SZEMSÉRÜLÉSEK

Szemsérülések

Rövid leírás

A szem a legkülönfélébb tevékenységek közben sérülhet. A motorizáció terjedése, a technika fejlődése, a szabadidő eltöltésének egyre változatosabb formái növelték a szemet ért balesetek számát. Számos adat bizonyítja, hogy a szemsérülések óriási terhet jelentenek az egész társadalom számára

A szem sérülése lehet mechanikai, vegyi, elektromos, illetve sugárzás által kiváltott.

A szemet ért mechanikai sérülések új osztályozása (BETT) szerint megkülönböztetünk zárt és nyílt szemsérüléseket.

A zárt sérülés lehet lamellaris laceráció, amikor részleges vastagságú seb keletkezik a szemgolyó falában, és tompa sérülés, amikor seb egyáltalán nem keletkezik (kontúzió).

 A nyílt sérülés lehet teljes vastagságú seb a szemgolyó falában (ruptura), amennyiben a sebet nagyobb, tompa tárgy okozta; illetve laceráció, ha a sérülés éles tárgy miatt keletkezett. A laceráló sérülés többféle lehet attól függően, hogy csak behatolási kapu van-e (penetráció), vagy kimeneti is (perforáció), vagy pedig a szemben idegen anyag maradt vissza (intraokuláris idegen test).

A szemgolyót károsító erőhatások közben sérülhet a szemhéj is. Integritásának, működésének helyreállítása a szemgolyó épségének is alapvető feltétele.

A koponyaalap és a csontos szemüreg törései gyakran társulnak a szem szöveteinek sérüléseivel. Megfordítva, bizonyos - a szem, illetve szemhéj sérülésére utaló - tünetegyüttes fennállása esetén felmerül a koponyaalap és az arckoponya törése is, mely életveszélyes állapot is lehet. Első teendő tehát, hogy meg kell határozni bármely, az életet veszélyeztető probléma fennállását és kiterjedését. Tájékozódni kell a sérülés körülményeiről, idejéről és a sérülést okozó tárgyról, majd alaposan meg kell vizsgálni mindkét szemet és a csontos szemüreget.

 

 

Előfordulás és okok

A mechanikai sérülések döntő többsége fiatal férfiakat érint. 100.000 lakosra évente 3-4 tompa sérülés jut, ami kórházi kezelést igényel.

 A zárt, tompa trauma (kontúzió) leggyakoribb oka fallabda, gumipók, pezsgősdugó, ököl, hógolyó, illetve légpuskalövedék okozta ütés. Ha az előbbiekben említettek közül valamelyik eltalálja a szemgolyót, az hosszában összenyomódik, a lencse-szivárványhártya síkja mögött kitágul, növelve a szembelnyomást. Bár a behatás energiáját zömében a lencse-szivárványhártya, valamint az üvegtesti bázis, azaz a szemben elöl elhelyezkedő képletek nyelik el, károsodás a hátsó részeken, így az ideghártyán is keletkezhet. A kár mértéke a szemet ért ütés nagyságától, vagyis a sérülést okozó tompa tárgy mozgási energiájától, az erőhatás irányától és az okozó tárgy formájától függ.

Felszínes sérülést okozhatnak éles tárgyak, kis mozgási energiával. Ilyenkor a szemgolyó fala nem szakad meg teljes vastagságban. Karmolás is gyakran okoz szemfelszíni sérülést, mely visszatérő szaruhártya hámleváláshoz vezethet a sérülés helyén.

Nyílt sérülések oka lehet például bántalmazás, háztartási-, közlekedési-, munkahelyi-, és sportbaleset is. A sérülés kiterjedése függ a tárgy méretétől, anyagától és az ütközés pillanatában mért sebességétől. Egy éles tárgy, pl. egy kés, jól definiálható, éles szélű sebet okoz a szemen. A vas és réz anyagú idegen testek a szemgolyóba kerülve toxikusak, mellyel szintén számolni kell a gyógyítás során. Az üveg, illetve műanyag idegen testek nem toxikusak, ezért reakciómentesek maradhatnak a szemben. A szembe kerülő növényi részek mechanikus és toxikus hatása súlyos fertőzések forrása lehet.

A kémiai sérülések többnyire balesetek, néhányuk tettlegesség következménye. A véletlen kémiai sérülések 2/3-a munkahelyi baleset, a maradék otthon történik. Lúgokkal kétszer gyakrabban sérül a szem, mint savakkal. Valószínűleg azért, mert az előbbi szélesebb körben használatos otthon, illetve az ipari munkahelyeken. Többségük könnyen gyógyul, de a vegyi sérülés ritkán vaksághoz is vezethet. A leggyakrabban égést okozó lúgok az ammónia, a nátrium-hidroxid és a mész. Savak között a kénsav, az esetsav, a hidro-fluorsav és a sósav fordul elő leggyakrabban. A sérülés súlyosságát a szer kémiai tulajdonsága, az érintkező felület mérete, a hőhatás, illetve az az idő határozza meg, mely a kémiai anyag eltávolításáig, kimosásáig eltelt. A lúgok denaturálják a fehérjéket, oldják a sejtmembránokat, így gyorsan haladnak előre, rombolva a szöveteket. Az ammónia és a nátrium-hidroxid gyors penetrációja miatt súlyos károsodást okoz. A savak a fehérjék kicsapódását okozva egy, a továbbhaladásukat akadályozó határsávot képeznek a szövetekben, de pl. az ablaküveg tisztításához, marásához használt hidro-fluorsav szintén gyorsan penetrál. A szem védekezik is a fenti behatásokkal szemben. A szemhéj záródik, ezzel mechanikai akadályt képezve a károsító szerekkel szemben, valamint a könnytermelés fokozódik, mellyel a károkozó hígul, kémhatása a semlegeshez közeledik.

Elektromos sérülések nagy feszültség és villámcsapás hatására keletkeznek.
A sugárzás okozta sérülések is többfélék lehetnek. Előfordulhat elektromágneses sugárzás okozta károsodás, a hatás időtartama jelentősen befolyásolja a trauma súlyosságát. Infravörös sugárzás leginkább az olvasztókemencék mellett dolgozókat veszélyezteti. A látható fény is okozhat károsodást, például, ha valaki napfogyatkozást védőszemüveg nélkül vizsgál. Különböző lézerekkel történő balesetek is előfordulnak.

Az ultraibolya sugárzás okozza az un. hóvakságot és elég gyakoriak a mesterséges ultraibolya-források (kvarclámpa, germicidlámpa, stb) által okozott balesetek. Ionizáló sugárzás okozta sérülés fordulhat elő pl. szemkörnyéki daganatok terápiás irradiációja esetén.

 

Tünetek

Tompa, zárt sérülés estén az azonnal jelentkező tünetek elfedhetik a szemgolyó mélyebb részeinek sérüléseit. A szubjektív tünetek közül általában a fájdalom, különböző látászavarok, ritkán általános tünetek, pl. hányás jellemzőek. Az ütközés pillanatában jelentkező tünet lehet a "csillagok látása", mely az ideghártya mechanikai ingerlésének a következménye. Később a fájdalom és a fénykerülés állandósul, gyermek esetében ehhez gyakran hányinger, hányás, általános rosszullét társul.

Az objektív tünetek között a kötőhártyán vérzés, szakadás; a szaruhártyán hámhiány; a szemgolyón belül a szaru- és a szivárványhártya által határolt elülső csarnokban vér fordulhat elő, mely 1-15 százalékban felszívódás után újra és újra visszatérhet. A pupilla torzul, tágabb az ellenoldalihoz képest, reakciói lassabbak, esetleg merev. A szivárványhártyán berepedések, vérzés, gyöki szakadás keletkezhet. A sugártest, valamint a csarnokzug is sérülhet. Ennek másodlagos zöld hályog kialakulása lehet a következménye. A lencse is sérülhet, melynek következtében szürkehályog-képződés indulhat meg. A szemlencse elhagyhatja a helyét. A szoros anatómiai kapcsolat miatt az üvegtest és az ideghártya sérülései egymással összefüggésben vannak. Az ideghártya széli részein gyakori a vizenyő, ennek talaján hónapokkal, évekkel később lyuk képződhet, mely az ideghártya leválásához vezethet. Az ütés következtében az ideghártyán szakadások keletkezhetnek, melyeknek szintén retinaleválás lehet a következménye.

Előfordulhat a csontos szemüreg sérülése is. A szem mögött keletkező vérömleny súlyos szemideg-kompressziót okozhat. Jellegzetes sérülés az un. blow-out-fraktúra, amely az orbitabemenetnél nagyobb tárgy, pl. teniszlabda által kiváltott hirtelen szemüregi nyomásnövekedés következtében jön létre. A szemüreg csontos fala a leggyengébb részén, általában az alapján törik. A tört végek közé zsírszövet és külső szemizmok "csípődhetnek" be, ez szemmozgás-korlátozottsággal és kettős látással jár. Nyílt sérülések esetén a vezető panasz az ütésérzet, látásromlás. A fájdalom rendszerint kismértékű. A szaruhártyán, illetve az ínhártyán - jobb esetben elöl, rosszabb esetben hátul - teljes vastagságú seb keletkezik az érhártya és az üvegtest előesésével vagy anélkül. Egyéb objektív tünetek a tompa sérülésekéhez hasonlóak.

Kémiai sérülés esetén a szaruhártya és a kötőhártya hámsejtjei elhalnak, a tápláló erek elzáródnak. A szaruhártya határán elhelyezkedő őssejtek - melyek osztódva képesek pótolni az elhalt hámsejteket a szarun - száma csökken, a szaruhártya ereződik, a kötőhártya rákúszik a sérült szaruterületre vagy steril szarufekély, illetve perforáció alakul ki. Később a szem nedvesen tartása is kárt szenved. A kötőhártyán is összenövések keletkeznek, a szemhéj befelé fordulása is kialakulhat. Ha mélyebbre kerül a kémiai anyag, akkor a szaru állományát is tönkreteszi, később állományi homályok alakulhatnak ki, rontva a látást. Ha a szer a csarnokba kerül, a szivárványhártya és a lencse is sérül. A csarnok tartós kémhatásváltozása a szemgolyó összeeséséhez, zsugorodásához, szerkezetének felbomlásához vezet.

Elektromos és sugárzás okozta sérülések változatos szubjektív és objektív tünetekkel járnak. Legjellegzetesebb elektromos sérülés a szürke hályog, de kötőhártya-vérzések, szaruhomályok, ideghártya-vérzés és vizenyő, látóidegfő-ödéma is előfordulhat. A mikrohullám és az infravörös sugárzás is szürke hályogot okozhat. A látható fény az éleslátás helyén vizenyőt válthat ki, melyet később súlyos látásromlással járó sorvadás követhet. Ilyet szinte csak napfogyatkozások után láthatunk. Ívhegesztés miatt kifejezett szubjektív panaszokkal járó kötőhártya-szaruhártya-gyulladás alakulhat ki, amely azonban néhány nap alatt gyógyul.

 

Kórlefolyás

Tompa sérültet gyógyulás után rendszeresen ellenőrizni kell az esetleges késői szövődmények (pl. másodlagos zöld hályog, ideghártya-leválás, érhártya-szakadás) diagnosztizálása és kezelése miatt.

 Nyílt sérülések esetén a rendszeres betegkövetésnek szintén óriási jelentősége van, különösen, ha a hátsó szegmentum is sérült. A sérülés, illetve a gyulladás kapcsán az üvegtesti térben, valamint az ideghártya alatt és felett kötőszöveti hegek alakulhatnak ki, melyek miatt esetleg késői műtét is szükséges lehet. Fenti sérülések egy részénél, ahol a kár nagymértékű, a kezelés elégtelen, a szemgolyó zsugorodása, szerkezetének felbomlása indul meg. A sajnálatos végeredmény egy nem látó, 16-19 cm-re zsugorodott látószerv-maradvány lesz.

 

Diagnózis

Tompa, zárt sérülés esetén az első diagnosztikus teendőnk a sérülés körülményeinek pontos tisztázása.

-Ezt követi egy teljes körű szemorvosi vizsgálat, mely kiterjed a látásélesség, a szem elülső szegmentumának (kötőhártya, szaruhártya, csarnok, csarnokzug, pupilla, lencse) és a hátsó szegmentumának (üvegtest-ideghártya) vizsgálatára is. Ezt réslámpával és különböző lencsékkel végezzük. A hátsó szegment tükrözése pupillatágításban történik és kiterjed az ideghártya széli részeire is. Ha a csarnokban vér van, vagy lencsehomályok, illetve üvegtesti vér korlátozza a vizsgálatot, ultrahangvizsgálatra van szükség. Szükséges a szemnyomás mérése, esetenként látótérvizsgálat is.

Nyílt sérüléseknél először a sérülés körülményeiről (mikor, hol, hogyan történt a sérülés, az esetleges idegen test szennyezett-e, milyen az anyaga, alakja, széle, nagysága, száma, milyen a behatolás energiája) tájékozódunk. A látásélesség vizsgálata mindkét szemre kiterjed az un. szimpátiás ophtalmia kizárása miatt
A vegyi sérülés az egyetlen szemet érő traumatípus, mely a sérülés körülményeinek tisztázása és gondos vizsgálat nélkül igényel azonnali kezelést.

 

Kezelés

A vegyi sérültnek azonnal ki kell öblíteni a szemét normál sóoldattal, vagy csapvízzel 15-30 percig, hogy a kémiai anyag minél rövidebb ideig érintkezzen a szemfelszínnel és a kémhatás a lehető legrövidebb időn belül normalizálódjon. A szemhéjak kifordításával a kötőhártya áthajlásaiban rejtve maradt anyagokat (pl. mész, cement) is el kell távolítani. A szaru elhalt hámrétegét a megfelelő hámosodás érdekében le kell törölni.

 Az első 1/2-3 óra a metabolikus sokk stádiuma. Ekkor zajlik a hámsejtek és egyéb szövetek elhalása. Az első hét a gyulladásos folyamat megindulásáról és a hám újraképződéséről szól. Az ekkor adott gyógyszerekkel (kötőhártya alá adott saját vér, szteroid, antibiotikum, nemszteroid gyulladásgátló, pupillatágító, illetve szembelnyomást csökkentő szerek, citrát, aszkorbinsav) a gyulladást próbáljuk visszaszorítani.

Elő kell segíteni a hám újraépülését, meg kell előzni a szaruhártya kifekélyesedését. Az áthajlások összetapadásának megakadályozása érdekében kenőcsös üvegpálcával kenjük a kötőhártyát. A második, harmadik hét a fekélyképződés stádiuma. Ekkor a gyulladásgátlók adását felfüggesztjük, enzimgátló cseppet kezdünk adni. Ezt követően a hám regenerálódik, hegképződés indul meg. A korán elvégzett sebészeti terápiával az áthajlások, a szaru- és az ínhártya határán elhelyezkedő ún. limbális hámsejtcsoportok, illetve az itt elhelyezkedő erek helyreállítása a cél a hámosodás érdekében. Később a kialakult kötőhártyahegek oldása, a létrejött szemhéjdeformitás megoldása, illetve a nem gyógyuló szaruhártyafekély sebészeti kezelése történik. Ez utóbbi jelentheti a kötőhártya és egyéb nyálkahártya-átültetéseket, illetve az amnion- és a szaruhártya-transzplantációt.

A szemgolyó zárt, tompa sérülése esetén a terápia a sérülés jellegétől, kiterjedésétől, súlyosságától függ. A szaruhártya hámsérülése esetén antibiotikum-cseppek adása szükséges a későbbi felülfertőződés kivédésére.

 Ha a csarnokban vér található, a kezelés annak mennyiségétől, esetleges következményeitől (a szaruhártya endothelsejtjeinek károsítása, másodlagos zöld hályog kialakulása, a szivárványhártya torzítása, összenövések kialakulása) függ. Sok esetben a vér spontán felszívódik, kezelést nem, csak megfigyelést igényel. A sérülés után esetleg évek, évtizedek múlva is jelentkezhetnek a traumával összefüggő, igazságügyi következményekkel járó elváltozások

 Az esetleges késői szövődmények miatt az ilyen sérültek követése mindenképpen szükséges. Természetesen fel kell hívni a beteg figyelmét ezen lehetséges következményekre.

Nyílt, a szemgolyó falának teljes vastagságú sebével járó, sérülések esetén 24 órán belül műtétre van szükség a fertőzés kockázata miatt. A műtét során a sebet meg kell tisztítani és zárni kell. Igyekezni kell minden lehetséges komplikációt primeren kezelni. Ha szükséges és lehetséges, a sérült szemlencsét műlencsével pótoljuk. Az idegen testeket eltávolítjuk.

A sebkörnyék, lemetszett szövetek, szemfolyadék, illetve az idegen test bakteriológiai leoltására is sor kerül.

Tetanuszprofilaxis is szükséges. A műtét után széles spektrumú antibiotikum-kezelést alkalmazunk helyileg, a kötőhártya alá és az üvegtesti térbe, valamint általánosan is. Ezen kívül pupillatágítót, hámosító szereket és szteroidot kap a beteg. Amennyiben szükséges, a 8-12. napon második rekonstrukciós műtét végezhető, illetve a későbbiekben további műtétekre, pl. keratoplasztika, is szükség lehet.

#1 Dr.BauerBela

---