendő mobilis szövetet tudtunk nyerni a defektus teljes zárásához (7. ábra). A mentolabialis redőben vezetett segédmetszés alsó pontján gumidraint varrtunk be, majd ezt követően a sebet per primam zártuk (8. ábra). Az alsó ajak hiányzó ajakpírját a szájnyálkahártya kiforgatásával pótoltuk.

A varratszedés után látszik, hogy a beteg szájnyitása megtartott, az alsó ajak teltsége ugyan csökkent, de funkcionális zavart nem okoz (9. ábra). Egy évvel a műtét után kontrollvizsgálaton látható az alsó ajak deformitása, ennek esztétikai korrekcióját felajánlottuk, de a páciens az eredménnyel elégedett, a korrekciós műtétet nem szeretné (10. ábra).

5. ábra: A páciens klinikánkra érkezésekor. Az alsó ajak a középvonaltól majdnem a szájzugig
hiányzik
6. ábra: Műtét közben látható a kimetszés vonala, valamint a szövetek mobilizálásának iránya.
7. ábra: A segédmetszések, valamint a megfelelő területek kimetszése utáni állapot.
8. ábra: A sebet gumidrain felett per primam zártuk.
9. ábra: Varratszedés után, az esztétikai eredmény kielégítő.
10. ábra: Egy évvel a műtétet követően az alsó ajak teltsége a rekonstruált területen kisebb, de az eredménnyel a páciens elégedett.

Megbeszélés

A harapott sebek kezelése minden esetben nehéz feladat, nem csak a maxillofacialis régióban. A sebek minden esetben fertőzöttnek tekintendők. A leggyakoribb baktériumok, amelyek jelen vannak, a Pasteurellamultocida, Staphylococcusaureus, viridansstreptococcusok, Capnocytophagacanimorsus és az oralis anaerob flóra tagjai. [6] Emberi harapásnál gyakran jelenik meg az Eikenella corrodens is. Kezelésükben elsődlegesen a széles spektrumú antibiotikus kezelés játszik fő szerepet. Ez lehet amoxicillin+klavulánsav, moxifloxacin, clindamycin, kombinálva anaerob flórára is ható szerekkel, mint a metronidazol.

Az antibiotikus kezelés mellett a sebeket minden esetben át kell öblíteni antiszeptikus hatású szerrel (pl. Betadine), valamint a debridement sem maradhat el. Az arcon ez különösen fontos szerepet tölt be, tekintettel az esztétikai szempontokra. A maxillofacialis régió harapott sebeit, ellentétben más testtájak harapott sérüléseivel, amennyiben lehetséges, per primam zárjuk, viszont ezen esetekben is kötelező a drainage alkalmazása. Az esetleges esztétikai korrekciókat a sérülés teljes gyógyulása után, általában fél évvel az első műtétet követően lehet elvégezni.

A tetanus-profilaxis kötelező minden harapott seb esetén. Az 1941 előtt születetteknél, valamint a rendkívül kiterjedt, erősen szennyezett sebek esetében az aktív immunizáció is szükséges. Minden esetben kötelező a kutya oltási könyvét haladéktalanul bemutatni. Amennyiben az oltási könyv nincs meg, az állatot állatorvosi megfigyelés alá kell vonni. Amennyiben az állat nem megfigyelhető, a beteget kötelező beoltani veszettség ellen. Ez egy oltási sort jelent, melyet mind felnőtteknek, mind gyermekeknek a 0., 3., 7., 14. és 30. napon kell beadni.

A kutyaharapás okozta sérülések ritkán lehetnek életveszélyesek [7], de a halálos sérülések nagy részében a maxillofacialis régió is érintett.

#1 Dr.BauerBela

---