GYERMEKKORI TBC

Definíció

A tuberculosis (gümőkór, tbc) többnyire idült lefolyású fertőző betegség. Szövettanilag gümők (tuberculumok) képződése jellemzi. Előfordulhat szinte bárhol a szervezetben, de főleg a tüdőre localisálódik.

Kórtan

Kórokozó

Mycobacterium tuberculosis hominis (általában)

Mycobacterium tuberculosis bovis (kivételesen)

Fertőzés módja

Aerogen (cseppinfekcióval)

Alimentaris (fertőzött tejjel)

Contact (bőr vagy nyálkahártya sérülésen át)

Intrauterin (haematogen úton vagy fertőzött magzatvízzel)

Rizikócsoport

Volt tbc-sek

Aktív tbc-s beteg környezetében élők (kontaktok)

Rossz szociális helyzetűek

Immunhiányos betegek

Immunsuppressiv kezelésben részesülők

Diabeteses betegek

Tbc-s beteganyaggal foglalkozó egészségügyi dolgozók

Alkoholisták, drogélvezők

Fertőzés következménye

Infekciós allergia. Betegség ∅

Tbc-s betegség

Pulmonalis ⟩90%

Extrapulmonalis ⟨10%

Tbc alapformái

Első infectio → primaer (gyermek típusú) tbc

Kórlefolyás

Primaer tbc

Korai haematogen szórás (közvetlenül az infekció után)

Primaer complexus

Környezete felé nő

Részben elhal (elsajtosodik)

Érbe tör (haematogen szórás)

Hörgőbe tör (epi tbc)

Postprimaer tbc

Gócos elváltozás → beszűrődés → részbeni elhalás (elsajtosodás) → a sajt környezet fele áttör, kiürül → caverna+szerven belüli szórás

Hazai epidemiológiai adatok (1999)

Új betegek száma

0-14 éves: 23 (1,3 százezrelék)

Összes: 3912 (38,7 százezrelék)

Kórformák

Pulmonalis

Tbc pulmonum

Primaer (primaer complexus, epi tbc, miliaris)

Postprimaer

Pleuritis exsudativa tbc

Extrapulmonalis

Urogenitalis (pyelonephritis, salpingitis, endometritis, prostatitis, epididymitis tbc)

Csont-ízületi (spondylitis, coxitis, gonitis tbc, spina ventosa)

Lymphadenitis tbc

Meningitis basilaris

Egyéb (bőr, szem, gége, bél, peritoneum, pericardium, mellékvese tbc stb.)

Tünetek

Általános

Hőemelkedés, láz, étvágytalanság, izzadékonyság, fáradékonyság

Szervspecifikus

Tüdő tbc: köhögés, expectoratio, ritkán haemoptoe, kivételesen dyspnoe

Pleuritis exsudativa tbc: szúró mellkasi fájdalom ritkán, féloldali viszketés, köhögés, esetleg dyspnoe

Vese tbc: haematuria, pyuria (steril)

Csont-ízületi tbc: fájdalom, mozgáskorlátozottság, ízületi duzzanat, ritkán gibbus, hidegtályog

Lymphadenitis tbc: fájdalmatlan, fokozódó nyirokcsomó duzzanat (főleg a nyakon), később beolvadás, sipoly[3]

Meningitis basilaris: fokozatos, lappangó kezdet után súlyos idegrendszeri tünetek, alacsony liquorcukor[4]

Vizsgálatok tbc-ben

Mindig

Mantoux próba

Röntgen (summatiós és rétegfelvétel, esetleg CT)

Bacteriológiai vizsgálat

Koch bacillus kimutatása

Resistentia vizsgálat

PCR

Esetleg

Bronchologiai vizsgálat

Histologiai vizsgálat

Terápiás teszt

Mantoux próba értékelése

Infekciós allergia

D⟩15 mm, az infiltratum piros, élesen körülhatárolt, kiemelkedő, jól tapintható

BCG allergia

D ⟨10 mm, a beszűrődés rózsaszín, elmosódott szélű, alig kiemelkedő, alig tapintható

Álnegatív próba okai

A fertőzés óta eltelt idő 6 hétnél rövidebb

Súlyos immunhiányos állapot

Technikai hiba

Bacteriológiai vizsgálatok

Anyag

Köpet, gyomorbennék, hörgőváladék, BAL minta, vizelet, liquor, punctatum

Kötelező vizsgálatok

3 mikroszkópos (direkt) vizsgálat

5 szilárd (Löwenstein-Jensen) táptalajú tenyésztés

Fakultatív vizsgálatok

Indikáció: differenciáldiagnosztikai probléma

Folyékony táptalajú (pl. bactec módszerű) kultúra

Amplificatiós nucleinsav próba (pl. PCR, MTD)

Álnegativitás okai

Rosszul megválasztott anyag

Kis számú minta

Elégtelen mennyiségű anyag

Hosszú szállítási idő

Antituberculoticus előkezelés

Amplificatiós próbánál

Inhibitor (Hb, talcum) jelenléte

Elégtelen DNS extractio

Álpozitivitás okai

Direkt vizsgálatnál

Atípusos mycobacterium (többnyire)

Nocardia (kivételesen)

Nucleinsav próbánál: élettelen kórokozó

Laboratóriumi hiba (csere, szennyezés)

Differenciáldiagnózis – mycobacteriosis

Kórokozó

Fakultatív pathogen (atípusos) mycobacteriumok, többnyire M. avium complex, M. kansasii, M. xenopi

Fertőzés módja

Fertőzött porral, földdel, vízzel történő infectio

Iatrogen (injectio, műtéti fertőzés)

Hajlamosít

AIDS, CF

Klinikum

Többnyire tüdő tbc-re emlékeztető kórkép

Perifériás lymphadenitis (főleg nyakon)

Histologia

Tbc-nek megfelelő

Diagnózis

Kórokozó ismételt kimutatása (tenyésztés, PCR, HPLC)

Terápia

M. kansasii, M. xenopi, M. gordonae esetében: isoniazid, rifampicin, ethambutol

M. avium complex, M. chelonae, M. fortuitum esetében: clarithromycin, azithromycin, amikacin, rifampicin

Antituberculoticumok

Gyakran használt antituberculoticumok

7.12. táblázat -

Szer	Dózis	Mellékhatás
Isoniazid	5-10 mg/kg/nap (max. 300 mg/nap)	Hepatotoxicitas, allergiás reakciók, neuritis, anaemia
Rifampicin	10-15 mg/kg/nap (max. 600 mg/nap)	Hepatotoxicitas, allergiás reakciók, anaemia, thrombocytopenia, granulocytopenia, gastrointestinalis panaszok. Testnedveket narancsvörösre színezi.
Ethambutol	15-25 mg/kg/nap	Opticus neuritis, allergiás reakciók, vesefunkció romlása
Pyrazinamid	20-30 mg/kg/nap (max. 2 g/nap)	Hepatotoxicitas, gastrointestinalis panaszok, polyarthralgia, allergiás reakció

Ritkábban használt antituberculoticumok

Paraaminosalicylsav

Ethionamid

Prothionamid

Cycloserin

Rifabutin

Rifapentin

Antituberculoticumként is használt antibiotikumok

Aminoglycosidák (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin, Viomycin)

Fluorochinolonok (Ofloxacin, Ciprofloxacin)

Amoxicillin/Clavulansav

Gyógyszeres kezelés

Első

INH+Rifampicin+Ethambutol és/vagy Pyrazinamid ~ 6-8 hónapig

Későbbi

Resistentia lelet és a klinikai kép egésze alapján hármas vagy négyes kombináció

Sebészi kezelés indikációi tbc-ben

Egy éves gyógyszeres kezelés után is Koch-pozitív, egyoldali cavernás tüdőelváltozás

Roncslebeny, illetve segmentumok

Beolvadt lymphadenitis

Roncsvese

Hidegtályog

Megelőzés

Fertőző forrás felkutatása

Tbc-s beteg kiszűrése (tuberculin-, EF szűrés)

Beteg állatok felkutatása (Mantoux próbával)

Betegség kivédése

BCG védőoltás (vitatott, de a szórást kivédi)

Chemoprophylaxis

BCG oltás

Időpont

Első oltás

A születést követő 6 héten belül.[5] Ha helyi oltási reakció nem alakul ki, 6 hónapos korban ismétlendő

Revaccinatio

14 éves korban (ha Mantoux 5 TE ⟨10 mm)

Mantoux-negatív kontaktoknál

Kontraindikáció

Lázas betegség

Immunhiányos betegség

Terápia okozta immunsuppressio

Élővírus vaccina után 4 hétig

Szövődmény

BCG nyirokcsomó beolvadás (1 ezrelék)

Sepsis és/vagy osteomyelitis (1,9 százezrelék)

---

[3] Sokszor összekapaszkodik a bőrrel

[4] Jellemző a serosus meningitis+szemideg tünetek (pl. n. oculomotorius bénulás)

[5] Az újszülött ezt gyakorlatilag minden esetben még a szülészeti intézményben megkapja.

#1 Dr.BauerBela

---