PUFÓK ARC-RÉSZLETESEBBEM A NEFRÓZIS SZINDRÓMÁRÓL

PUFÓK ARC-RÉSZLETESEBBEN A NEFRÓZIS SZINDRÓMÁRÓL.

Gyermekénél nefrózis-szindrómát állapítottak meg. Ennek kapcsán sok kérdés merülhet fel Önben:

• Mi a nefrózis-szindróma?
• Meddig fog tartani?
• Veszélyes?
• Mi okozza?
• Milyen vizsgálatokra van szükség és miért?
• Gyógyítható?
• Van-e szükség gyógyszerekre, különleges étrendre?
• Másként kell-e csinálni bármit is otthon vagy az iskolában?
• Milyen kihatással van e betegség a gyermek életére?

Ezen írás  célja, hogy néhány kérdésére választ adjon.

A nefrózis-szindróma egyfajta vesebetegség. Mielőtt rátérnénk arra, hogy a vese mely funkciói károsodhatnak, először meg kell értsük annak normális működését.

 Minden embernek két veséje van, melyek számos bonyolult feladatot látnak el. Alapvető szerepük a vér szűrése útján a káros anyagcseretermékek eltávolítása és a test víztartalmának szabályozása. A vizelet a szervezet számára felesleges anyagokat tartalmazza. A vizelet a vesékből a húgyvezetékeken át jut a húgyhólyagba. Vizelés során a hólyagban összegyűlt vizelet a húgycsövön keresztül hagyja el a szervezetet.

Ha bele tudnánk nézni egy vese belsejébe, akkor a következőt látnánk:

A vér a képen sötéttel jelölt veseartérián át jut a vesébe. Az artéria kis erekre ágazik szét, melyek a vese külső - kéregnek nevezett- rétegébe vezetnek. Itt a vér kis szűrőkön, a vese szerkezeti egységein folyik keresztül, amelyeketvesetestecskéknek, latinul nefronnak hívnak. Itt történik a salakanyagok eltávolítása a vérből és itt keletkezik a vizelet. Mindkét vesében körülbelül egymillió nefron található.

Vegyünk közelebbről szemügyre egy ilyen nefront! Látható, hogy a nefron bejáratának kellős közepén, egy kis érgomolyag található. Ezt a kis érgomolyagotglomerulusnak hívják. Ez az a kis szűrőberendezés, ahol a vér egy kis – sejtek és nagy molekulák nélküli – része átszűrődik az érfalon és bejut a nefron tubulusnaknevezett csőszerű részébe. Ez a folyadék a szűrlet. Míg a szűrlet végighalad atubuluson, a szervezet visszaszívja, amire szüksége van, a felesleges anyagok pedig továbbhaladnak a vesemedence felé. Ez a vizelet.

(Emlékszik még, hogy innen milyen úton halad tovább a vizelet?)

Normális körülmények között tehát a vérből vörösvérsejt egyáltalán nem és fehérje is csak kis mennyiségben jut a szűrletbe. Kóros állapot az, ha nagy mennyiségű fehérje szivárog át a vese szűrőberendezésén és ez a vizeletben megjelenik. Amennyiben ez mégis előfordul, akkor vizelettel történő fehérjevesztésről beszélünk.

Mit nevezünk nefrózis-szindrómának?

A nefrózis-szindróma egy vesebetegség, mely lehetővé teszi azt, hogy normális körülmények között csak a vérben megtalálható fehérjék a vizeletbe szivárogjanak.

 Ez a betegség részben rutin vizeletvizsgálat során derül ki, vagy amikor az ön gyermeke hirtelen "pufókká" válik és emiatt határozzák meg a vizelet fehérjetartalmát.

Nefrózis-szindróma esetén a vizeletben nagy mennyiségben található fehérje a legfontosabb lelet. Az egészséges vesék visszatartják azokat az anyagokat, amelyekre a szervezetnek szüksége van, és a vizelettel kiválasztják a káros anyagcseretermékeket. A szervezetnek szüksége van a fehérjékre, ezért kóros állapotnak tekintendő, amikor a vizeletben az mégis megjelenik. A vérben található legfontosabb fehérje az albumin. Ön is könnyen megtanulhatja, hogyan kell akár otthon kimutatni a vizeletből az albumint.

Ha a szervezet a vizelettel sok fehérjét veszít, akkor a vérben a fehérjeszint túl alacsony lesz.
Ha a vérben a fehérjeszint túl alacsony, gyakran duzzadás, ödéma keletkezik. Ennek az az oka, hogy a vérben található fehérje szivacshoz hasonló módon folyadékot tart az érpályán belül. Ha a vérben a fehérje mennyisége lecsökken, ez a hatása nem érvényesül és a folyadék a szövetekbe szivárog. Ez a szemek körül, az arcon, lábakon, bokákon, hason stb. látható duzzanatokban nyilvánul meg.

Hogyan állapítható meg, hogy a vizeletben fehérje van?

A vizeletben található fehérje kimutatásának legegyszerűbb módja a tesztcsíkos meghatározás. A gyermek kezelőorvosának is hasznos, ha ezzel a módszerrel Ön otthon rendszeresen ellenőrzi gyermeke vizeletének fehérjetartalmát.

Minden reggel egyszerűen csak mártsa bele a papírcsíkot a vizeletmintába és hasonlítsa azt össze a dobozon látható színskálával, ahogy azt a dobozhoz mellékelt tájékoztató is előírja. A papírcsík színelváltozásának mértéke egyszerűen megadja a vizelet fehérjetartalmát. Beszélje meg a kezelőorvossal vagy a nővérrel, hogy hogyan kell a tesztcsíkokat leolvasni, mit jelentenek a leolvasott értékek, és mikor kell orvoshoz fordulni kontroll vizsgálat céljából, tanácsért, vagy a gyógyszerek megváltoztatása végett. Kérjük, tartsa nyilván ezeket az eredményeket, hogy azok rendelkezésre álljanak, amikor orvoshoz fordul.
Ennél pontosabban is meghatározható a vizelet fehérjetartalma 12 vagy 24 órán át folyamatosan gyűjtött vizeletből. A labor az összegyűjtött vizeletből ki tudja számítani az elvesztett fehérje pontos mennyiségét. A tesztcsíkos módszer mellett időnként ilyen vizeletvizsgálatra is szükség van.

Mi az oka a fehérjevesztésnek?

A legtöbb esetben a nefrózis-szindróma közvetlen oka ismeretlen. Bizonyos esetekben a vizelettel történő fehérjevesztés ismert betegség (például szisztémás lupusz), fertőzés utáni állapot, gyógyszerek és mérgek, allergiás reakció következménye. Azonban még ezekben az esetekben sem teljesen ismert, hogyan alakul ki a vizeletbe történő fehérjeszivárgás. Mivel a nefrózis-szindróma összefügg más rendellenességekkel, vérvizsgálatra, vizeletvizsgálatra és néha vesebiopsziára is szükség lehet annak eldöntésére, hogy milyen típusú nefrózis-szindróma áll fenn. A nefrózis-szindróma típusának meghatározása még abban az esetben is fontos, amikor nem sikerül megállapítani semmilyen specifikus okot. A betegség ugyanis a vizsgálatok alapján ilyen esetben is besorolható a megfelelő csoportba, ami segít az orvosnak a helyes gyógykezelés kiválasztásában.

Milyen típusai vannak a nefrózis-szindrómának?

A gyerekek 75%-ának (különösen 2 és 6 éves kor között) úgynevezett minimális elváltozással járó nefrózis-szindrómája van. Ez azt jelenti, hogy a glomerulus szerkezetében csak nagyon kevés eltérés van. Ez a típus legtöbbször jól reagál aprednisolonnak nevezett gyógyszerre. Más szóval a prednisolon lelassítja vagy megállítja a fehérje vizeletbe történő átszivárgását. A minimális elváltozással járó nefrózis-szindróma felnőtt korra rendszerint elmúlik, és nem okoz maradandó károsodást a vesében.

Vannak a nefrózis-szindrómának más típusai is, amelyek kezelése nehezebb feladat. Ezek a későbbiek során is több problémát okozhatnak; magas vérnyomás, véres vizelet, a vesefunkció változásai, más kóros vérvizsgálati eredmények fordulhatnak elő azonkívül, hogy a vizeletben nagy mennyiségben található fehérje. A nefrózis-szindróma pontos besorolásához vesebiopsziára is szükség lehet. Biopszia során kis szövetdarabkát veszünk a vese külső részéből mikroszkópos szerkezeti vizsgálat céljára.

Milyen vizsgálatokat fognak végezni a gyermekemnél?

A vérnyomás, a folyadékfelvétel és leadás vizsgálata

A nővér ellenőrzi gyermeke vérnyomását, valamint hogy mennyit iszik és mennyit pisil a gyermek. Naponkénti súlymérésre is szükség lehet a folyadékveszteség vagy felesleg megállapítása céljából.

Vizeletvizsgálatok

Gyűjtött vizeletből (12 vagy 24 órán át) megállapítható a veszített fehérje pontos mennyisége.

Napi vizeletellenőrzés esetén kevés vizeletmintát naponta meg kell vizsgálni tesztcsík segítségével az esetleg jelenlevő fehérje kimutatására. (A vizelet vértartalma hasonló módon vizsgálható.)

Vérvizsgálatok

A vér kémiai vizsgálata során rutinszerűen ellenőrzik a különböző ionok (nátrium, kálium, klorid, bikarbonát, ká1cium, foszfor) mennyiségét és a különböző vérsejtek számát.

Az összfehérje és az albumin vérbeli szintje alacsony lesz, ha a vizelettel sokat veszített a

beteg.

BUN (a vér karbamid-nitrogén tartalma) és kreatinin. E fehérje lebontási végtermékek koncentrációjának meghatározása a vese működésének megítélésében segít. Ha értékük a normálisnál magasabb, az azt jelenti, hogy a vese nem távolítja el megfelelő hatékonysággal a felesleges anyagokat.

Specifikus tesztek a nefrózis-szindróma típusának megállapítására.

• ANA (Anti-nukleáris antitest)
• ASa (Anti-streptolysin a antitest)
• Komplement szintek
• Hepatitisz-B antigén

Kinél van szükség biopsziára?

A minimális elváltozással járó nefrózis-szindróma gyerekeknél leginkább a csecsemőkortól az iskoláskorig terjedő időszakban kezdődik. Általában nincs magas vérnyomás, nem véres a vizelet és a vér vizsgálati eredményei (BUN, kreatinin, ANA, komplement) normálisak. Szerencsére általában jól reagál a prednisolon kezelésre.

Ha a tünetek alapján az Ön gyermeke minimális elváltozással járó nefrózis-szindrómában szenved, akkor a prednisolon kezelést biopszia elvégzése nélkül is el szokták kezdeni. Ha a gyermek állapota bizonyos idő elteltével nem javul, biopszia válhat szükségessé.

A vesebiopszia célja egy olyan kis szövetdarabka kivétele a veséből, melynek szerkezete aztán mikroszkóposan vizsgálható. A kis szerkezeti egységek (glomerulusok, nefronok) vizsgálatával megállapítható, hogy gyermekének milyen típusú nefrózis-szindrómája van. A biopsziát legtöbbször a röntgen osztályon végzik, ahol a vese elhelyezkedését átvilágítással, vagy ultrahang segítségével állapítják meg. A vizsgálatot altatásban végzik. (Ritkán előfordul, hogy csak sebészi úton sikerül a veséből szövetdarabkát nyerni.)

A gyermek hasa alá összecsavart plédet vagy párnát helyeznek, hogy a vese közelebb kerüljön a háti felszínhez, s így a biopszia könnyebben elvégezhető. Mint már említettük, a nefronok a vese külső rétegében találhatók. A tűvel tehát csak ebbe a külső rétegbe kell szúrni, hogy a szükséges szövetmintához jussunk. A szúrás helyét sebtapasszal vagy kis kötéssel fedjük.

Amennyiben gyermekénél biopsziára van szükség, az orvosok felvilágosítást adnak a beavatkozással kapcsolatos minden tudnivalóról, hogy mi várható a beavatkozás előtt, alatta és utána.

Ha a biopszia eredménye a minimális elváltozással járó nefrózis-szindrómától eltérő eredményt ad, ebben az esetben orvosától kérhet részletesebb felvilágosítást a pontos diagnózist és a lehetséges kezelést illetően. A nefrózis-szindróma ezen ritkább eseteit ez a füzet nem tárgyalja.

Hogyan lehet a nefrózis-szindrómát gyógyítani?

A nefrózis-szindróma kezelésének kettős célja van. Az egyik a tünetek (például ödéma, duzzadás) enyhítése, a másik a fehérjevesztés csökkentése. Az ödéma ellen hatásos a fehérje (albumin)-infúzió, a vizelethajtók alkalmazása, valamint azalacsony nátrium (só) tartalmú diéta. A fehérjevesztés kezelésére általában a prednisolont alkalmazzák.

Albumin-infúzió

Ha gyermeke nagyon ödémás vagy "pufók", valamint vérének albumin (fehérje) szintje nagyon alacsony, albumin-infúzióra van szüksége. Ez segít az elvesztett fehérje tartós pótlásában. Ha a vérben több a fehérje, úgy fokozódik a "szivacsszerű", azaz a folyadékot az érpályában visszatartó, visszaszívó hatása. Ezután az érpályában visszatartott folyadék a vérkeringéssel már képes eljutni a vesébe, ahol a folyadéktöbblet távozik a szervezetből. Az albumin-infúzió során vagy azt követően gyermeke vizelethajtó gyógyszereket is kap, mely segít a felesleges víztől való megszabadulásban. Az albumin-infúzió során vagy azt követően a gyermek várhatóan sokat pisil majd. Néha több albumin-infúzióra van szükség. Az infúziók során a vérnyomást gondosan ellenőrizni kell.

Húgyhajtók

A húgyhajtók olyan gyógyszerek, amelyek megszabadítják a szervezetet a felesleges folyadéktóI. Mindaddig szükség lehet rájuk, amíg a gyermek fehérjét ürít és ödémái vannak. A vérnyomás normál szinten való tartását is szolgálhatják. Ilyen – az albumin infúziók mellé gyakran adott – húgyhajtóra példa a Furosemid. Más közismert vizelethajtók a Brinaldix, Chlorothiazid és az Aldacton (Spironolacton). Az albumin-infúzióval adott húgyhajtót vénás an adják az infúzióval együtt, egyébként a húgyhajtók szájon át is szedhetők.

Alacsony nátrium tartalmú diéta

Amíg gyermeke a vizeletévei fehérjét veszít, a táplálék só (nátrium) tartalmát korlátozni kell. Túlzott mennyiségű só fogyasztása a szervezet folyadék-visszatartását fokozhatja. (Ennek ellenkezője tapasztalható, ha izzadás után tiszta vizet iszunk: a vizet kipisiljük, a veszített folyadék nem pótlódik, a szomjúságérzés nem múlik el.) E folyadék-visszatartás megelőzése miatt kerülni kell a sós ételeket és a túlzott mértékű sózást. A szükséges étrendi változtatásokat illetően kérje diétás nővér segítségét!

Prednisolon

A kórházi tartózkodás során először prednisolon kezelést kezdenek el. A prednisolon a szteroidok csoportjába tartozó gyógyszer. A szteroidok a szervezetben normálisan is megtalálható vegyületek, melyek számos életfolyamat irányításában vesznek részt. A szteroidok gyulladáscsökkentő hatásuk miatt gyógyszerként is adhatók. Senki nem tudja, hogy pontosan milyen úton fejti ki a hatását, de a fehérjevesztést általában képes megszüntetni.

A PREDNISOLON LEHETSEGES MELLÉKHATÁSAI

A prednisolon mellékhatásainak megjelenése szorosan összefügg a napi adag nagyságával. A napi adag csökkentésével a mellékhatások gyakorisága is csökken. A prednisolon mellékhatásai nemcsak az alkalmazott dózis nagyságától, de az adott egyén érzékenységétől is függenek. Felsoroltunk néhány ilyen mellékhatást, melyek az Ön gyermekén is előfordulhatnak:

1.     Magas vérnyomás – Amikor gyermeke elkezdi a prednisolon-kúrát, vérnyomását szigorúan ellenőrizni kell. Ha a magas vérnyomás rendszeressé válik, gyógyszerekkel kezelni kell. Ebben az esetben szükséges, hogy Ön otthon rendszeresen mérje gyermeke vérnyomását.

2.     Éhség – A prednisolon jelentős éhségérzetet okozhat. Egyes gyerekeknél előforduló étvágynövekedés komoly probléma lehet. ilyenkor dietetikus segítségére lehet szükség a testsúlynövekedés megelőzése miatt.

3.     A testalkat megváltozása – Az arc, nyak, és törzs megvastagodhat, míg a karok és lábak vékonynak tűnnek (úgynevezett "cushingoid" alkat). A hasfalon széles csíkok jelenhetnek meg. A súlygyarapodás megelőzésére kell leginkább gondot fordítani.

4.     Só és folyadék felhalmozódás a szervezetben – A prednisolon is befolyásolja a vízvisszatartó mechanizmusokat. Ezért fontos a táplálék sótartalmát korlátozni.

5.     Csökkent védekezőképesség a fertőzések ellen – Ha egy gyermek nagyadagban kap szteroidot, a szervezete kevésbé tud küzdeni a fertőző betegségek ellen. Egyes fertőzések komollyá válhatnak, mint pl. a bárányhimlő. Ha gyermeke még nem esett át ezen a betegségen, azonnal forduljon orvoshoz, ha gyermeke feltehetően elkapta ezt a vírust.

6.     Hangulati ingadozások – Előfordulhat, hogy gyermekét túláradóan boldognak, vagy szomorúnak, esetleg aktívnak találja a prednisolon-kezelés ideje alatt.

7.     Gyomorproblémák – A prednisolon fokozza a gyomor savtermelését. Ha a gyomorégés panaszt okoz, forduljon orvoshoz savkötő gyógyszerért. A prednisolont mindig reggel, étkezés közben kell bevenni. Kerülje az aszpirint és a hozzá hasonló gyógyszereket, mert ezek is izgatják a gyomrot.

8.     Pattanás (Acne) – A prednisolon serdülőkorban pattanásokat okozhat.

9.     Menstruációs eltérések – Lányok esetében a menstruációs ciklus szabálytalanná válhat, vagy akár le is állhat néhány hónapra.

Néhány jó tanács a prednisolon szedéséhez:

1.     A prednisolon tabletta igen keserű ízű. Ha gyermekének problémát jelent a tabletta bevétele, át lehet térni a folyadék formában történő adagolásra, vagy a tablettát mézzel kell bevenni, esetleg ostyába csomagolva.

2.     Ha reggel kimarad egy adag prednisolon, ezt a mulasztást pótolja, amint erre lehetőség adódik! Ha gyermekének minden második nap kell gyógyszert szednie, naptár segítségével tartsa ezt nyilván. Egy-egy adag kihagyása, vagy a kezelés hirtelen megszakítása veszélyes lehet és így a kezelés hatékonysága is csökken.

A prednisolont eleinte naponta kapja a gyermek, de ahogy a betegség a kezelésre javulni kezd, és a fehérjevesztés megszűnik, át kell állni másnaponkénti adagolásra. Ezután az adagot fokozatosan kell csökkenteni, míg végül a gyógyszer teljesen elhagyható. A kezelés hónapokig tart. Nagyon fontos az előírások betartása és a prednisolon fokozatos elhagyása. A szer hirtelen abbahagyásától gyermeke nagyon rossz állapotba kerülhet. Mindig írassa fel az újabb adag prednisolont legalább egy héttel azelőtt, hogy az előző adag elfogyna.

A prednisolon a minimális elváltozással járó nefrózis-szindróma igen hatékony gyógyszere. Mint a legtöbb gyógyszernek, a prednisolonnak is vannak mellékhatásai. Ezek azonban a másnaponkénti adagolással és az adagok csökkentésével minimálisra csökkenthetők. Fontos azonban egy állandó gyógyszerszint beállítása, mert az adag túl korai vagy túl gyors csökkentése a betegség visszatérését okozhatja.

Milyen kimenetel várható minimális elváltozással járó nefrózis-szindróma esetén?

A legtöbb gyermek ezt a betegséget felnőttkoráig "kinövi" anélkül, hogy veséje maradandóan károsodna. Addig azonban több javulási és visszaesési periódusra kell számítani. Javulás látható, ha a vizelettel történő fehérjeürítés meg szűnik. Visszaesésről pedig abban az esetben beszélünk, ha ilyen javulás után ismét fehérje jelenik meg a vizeletben.

A prednisolon adagjának csökkentése kapcsán a vizelet fehérjetartalmának emelkedése visszaesést jelezhet, ami általában korábban kimutatható (tesztcsík segítségével), mint hogy a gyermek pufókká válna. Ha otthoni ellenőrzés során a vizeletben fehérjét talál, ezt az orvosnak vagy a nővérnek jelenteni kell.

Visszaesés esetén az orvos ismét prednisolon és/vagy húgyhajtó kezelést kezdhet, vagy emelheti ezek adagját. Gyakran előfordul, hogy olyan enyhe betegségek során, mint az influenza, vagy egyéb megfázás, a fehérjeürítés emelkedik. Az orvos ilyenkor dönthet úgy, hogy a betegség ideje alatt elegendő a vizelet fehérjetartalmának gondos és rendszeres ellenőrzése, a gyógyszerek adagjának emelése nélkül. A vizelet fehérjeszintje sokszor normalizálódik, egy-két héttel a betegség elmúltát követően.

Mit kell még tudni?

Még néhány dolgot:

A nefrózis-szindróma minden típusa krónikus (idült) betegség

Nem múlik el, mint a nátha, vagy az influenza, hanem évekig, néha egy életen át fennáll. Lefolyása hullámzó, aktív (visszaesési) és inaktív (javulási) időszakok váltják egymást.

Gyermekének szervezete a normálistol eltérően reagálhat a fertőzésekre

A nefrózis-szindróma aktív szakában jelentkező problémák oka a vizelettel történő fehérjevesztés. A fertőzések leküzdésében igen fontos szerepet játszó antitestek is fehérjék. és a vizelettel ürülhetnek. Ha a vér fehérjeszintje alacsony – mint például nefrózis-szindrómában szenvedő gyermekek esetében – akkor bizonyos fertőzések lefolyása súlyosabb lehet, mint normálisan. Ez különösen akkor igaz, ha a gyermek nagyon sok fehérjét ürít és prednisolont is szed.

Az egyik leggyakoribb fertőzés, mely ilyen esetben várható, a hashártyagyulladás (peritonitisz). Ha gyermeke hasi fájdalomra panaszkodik, azonnal forduljon orvoshoz!

Ha gyermekének még nem volt bárányhimlője, igyekezzen elkerülni ezt a betegséget!

Szükséges lehet egyes védőoltások elhalasztása

Lehetséges, hogy a gyermek szervezete nem képes a védőoltásokra megfelelően reagálni, ha a vér fehérjeszintje alacsony és egyidejűleg a prednisolon-kúra is folyik. Az ilyenkor adott oltás hatástalan lehet.

Lehetséges, hogy a védőoltásokat el kell halasztani. Mindenesetre, amíg a gyermek állapota nem javul és nem lehet a prednisolon szedést tartósabb időre felfüggeszteni, addig nem szabad a gyermeknek oltást kapnia.

Ha szükség van a védőoltások elhalasztására, erről az orvos vagy a nővér ad igazolást az iskolának illetve a családorvosnak.

A gyermek zavartalanul végzi mindennapos dolgait

A gyermek mindennapi tevékenységén nem kell változtatni. A gyermekek általában azt csinálják, amihez kedvük van. Ha játszani van kedvük, azzal sincs gond. Abban az esetben, ha gyermeke nagyon pufók, kényelmetlen lehet nagyon sokat mozogni, ezért lehet, hogy ilyenkor kevésbé aktív. Egyes nefrózis-szindrómás gyermekek a betegség aktív szakában betegnek érzik magukat, enyhe hányingerük is lehet. Ilyenkor is előfordulhat, hogy kevesebb kedvük van mozogni, játszani, tanulni stb.

Szükség lehet a vérnyomás rendszeres ellenőrzésére

Problémát okozhat a magas vérnyomás, aminek oka lehet akár a vesebetegség, akár a prednisolon szedése. Ha gyermekének a betegség során valamikor magas volt a vérnyomása, szüksége lehet rendszeres vérnyomás-ellenőrzésre, amit Ön könnyen megtanulhat és otthon is végezhet.

Most már mindent tud! (… vagy legalábbis sokat)

Ha valami nem világos, vagy kérdése van azzal kapcsolatban amit e füzetecskében olvasott, forduljon nyugodtan a kezelőorvoshoz, vagy a nővérhez. Minél jobban érti gyermeke helyzetét, annál nyugodtabb lesz és annál könnyebb a jó eredményért együttműködnie az orvossal.

Beszélje meg előre a gondozószemélyzettel, hogy mit kell tennie, ha

• gyermeke ismét kezd pufóknak látszani
• a tesztcsíkok a vizelettel ürített fehérje mennyiségének növekedését jelzik
• gyermeke hasi fájdalomra panaszkodik
• a gyermek beteg, vagy fertőző betegsége van
• gyermeke bárányhimlő, mumpsz, vagy rubeola fertőzés veszélyének van kitéve
• valamilyen kötelező védőoltás következik
• gyógyszerutánpótlásra van szükség

#1 Dr.BauerBela

---