GYERMEKKORI SZEMBETEGSÉGEK
A szerzõ ismerteti a leggyakoribb gyermekkori szembetegségeket. Újszülött
kortól 6 éves korig a gyermekek mintegy 25%-a szorul szemészeti kezelésre. A
gyermekek között sok a fénytörési hibával rendelkezõ. A relatív hypermetropiában
szenvedõket az összetérõ kancsalság veszélyezteti, amelynek egyik következménye
lehet a tompalátás. A koraszülöttek ideghártya-betegségének súlyos foka
vaksághoz vezet. A fejlõdési rendellenességek között különös jelentõséggel bír
a szürke- és a zöld hályog. Mindkét esetben fontos a korai felismerés és
terápia, mert csak a korai kezelésektõl várhatjuk a látás megmaradását. A
gyulladásos megbetegedések lefolyása gyakran különbözik a felnõttekétõl, mert a
gyermek immunrendszere fejletlen és az etiológia is gyakran más. A sérülések és
azok ellátása jelenti a következõ speciális problémát gyermekkorban. Sajnálatos
tény, hogy a sérülések nagyobb százaléka a szülõ gondatlansága következtében
jön létre. Gyermekkori daganatok ellátása interdisciplináris feladat, amely
napjainkban nemcsak az élet, de gyakran a látás funkciójának megtartását is
eredményezi.A gyermekszemészet speciális területe szakmánknak. Különös jelentõségét az adja, hogy újszülött kortól kezdve gyermekeink 25%-a kerül valamilyen formában kezelésre szemészeti betegség vagy fénytörési hiba miatt. Ha figyelembe vesszük, hogy a szem legfontosabb érzékszervünk és csökkent mûködése a legtöbb szakmából kizárja az egyént, akkor érthetõ, hogy a gyermekek látóélességének javítása a szakember és a szülõ közös törekvése. Össztársadalmi érdek, hogy a szem funkcióját arra a szintre fejlesszük, amelyre csak orvosi tudásunk képes.
Szakemberek is gyakran hangoztatják, hogy nincs külön gyermekszemészet: a gyermekszem felnõtt szem kicsiben. Ugyanazok a bajok fordulnak elõ, mint felnõtt korban és általában hasonlóan is kell kezelni. El kell oszlatni ezt a hitet, hiszen a gyermek szemgolyója a születés után évekig dimenzionálisan is más, mint a felnõtté. Az immunrendszer fejletlen, a gyulladások és a sebgyógyulás is másként zajlik gyermekben. A fejlõdési rendellenességekkel gondunk megszaporodott nemcsak azért, mert számuk nõtt az utóbbi idõben, hanem azért is, mert ezek közül némelyeket kezelni, gyógyítani tudunk.
A fénytörési hibák korai korrekciója is a gyermekszemészet feladata. A szoros anatómiai és funkcionális különbségeken túlmenõen számolnunk kell továbbá azzal, hogy a külsõ behatások is másként érik a gyermeket, aki kiszolgáltatottabb, óvatlanabb, mint a felnõtt. Emiatt gyakran olyan sérüléseket szenved, amelyek a felnõttek között elképzelhetetlenek.
E rövid összefoglalóban nem lehet a teljes gyermekszemészet átfogására törekedni. Ezért azokat a betegségeket emelem ki, amelyek napjainkban gyakoribbak, és ahol a háziorvos a szülõvel karöltve sokat tehet a szembeteg gyermek gondozásáért.
Fénytörési hibák
Leggyakoribb gondot a fénytörési hibák okozzák. A fénytörési hiba maga nem észlelhetõ csak akkor, ha általa változás áll be a szem nézõvonalában, vagyis kancsalság keletkezik. A kancsalság az esetek 95%-ban összetérõ (strabismus convergens). Oka sok minden lehet, de általában a szemek túllátósága, a hypermetropia okozza. A hypermetropia azt jelenti, hogy a szemgolyó tengelyhossza kisebb a normálisnál a szem törõerejéhez képest, tehát a szembe érkezõ, párhuzamos sugárnyalábok a retina mögött találkoznának. Ezért a törõerõt növeljük, convex szemüveg segítségével a párhuzamos sugarak fókuszpontját "visszahozzuk" a retinára.
Ha nem történik meg a fénytörési hiba javítása a gyermek már távolra is alkalmazkodni kényszerül, amivel együtt jár a konvergencia fokozódása is, tehát kancsalítani kezd. A kísérõ kancsalság kezdetben váltakozó (strabismus alternans), késõbb rendszerint ugyanaz a szem kerül kancsal állásba (strabismus monocularis). A betegségnek nagy veszélye, hogy a kancsalító szem tompalátóvá válik, amelynek látásélessége az élet folyamán a továbbiakban semmilyen kezeléssel nem javítható.
Gyakran bizonytalan a szülõ: "néha úgy látom, hogy kancsalít a gyermekem". A kancsalság tényét egyszerû módszerrel megállapíthatjuk, amelyet akár a szülõ is elvégezhet. Szemben állunk a gyermekkel és 35-40 cm-rõl kis zseblámpa fényét vetítjük a szemgolyó elülsõ felszínére, lehetõleg a pupilla közepére. Ha a fényreflex mindkét szemen identikus helyre - tehát pl. pontosan a pupilla közepére - esik, a gyermek nem kancsalít. Fokozhatjuk a vizsgálat pontosságát azzal, hogy váltakozva takarjuk le a szemet és figyeljük, hogy a takarás alól hirtelen felszabadított szemgolyó végez-e ún. beállító mozgást, rezdül-e a vízszintes síkban, általában belülrõl kifelé (stab. conv.-rõl lévén szó). Ha ez így van a gyermeket azonnal szemorvoshoz küldjük, aki pupillatágításban megméri a fénytörést (kizárólag komputeres szemvizsgálat nem elfogadható), és megrendeli a szemüveget. Már féléves korban hozzá lehet szokatni a gyermeket a szemüveg viseléséhez, amelynek feltétele a helyes korrekció mellett a jó szemüvegkeret is. A szemüveget állandó viselésre rendeljük, ami azt jelenti, hogy a gyermek csak alváskor veszi le. Ha a gyermek már kancsalít és a szemüveg alatt nem válik párhuzamossá a szemek állása a kezelést ún. "takarással" folytatjuk tovább. A takarás célja, hogy a tompalátást a kancsalító szemen megakadályozzuk, a jól látó szem lezárásával a gyengén látót kén yszerítsük nézésre.
Közben persze a jó szemrõl sem felejtkezhetünk meg, ha az sokáig nem mûködik, az válhat tompalátóvá. Ezért a szemorvos meghatározott szisztéma szerint váltott takarást alkalmaz. A jól végzett takarás esetében a kancsalság váltakozó marad, tompalátás nem alakul ki, optimális helyzet teremtõdik egy esetleges mûtétre, amelyet 3 éves kor körül végzünk el.
Ez általában az utolsó mozzanata a kancsal gyermek kezelésének, de a félévenkénti, évenkénti kontroll vizsgálatok, új szemüveg felírása még évekig szükséges lehet. Vannak olyan nézetek, amelyek szerint a mûtéteket pár hetes korban kell elvégezni, akkor szemüveg sem szükséges (1). Ezzel a kezelési móddal még kevés tapasztalat van, nem minden esetben végezhetõ, és az amblyopia veszélye így is fennáll.
Retinopathia praematurorum
A fénytörési hibák után talán a leggyakoribb a sokszor vaksággal végzõdõ retinopathia praematurorum (ROP), a koraszülöttek retinopathiája. Ma a vakok iskolája kis tanulóinak többsége a koraszülöttek szembetegségében szenvedett. A koraszülöttek esetében, az élet korai szakaszában a retina erezõdésének befejezõdése elõtt alkalmazott fokozott oxigénkoncentráció, az éretlen retina és a koraszülöttség tényébõl fakadó egyéb rendellenességek következtében fibrovascularis proliferatio indul a szemgolyó belsejében. Ez a proliferatív szövet vongálja a retinát, lemezt képez a lencse mögött (fibroplasia retrolentalis), végül tölcséres retinaleválást eredményezve visszavonhatatlan károsodást oko z az amúgy is fejletlen retinában. Korai stádiumban talán a kryoapplikáció gyógyulást eredményez, de a levált retina visszafektetésére irányuló mûtétek még jó anatómiai siker mellett sem hozzák meg a kívánt eredményt a látásélesség javulásában (2). Ezért nagyon fontos a megelõzés, amely több síkon történhet. Természetesen legjobb a koraszülöttség profilaxisa lehetne, amely nem szemész, de nem is csak gyermekgyógyász feladata. A neonatológus napjainkban nagyon sokra képes a koraszülöttek életben tartása érdekében. Egyre kisebb súlyúak maradnak életben egyre több komplikációval. Az újabban alkalmazott terápiás lehetõségek közül a surfactant terápia az, amely befolyásolhatja a ROP kialakulását. Hatása ellentmondásos: egyesek a ROP súlyosságát és számbeli növekedését találták a surfactant kezelés hatására, míg mások éppen az ellenkezõjét tapasztalták. Legújabb közlemények szerint a kezelésnek nincs hatása a ROP alakulására (3).
Veleszületett rendellenességek
A veleszületett rendellenességek igen változatos képet mutatnak a szemen és környékén. Csak felsorolásuk is oldalakat vehetne igénybe (4), de két betegségre szeretném felhívni a figyelmet: az egyik a veleszületett zöld hályog, a másik a szürke hályog.
A congenitalis glaucoma oka a csarnokvíz elvezetõ, trabecularis rendszer fejletlensége, ill. kötõszövetes lemezzel lezárt volta. A csarnokvíz elfolyásának akadályoztatása miatt megnõ a szem belnyomása, aminek következtében a szemgolyó rostos burka kitágul, a cornea átmérõje megnõ. Ez az átmérõ horizontálisan újszülött korban 9,5-10,5 mm, felnõtt korban 12 mm. Ha a cornea átmérõ újszülött korban eléri a felnõttekét, felmerül a congenitalis glaucoma (buphthalmus) gyanúja. A szülõ gyakran dicsekszik szép, nagy szemû csecsemõjével, amikor is a szemorvosi vizsgálat a szemnyomás megmérésével könynyen eldöntheti, hogy veleszületett zöld hályogról vagy csak egy megalocorneáról van-e szó. Ez utóbbi esetébe n a megnagyobbodott corneát nem kíséri a megemelkedett szemnyomás. Míg a buphthalmus korábban vagy késõbben, de gyakran vaksághoz vezetõ betegség, addig a megalocornea-nak legfeljebb a fénytörésre lehet kihatása, de a látásélességet nem csökkenti. A zöld hályogállandó kezelést igényel, gyakran mûtétek sorozata szükséges a szemnyomás normalizálásához.
Gyakoribb és kevésbé veszélyes a szürke hályog, amelynek mûtéti megoldása ma már nem jelent problémát. A veleszületett szürkehályogok egy része azonban stationer, nem változik, sõt az élet elõrehaladtával a lencse növekedése következtében kis fokban zsugorodik. Ilyenkor a mûtét nem szükséges, a látásélesség teljes (katarakta polaris anterior, katarakta polaris posterior). Nem mindig egyszerû eldönteni mikor operáljunk. Általában azt mondhatjuk nem szükséges a mûtét akkor, ha szûk pupilla mellett sem foglalja el a lencse szürke része a pupilla teljes területét. Életkor szerint ma az egyre koraibb mûtétek hívei vagyunk még akkor is, ha tudjuk, hogy a lencse hámsejtjei az elsõ életévben nagyon aktívak és hamar újraterme lik a lencserostokat, vagyis a mûtét után hamar kialakulhat az utóhályog. Ilyenkor természetesen reoperáció szükséges, vagy lézeres kezelés, ha idõsebb gyermek esetében már ez a kezelési mód kivitelezhetõ. Korábban a mûtét idõpontját néhány hetes korra tettük, ma általában 3 hónapos kor körül operálunk (a hályog formájától is függõen). Gyakran felteszi a szülõ a kérdést: lehet-e a gyermek szemébe mûlencsét ültetni? Kell-e neki a vastag szemüveg vagy kontaktlencsét viselhet?
A fiatal csecsemõbe nem szabad lencsét beültetni, de végezhetõ olyan mûtét, amely után 3-4 éves korban a lencse beültethetõ. A beültetés idõpontja elhúzható, ha a gyermek szemüveggel jól korrigált, azt megszokta. Gyermekkorban kizárólag hátsócsarnoklencsét szabad beültetni. A hályogmûtétek után - bármilyen korrekcióval is - nagyon fontos a binocularis látás megõrzése vagy kialakítása, amely nem egyszer esetleg évekig tartó ortoptikai kezelést jelent. Különösen nagy a veszély a tompalátás kialakulására félszemes szürke hályog mûtéte után, amikor a másik szem tökéletes látása mellett gyakorlatilag mindig kialakulhat valamilyen fokú tompalátás a szürke hályoggal operált szemen.
Gyulladásos megbetegedések
A gyulladásos megbetegedések közül a következõket emelem ki. Az influenzás, náthás gyermek kötõhártya hurutjára nem kell azonnal antibiotikum cseppet rendelni. A gyulladás a felsõ légúti infekcióval párhuzamosan elmúlik, a betegség alatt elég a váladékos szem kamilla-teás borogatása. Ha a váladék purulens és hosszabb ideig tart a betegség, akkor válhat csak szükségessé a conjunctivitis kezelése.
Utóbbi években nagy gondot jelent az allergiás kötõhártya gyulladás. Fõleg fiúgyermekek betegednek meg. Gyakran csatlakozik szénanáthához. Az ismételten visszatérõ, gyakran évekig tartó conjunctivitis kezelése szakorvos feladata.
A dacryocystitis neonatorum kezelésében komoly, "forradalmi" változások történtek. Míg korábban arra törekedtünk, hogy a ductus nasolacrimalis kanalizációjának elmaradását minél hamarabb megoldjuk egy szondázással, addig ma 1-2 éves korig is várunk. A kanalizáció általában az elsõ életév végére megtörténik. A szülõotthonból nagy váladékozással, gennyes kötõhártya gyulladással hazakerülõ gyermeket mégis szemorvoshoz kell sürgõsen küldeni, mert a váladékozás oka manapság nem a dacryocystitis neonatorum, hanem a chlamydia infekció, amit az újszülött a szülõcsatornán áthaladva szerez. A záradék kimutatása immunfluorescens módszerrel történik és a kezelés hetekig tarthat. A háziorvosra fontos szerep vár a fertõzés forrásának felkutatásában, az anya kezelésében.
A szemgolyó belsejében zajló gyulladás ijesztõ tüneteket eredményezhet: a gyermek pupillájának területe sárgásan fénylik, a szemgolyó gyakran divergál.
A sárgás-fehér visszfény miatt amauroticus macskaszemrõl beszélünk. Ez a tünet nemcsak gyulladás, de a szem belsejében lévõ daganatnak is következménye lehet.
A gyulladások hátterében gyakran toxocara canis fertõzés áll. A féreg lárvája bekerül a szem belsejébe az a. centralis retinae-n keresztül, ott vándorolni kezd, majd 1-2 év alatt elhal, miközben tokot képez maga körül. Vándorlása alatt súlyos gyulladást okoz a szem belsejében, aminek következtében kialakuló hegesedés trakciós ablatio retinae-t okozhat. Gyermekekben a lárva vándorlását kifejezett endophthalmitis kíséri, az üvegtest borús, a szemfenék nem vizsgálható. Ilyenkor ultrahang vizsgálat segít a lárva körül kialakuló cysta kimutatásával. A szerológiai reakció nem jellemzõ, hiszen a néhány lárva ellen termelõdõ ellenanyag mennyisége olyan kicsi, ami alig kimutatható. Ha a kezelést nem kezdjük el idõben, a látásélesség jelentõsen csökken, az endophthalmitis miatt gyakori a vakság. A kezelést pedig csaknem mindig késõn kezdõdik, mert a gyermek a féloldali látásromlást nem veszi észre, a szülõ a divergáló szemállásra figyel fel elõször.
A fertõzés oka a rendkívüli mértékben elterjedt kutyatartás és az általános higiénés rendszabályok be nem tartása. Nagy városok kutyatartói a kutyák sétáltatását azon a játszótéren végzik, ahová régebben belépni sem volt szabad kutyával. Ma ez a kutya számára a fõ ürítési terület, kutyaürülék tornyosul a hinták állványainak tövében. És ki lát Magyarországon kutyát sétáltató kezében kis seprût és lapátot, amivel a kutya ürüléke összeszedhetõ? Senki, bizonyára meg is mosolyognák a nyugati országokban elterjedt gyakorlatot. A gyermekek piszkos homokban játszanak, hazafelé menet, útközben kiflit, ropit rágnak, étkeket fogdosnak piszkos kis kezükkel. Kézmosá s - ha van is otthon - már késõ. Ez a betegség tehát igen egyszerûen megelõzhetõ lenne, míg a kezelése - ha esetleg mûtét is végzendõ - kb. fél millió forintba kerül.
Szemsérülések ellátása
Nagyon fontos a sérülések ellátása gyermekkorban. Vannak speciális sérülések, amelyek kifejezetten gyermekkorban fordulnak elõ: a maródások bizonyos formái (meszes gödörbe esés, maró anyag üvegével játszás közbeni sérülés), égések, ceruza-, tollvég szúrások, perforáló sérülések ollóheggyel, játszótereken lengõ hintavég által okozott tompa sérülés, szemüveg törése közben kialakult vágások a szemhéjon és a szemgolyón stb.. A sérülések ellátása mindig nehéz, gyakran még a vizsgálat is csak altatásban történhet. Fontos a gyermeket azonnal olyan helyre küldeni, ahol az ellátás megtörténik. A sérülések sebészi ellátása a szemészeti mikrose bészet legnehezebb feladatai közé tartozik.
Általános nézet, hogy a sérülések többsége a szülõ vagy a felvigyázó személy gondatlanságának következménye. A gyermeknek nincs veszélyérzete, nem ismeri a körülötte lévõ tárgyak tulajdonságait, nem tudja tette következményeit. A fokozott felelõsséget a szülõ általában érzi is, és igyekszik mindent megtenni a sérült gyermekért néha túlkompenzálva a segítõ szándékot, ami újabb komplikációk forrása lehet.
Daganatok gyermekkorban
Gyermekkorban más daganatok fordulnak elõ, mint felnõtt korban. A szemhéjon elhelyezkedõ, néha ijesztõ küllemet mutató haemangiomák kezelése nem szükséges. Az elsõ életévekben visszafejlõdnek, nyom nélkül gyógyulnak. Sokan ajánlanak steroid befecskendezést a tumor belsejébe vagy fagyasztásos kezelést, amely felesleges és komplikációk forrása lehet. Más a helyzet, ha a tumor az orbitába terjed és a n. opticus károsodása vagy szemmozgászavar várható. Ilyenkor orbitotomia végzendõ a daganat eltávolításával.
A szemgödör rosszindulatú daganatai között leggyakoribb a rhabdomyosarcoma. A daganat cytostatikumokkal jól kezelhetõ. A tumor nagyrészének eltávolítása után onkológus gyermekgyógyász indikálja a kezelést, követi a beteget.
A retinoblastoma a leggyakoribb gyermekkori daganat. Általában 20.000 élveszületésre esik egy. A retinoblastoma gén jól ismert, a génvizsgálatokat ma már felhasználják a diagnosztikában is (5). Mégis a daganat kórismézése általában olyan késõn történik, amikor már csak a szemgolyó eltávolítása jöhet szóba. Napjainkban a kisebb daganatok külsõ besugárzással jól kezelhetõk, amelyek esetenként nemcsak a szemgolyó, de a látás megtartását is szolgálják.
A háziorvos szerepe
Ha figyelembe vesszük, hogy a legtöbb betegség legjobb kezelése a prevenció, feltétlenül alá kell húzzuk a háziorvos szerepét ebben a vonatkozásban. Mit tud a háziorvos, amit a szakorvos csak hosszas anamnaesis felvétele után derít ki (amire idõhiány miatt nincs is mindig lehetõség)? Ismeri a családot, követi a gyermek sorsát születésétõl, egészségi állapotát a felnõtté válásig.
Figyelemmel kíséri a család életkörülményeit, amelyek ismerete gyakran már fél diagnózis. Sokszor azt tudja nyújtani, amit a szakorvos nem: a mindennapok vigaszát, a gyermek látásának csökkent volta miatt érzett keserûség eloszlatását. Ehhez azonban olyan tudás szükséges, amelyet megszerezni és állandó tanulással fenntartani szükséges.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése