Az acut
görcsroham és a status epilepticus kezelése gyermekkorban
Alapszabályok
·
Elsőként biztosítsuk a
vitalis funkciókat, majd térjünk át azonnal a
gyógyszeres kezelésre.
·
Gyermekkorban minden első
rohamot ki kell vizsgálni. Az egyetlen
kivétel a rövid, symmetricus lázgörcs (láz 38,5°C felett) 6 hónap és 4 év
közötti élettkorban, lázgörcsre pozitív családi anamnesissel. Az ismétlődő
lázgörcs általában további kivizsgálást igényel.
·
Lázgörcs után a gyermek
elbocsátása előtt ki kell zárni a súlyos acut kórképeket, pl. a bacterialis
meningitist.
Elsősegély
·
Biztosítsuk az
életműködéseket.
o
Oldjunk meg minden légúti
obstructiót, ha van (szükség esetén
használjunk szívást). Fordítsuk a beteget oldalra, és adjunk neki extra
oxigént.
o
Mérjük meg a vérnyomást és
a pulzust.
·
Csökkentsük a
testhőmérsékletet.
o
Vetkőztessük le a
gyermeket, és hűtsük fizikai módszerekkel, pl. a bőrre helyezett nedves
törülközővel.
o
Lázcsillapító szert csak a
görcsgátló után adjunk (l. alább).
·
Vezessünk be intravénás
kanült.
o
A kezelés elején csak akkor helyezzünk be intravénás kanült, ha az gyorsan
kivitelezhető. Az első gyógyszeradagot általában ajánlott rectalisan
bejuttatni.
o
Használjunk valamilyen
fiziológiás sóoldatot, glycose
nélkül (hacsak nem hypoglycaemiás a gyermek).
o
Kerüljük el a túlzott
folyadékbevitelt.
Gyógyszeres kezelés
Benzodiazepinek
·
A gyógyszerelést kezdjük
rectalis diazepammal, mely
rendkezésre áll azonnal felhasználható kiszerelésben is, így a leggyorsabban
beadható szer.Adjunk be egyetlen dózis diazepamot 0,5 mg/kg (20 kg
testsúlyig).A bejuttatás után a terápiás serumszint 5 percen belül elérhető.A kúpok felszívódása rossz – ne alkalmazzuk ezeket!.
·
A diazepam beadható
intravenásan is.
o
Egyetlen adagja 0,2–0,3 mg/kg
(csecsemőknek 1–2 mg, kisgyermekeknek 3–5 mg, iskoláskorúaknak 6–10 mg). A
maximális kumulatív dózis (p. r. plussz iv,) 1 mg/kg, legfeljebb 20 mg.
·
Amennyiben a görcs 5–10
perccel az első diazepam-adag után nem szűnik meg, a kezelést folytassuk lorazepammal vagy clonazepammal, ha
rendelkezésre állnak (egyéb esetben ismét adjunk diazepamot)A clonazepam és a
lorazepam előnye a diazepammal szemben a hosszabb hatástartam.
o
A lorazepam egyetlen
adagjaiv. vagy p.r. 0,05-0,1 mg/kg, maximum 2 mg/dosi.
o
A clonazepam egyetlen
adagja iv. vagy p.r. 0,05–0,1 mg/kg, maximum 2 mg, pl. 0,25–0,5 mg
csecsemőknek, 0,5–1 mg kisgyermekeknek, és 1–2 mg iskorláskorú gyermekeknek.
o
A maximális kumulatív
dózis mindkét gyógyszer esetében csecsemőknek 1 mg, kisgyermekeknek 2 mg,
iskoláskorúaknak 4 mg.
o
Mindkét szer adható rectalisan is; az iv. oldatot
úgy alkalmazhatjuk rectalisan, hogy élettani sóoldatban oldjuk vagy parafinnal
keverjük 1:1–2 arányban.
·
Ne felejtsük el, hogy
minden benzodiazepin okozhat légzésdepressiót,
különösen akkor, ha p.r. vagy iv. gyorsan adjuk be őket. E gyógyszereket mindig
lassan, 2–3 perc alatt kell bejuttatni. Figyeljük
a beteg légzését, és készüljünk fel arra, hogy szükség esetén asszisztáljuk a
légzést. A légzésleállás veszélye nagyobb súlyos, acut betegségben szenvedő
csecsemőkben.
Azonnal elvégzendő laboratóriumi vizsgálatok
és más beavatkozások
·
A vércukor meghatározása és korrekciója
o
Amennyiben a gyermek hypoglycaemiás
(<4 mmol/l), infundáljunk 2 ml/kg 10%-os glycose-oldatot iv., 3–4 perc
alatt. Kerüljük a hyperglycaemiát.
·
Csökkentsük a
testhőmérsékletet
o
Ha a láz meghaladja a 38°C-ot,
alkalmazzunk fizikai lázcsillapítást, és adjunk (10–) 15 mg/kg paracetamolt
rectalisan (kúpban).
·
Laboratóriumi vizsgálatok
o
Serum CRP, natrium, kalium,
haemoglobin, fehérvérsejtek, serum calcium, vérgázok (Astrup)
o
A beteg kórházba szállítása előtt ne várjunk a laboratóriumi eredményekre!
o
Rövid lázgörcs esetén
elégséges lehet a serum CRP meghatározása.
·
Hypocalcaemia
o
Ha kifejezett a gyanúnk a
hypocalcaemiára, adhatunk 10%-os calciumot iv. (0,5 ml/kg 5 perces infusióban),
miután vérmintát vettünk serum calciumszint meghatározáshoz. A calcium-infusio
alatt mindig ellenőrizzük az EKG-t.
Elhúzódó görcs kezelése
·
Ha a görcs a maximális
benzodiazepin-adag, a lázcsillapítás, a hypoglycaemia és hypocalcaemia (ha van)
kezelése mellett is folytatódik, a
kezelést a következő gyógyszerekkel kell folytatni:
o
Fosphenytoin , intravenás phenobarbiton jelent alternatívát. Telítő adagja
15–20 mg/kg, ennek fele lassan iv., fele im. adandó (maximális sebessége 100
mg/min). Egyetlen dózisa maximum 500 mg.
o
Amennyiben a görcsroham 20 percnél tovább tart, el kell kezdeni az
agyoedema megelőzését:
§
enyhe folyadékmegvonás (az alapszükséglet 75%-a)
§
ne adjunk hypotoniás
oldatot
§
adjunk 1 mg/kg furosemidet
iv.
§
emeljük fel kissé a
beteget (30 fokban).
·
A fent részletezett teendőkkel párhuzamosan kezdjük el megszervezni a beteg
intenzív osztályra szállítását. Mivel az 1–2
óránál tovább tartó görcs maradandó agykárosodást okozhat, azonnal hatékonyabb
kezelésre van szükség (rendszerint thiopental-infusióra).
Kórházba szállítás
·
Ha a betegnek korábban
nem voltak görcsei, további kórházi gondozásra és kivizsgálásra még rövid
convulsio után is minden esetben szükség van. Ha a convulsio elhúzódó, vagy a
fent leírt módszerekkel sem szűntethető meg, a beteget minden esetben azonnal
kórházba kell szállítani.
·
Különösen elhúzódó görcsök
után a beteget olyan személy kísérje a szállítás alatt, aki képes ellátni a
convulsiókat (elsősorban belgyógyász).
·
A transzport alatt a beteg
az oldalán feküdjön, így
minimalizálhatjuk az aspiratio veszélyét. Az életműködéseket monitorizálni
kell.
·
A szállítás alatt
biztosítani kell a légúti szívást, a
cardiopulmonalis resuscitatiót, az extra oxigént és a további gyógyszerelést.
További kivizsgálás
·
Az első convulsio után minden esetben
gyermekneurológusnak vagy gyermekgyógyásznak kell felállítania a diagnózist és
megterveznie a további görcsök megelőzését. Egyetlen
kivétel ezalól az olyan gyermek rövid, tipikus lázgörcse (a diagnózishoz az
kell, hogy a beteg 6 hónap - 4 év közötti legyen, testhője pedig 38,5°C
feletti), akinek a családi anamnesisében lázgörcs szerepel. Ilyen körülmények
között elegendőek lehetnek az elsősegély-nyújtással kapcsolatos utasítások és a
rectalis diazepam felírása. Az ismételt lázgörcs rendszerint további
kivizsgálást tesz szükségessé.
·
Ha a gyermekről ismert, hogy epilepsiás, a rá jellemző rövid görcs után haza engedhető, feltéve,
hogy a görcsrohamból teljesen feltisztult. Egyéb esetben tanácsos további
ellátásra kórházba irányítani.
·
Amennyiben a gyermeket a convulsio után haza engedik, fontos, hogy
kizárjanak minden súlyos betegséget, pl. meningitist, encephalitist vagy
systemás betegséget. Gondos
fizikális vizsgálatot kell végezni, és addig kell megfigyelés alatt tartani,
amíg teljesen fel nem tisztul a görcsből. Valahányszor szükség van rá,
laboratóriumi vizsgálatokat, pl. serum CRP és liquor vizsgálatot kell végezni.
#1 Dr.BauerBela
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése