AKIKET RÉSZLETESEBBEN ÉRDEKEL NAPJAINK RÉMÁLMA A GYERMEKABUZUS

Akiket részletesebben érdekel napjaink rémálma a                                          gyermekabuzus

Tartalom

1. Epidemiológia
2. Baleseten kívüli sérülés
3. Törések
4. A szemek állapota
5. Égések és forrázások
6. Mérgezés
7. Fojtogatás
8. Emocionális erőszak és elhanyagolás
9. Erőszak és alacsony termet
10. Szexuális erőszak I.
11. Szexuális erőszak II.
12. Münchausen szindróma
13. a gyermekpszichiátriai team szerepe
14. Szociális munkások és a gyermekvédelem
15. Esetek bemutatása és elemzése
16. Gyermekvédelem
17. Orvosi jelentések
18. A bíróságokról
19. Tapasztalatok az erőszakról

Epidemiológia

Prof. Roy Meadow
gyermekgyógyász, gyermek-mentálhigiénikus

St James’s University Hospital, Leeds


Angliában évenként általában négy gyermek halálát erőszak vagy elhanyagolás okozza. A 80-as évek óta, a 90-es évek elejére több mint hússzorosára emelkedett a szociális és gyermek-egészségügyi szervezetekhez a gyermekek ellen irányuló erőszakról szóló jelzések száma. E jelzések közül ugyan néhány alaptalannak bizonyult, de a bizonyított esetek számát tekintve is tíz év alatt legalább négy-ötszörösére növekedett a gyermekek elleni erőszak.

Az erőszak áldozatául esett angol gyermekekről vezetett kimutatás közel 45.000 nevet tartalmaz. Mindez igen nagy megterhelést jelent az egészségügyi és a szociális ellátás számára, de felveti a gyermekek életével, nevelkedésével kapcsolatos alapvető társadalmi problémákat is.

Tisztáznunk kell, hogy vajon valóban növekszik-e a gyermekek elleni erőszak, vagy csak a gyermekek elleni erőszak tágabb meghatározása miatti növekedés jelenik meg az adatokban?


Meghatározás

A gyermeken akkor követnek el erőszakot, ha az adott időpontban, az adott kultúra számára elfogadhatatlan a gyermekkel való bánásmód. Fontos szempontok ezek, hiszen nem csak a különböző országokban bánnak különbözőképpen a gyermekekkel, hanem még egy országon, sőt településen belül is igen eltérő magatartási szubkultúrák és felfogások léteznek a tekintetben, hogy mi számít a gyermek elleni erőszaknak.

A normák változnak is az idők során, a testi fenyítést ma már egyre kevésbé tekintik a nevelés általános velejárójának, pedig 100 évvel ezelőtti angol kultúrában a szülők a maguk részéről még elfogadhatónak találták a gyermek erőszakkal való nevelését. Az időtájt Shaftesbury lordja eredményes küzdelmet folytatott azért, hogy a munkaadók emberségesebb körülmények között foglalkoztassák a gyermekeket, de síkraszállt a gyermekeket otthon érő erőszak mérsékléséért is.

„A gonoszság hatalmas és vitathatatlanul jelen lévő, de természete oly mértékig magán, belső és otthoni, hogy a törvényhozás számára megfoghatatlan és kétlem, hogy ezt a problémát a Parlament magáévá tenné.” (Lord Shaftesbury, 1880).

Angliában 1889-ben jelent meg a gyermekekről szóló első karta, 67 évvel azután, hogy elfogadták az állatok védelméről szóló törvényt.


Az erőszak fajtái

Fizikai erőszak (nem baleseti sérülés). A fizikai erőszak prototípusát, „a megvert csecsemő” jelenséget Henry Kempe tárta fel és írta le először 1962-ben a Colorado állambéli Denverben, s azóta a jelenség széles körben ismertté vált. A fizikai erőszak hatására sérülés keletkezhet a bőr, a szem, a fül, a belső szervek, a csontok és inak szöveteiben.
A sérülések keletkezési módjai igen sokfélék, az erőszak leggyakrabban rövid ideig tartó és erőteljes hatásban nyilvánul meg, melyeket a következőkben részletesen tárgyalunk.
A szándékos fizikai erőszak megnyilvánulásai közé soroljuk a fojtogatást, égést, forrázást, mérgezést is.

Elhanyagolás. Az elhanyagolás gyűjtőfogalmába tartoznak mindazok a többé-kevésbé tartós helyzetek, amelyekben hiányzik a gyermek felé irányuló szeretet, elmarad a gondozás, táplálás, vagy éppen a gyermek életéhez, fejlődéséhez alapvetően szükséges tárgyi feltételek hiányoznak. Az elhanyagolás körébe soroljuk még, ha a gyermeket bármely veszélyhelyzetnek kiteszik.

Szexuális erőszak. Szexuális erőszak, visszaélés történik, ha a függő helyzetben élő, eltartott és még szükségképpen éretlen gyermek, serdülő olyan nemi jellegű tevékenységben vesz részt, vagy kénytelen részt venni, amit - tájékozatlanságánál fogva - nem ért meg és nem lát át a kellő mértékig, és ami sérti a családi szerepekhez fűződő társadalmi tabukat, tilalmakat.
A szexuális erőszak megnyilvánulhat a szokatlan simogatástól a maszturbáláson és közösülésen át a szodómiáig terjedő cselekvésekben. Gyakran pornográf képek (fénykép, film, video) készítésében való részvételre kényszerítenek gyermekeket.
Előfordul az erőszak kiterjesztése a család más tagjaira, vagy megtörténik kifejezetten nemi érdeklődés alapján szerveződött, olykor azt meghatározott rítusok szerint gyakorló körökben is.

Emocionális erőszak. A gyermeket érő erőszak legbonyolultabb formáját jelzi az emocionális erőszak fogalma, az ilyen típusú erőszak érhető tetten legkevésbé, megnyilvánulása és hatása is többnyire igen tartós. Az emocionális erőszak meghatározásáról még szakmai viták zajlanak, abban azonban a szakemberek többsége egyetért, hogy a gyermek akkor tekinthető emocionális erőszak áldozatának, ha fejlődését a szülők tartós elhanyagoló, elutasító magatartása befolyásolta. Ennek olykor jól megállapítható következményei a növekedés zavaraiban, vagy egyenesen a gyermek jellegzetes testalkatú alacsony termetében mutatkoznak meg.
Az emocionális erőszak egyik, egyre gyakrabban említett és felismert formája az ún. Münchausen-szindróma, amelyben a szülők a gyermeket nem létező betegség tüneteinek mutatására, tehát beteg-szerep eljátszására kényszerítik.


Az erőszak eltérő formái, fajtái bár előfordulnak elkülönülten is, de gyakrabban egymást átfedő módon, a gyereket egyidejűleg és/vagy tartósan többféle erőszak is érheti. Az erőszak különféle formáit elkövető - aki többnyire a gyermek szülője - lehet aktív, bántja a gyermeket, sérülést okoz. Az erőszakot alkalmazó azonban lehet passzív is, ő azzal idézi elő a gyermek sérülését, sérelmét, hogy nem védi meg az őt ütlegelő, vagy szexuálisan zaklató másik személytől, esetleg másik szülőtől. Az erőszak passzív formáinak sorába tartozik az elhanyagolás, szeretetmegvonás és a védelem, segítség elmulasztásának minden előfordulási módja.


Gyakoriság

Angliában a 12 évesnél fiatalabb gyermekek négy százalékáról jutnak olyan jelzések a szakmai szervezetekhez (a szociális szolgálatokhoz vagy a Gyermekek Elleni kegyetlenkedést Megelőző Nemzeti Társasághoz), amelyek gyermek ellen elkövetett erőszakot sejtetnek. Néhány bejelentés tartalmát nem sikerült bizonyítani, további néhány esetben a bejelentő eltúlozta az erőszak mértékét, de a bejelentések döntő többsége mégis valóságos bántalmazás miatt történt.
Egy brit felmérés szerint évente minden 1000 gyermek közül legalább 4-et ér súlyos fizikai erőszak, amely törést, agyzúzódást, súlyos belső szervi sérülést idéz elő, vagy csonkítással jár.

- Minden 10.000. gyermeket olyan súlyos bántalmazás ér, hogy az a gyermek halálához vezet. A kutatók a gyermekek halálozási okai között még a kapott adatoknál is jelentősebbnek becsülik a bántalmazásból származókat, de ezeket - éppen a bántalmazás zárt körülményei miatt - nem sikerült egyértelműen igazolni.

Lényegesen nehezebb a más típusú erőszak gyakoriságának megállapítása, ez nagymértékben függ az erőszak fogalmának meghatározásától is, attól tehát, hogy az általunk használt erőszak-fogalom felöleli-e a kevésbé tetten érhető, enyhébb és látható nyomokat nem minden esetben hagyó erőszakot.
Ez a probléma különösen a szexuális erőszak esetében teszi nehézzé a szakember dolgát.

A felnőttek többsége őrzi gyermekkora valamilyen kellemetlen, kínos, a nemiséggel kapcsolatos eseményének emlékét, akár csak annyit, hogy valaki furcsa, bizonytalan érzést keltve közeledett hozzá. A legáltalánosabb álláspont szerint az még nem minősül szexuális erőszaknak, ha valaki egy alkalommal magát, nemi szervét mutogatja, vagy a gyerek ruhája alá nyúlkál.
A szexuális erőszakról szóló bejelentések többsége nem utal fizikai érintkezésre, legalábbis ami a közösülést vagy annak kísérletét illeti, ezt fontolják meg leginkább. A közvélemény-kutatás módszereivel megkérdezett igen nagyszámú felnőtt körében elvégzett legutóbbi vizsgálatok azt mutatják, hogy a gyermekkorban elszenvedett szexuális bántalmazás emlékei oly mértékben feldolgozatlanul, fenyegető sejtelmes homályosságát, egyúttal azonban emocionálisan felzaklató erejét megtartva maradnak meg, hogy a megkérdezett jószerivel a bántalmazás mikéntjéről és esetleges ismétlődéséről sem tud számot adni (a témával foglalkozó kutatók számára minden bizonnyal kötelező olvasmányként ajánlhatók lennének Freud 80 évvel ezelőtti, a tárgyban írott munkáit).

A brit Belügyminisztérium bűnügyi statisztikája évente csupán néhány száz gyermek elleni erőszakot regisztrál, ebben mélyen alulreprezentáltak a valóságban megtörtént bántalmazások, így az adatok sokkal inkább a felderítés szakértelmét és az eljárások gyakorlatát tükrözik, azt is inkább tendenciaszerűen.
A Gyermekek Elleni Erőszak Megelőzésének Nemzeti Társasága a 80-as évek közepén megállapította, hogy minden 2000. gyermek válik szexuális erőszak áldozatává. A Társaság megállapítása az adott évben szexuális erőszak miatt gyermekvédelmi nyilvántartásba vett gyermekek adatai alapján fogalmazódott meg. A gyermekvédelmi nyilvántartás is inkább egyfelől a gyermekek elleni erőszak sejtésének (az e tárgyban érkezett jelzések számának) alakulását mutatja, másfelől pedig az illetékes hatóságok törekvését az erőszak mértékének nyomon követésére, mert a nyilvántartások az erőszak természetére (módja, súlya) nézve nem tartalmaznak felvilágosítást.

Mindebből következően inkább sejthető, mint tudható, hogy a gyermekek elleni erőszak bizonyos formái az utóbbi tíz évben gyakoribbá váltak. A nyilvánosságra került esetek pedig jelzik a közvélemény érdeklődését, a szakmai ismeretek elmélyülését és azt, hogy a társadalom egyre kevésbé fogadja el a gyermekek ellen irányuló erőszakot.

_________________________

1991. áprilisában, Angliában a gyermekvédelmi nyilvántartásban 45.200 gyermeket tartottak számon, ez azt jelenti, hogy minden 1000 gyermek közül (0-18. éves népesség) 4,2 fő veszélyeztetett az őt érő erőszak miatt. A nyilvántartott gyermekek közel egynegyedét a helyi hatóságok gondozzák. A nyilvántartott gyermekek közül legtöbben öt évesnél fiatalabbak, közöttük is figyelemre méltó az 1 évesnél kisebb gyermekek, csecsemők magas részvételi aránya.


Gyermekvédelmi nyilvántartás

A nyilvántartásba vétel fő okai:

• Súlyos veszélyeztetettség                47 %
• Fizikai erőszak                                   20 %
• Szexuális erőszak                             12 %
• Elhanyagolás                                     12 %
• Érzelmi erőszak                                   6 %

Kórtan (aetiológia)

Az áldozattá válásban nincs különbség fiúk és lányok között, mindkét nembeli gyermekeket ér erőszak. Inkább érintettek az elsőszülött gyermekek, többgyerekes családban gyakran előfordul, hogy az erőszak csak az egyik gyermek ellen irányul.
A kisebb gyermekek esélye nagyobb az áldozattá válásra, hiszen sérülékenyebbek és kevésbé képesek segítségkérésre. A 2 évesnél fiatalabbak esnek leggyakrabban fizikai erőszak áldozatául, 1 éves kor után ritka az erőszakból származó haláleset.

A gyermeket többnyire a szülő bántalmazza, vagy a szülőnek a gyermekkel (is) együtt élő, vele azonban vérségi kapcsolatban nem lévő élettársa. A fiatalabb szülők gyakrabban bántalmazzák gyermeküket, mint az idősebbek. Többnyire mindkét szülő bántalmazza és elhanyagolja a gyermeket, a férfiak gyakrabban követnek el nemi erőszakot, a nők viszont mérgezést, fojtogatást és idéznek elő Münchausen-szindrómát. A bántalmazó szülők nem szenvednek mentális betegségben, bár sokuknál mutatható ki fokozott agresszivitás és a szokásostól eltérő szexuális viselkedés.
A gyermek bántalmazása gyakoribb alacsonyabb szociokulturális feltételek között élő családokban, amelyekben a szülők pl. munkanélküliek, de igen lényeges leszögezni, hogy a gyermek elleni erőszak különféle formái minden társadalmi rétegben előfordulnak.

A gyermek családon belüli bántalmazásának esélye 20-szorosára növekszik, ha valamely szülője gyermekkorában maga is erőszak áldozata volt. Az az anya, aki gyermekkorában maga is áldozat volt, hajlamosabb saját gyermeke bántalmazására, de az ilyen anyák több mint egyharmada - a szóban forgó bántalmazáson túl - igen gondosan gondozza, neveli gyermekét, másképpen tehát nem bántja.

Ahhoz, hogy felismerjük a gyermeken elkövetett erőszak nyomait, ismernünk kell a különféle erőszakos formák közös vonásait. A gyermekekkel nap mint nap közvetlenül foglalkozó gondozók, nevelők, de az orvosok gyámügyi szakemberek, rendőrök stb. számára is fontos a gyermekeket érhető erőszak szörnyű változatosságának ismerete. Mindannyian megértjük, elnézzük, ha egy fáradt szülő rendetlenkedő gyermeke fenekére üt, de legtöbben el sem tudjuk képzelni a gyermekekkel kapcsolatos erőszak gyakran kiderülő mértékét, a bántalmazás gonoszságát és kegyetlenségét.
Fontos tehát megismerni a gyermekek bántalmazásának legszélesebb körét, hiszen csak ilyen ismeretek birtokában leszünk képesek a bántalmazás tényének, helyzetének felismerésére és kezelésére. A következő fejezetek a gyermekek elleni erőszak közismert és rejtett formáival foglalkoznak.



Csonttörések

Chris Hobbs
közösségi gyermekgyógyász szakértõ

St James’s University Hospital, Leeds



A bántalmazás sorában a csonttörések azok, amelyek nyomait a gyermek legtovább viseli. A gyermek bármely csontja szenvedhet törést, a nyomok mutathatnak egyszeri vagy többszöri törést, ezek lehetnek klinikailag egyértelmûek, de lehetnek rejtettek is, amelyek csak röntgen útján mutathatók ki.


Elõfordulás

Egy a fizikai erõszak áldozatainak sérüléseit áttekintõ tanulmány arról számol be, hogy a bántalmazott gyermekek valamivel több, mint fele (58 %) 3 évesnél fiatalabb volt és a lehetséges csonttörések legtöbbjét (94 %) elszenvedték.

A bántalmazásból eredõ törési sérüléssel kórházi kezelésre felvett gyermekek csaknem fele 1 évesnél fiatalabb kisgyermek. Az ilyen kicsi gyermekek törései esetében még fokozottabb figyelemmel kell eljárni. A csecsemõk és totyogó kisgyermekek baleseti eredetû törései általában leesésbõl származnak, bár igen ritka a törés akkor, ha a gyermek alacsonyról, egy méterkörüli magasságból esik le.

A gyermek helyzetének korai felismerése és kezelése lényegesen, az esetek majd teljes körére kiterjedõen számolhatja fel a bántalmazás körülményeit. A súlyosan vagy tartósan bántalmazott gyermekek esetében utólag mindenkor megállapítható, hogy az érintett szakemberek nem ismerték fel és/nem kezelték idejében a helyzetet.


Bántalmazás-eredetû törések kezelése

A baleseti töréses sérülést szenvedett gyerek torkaszakadtából bömböl, a sérülés helyén duzzanat, zúzódás észlelhetõ, a gyermek nem hajlandó a sérült testrészét használni, pl. az érintett lábára nehezedni.

A bántalmazás-eredetû törések feltárása nem egyszerû, csak röntgennel lehetséges, hiszen a törés gyakran régebbi keletû, a látványos fizikai jelek már elhalványultak, a törés helye rejtett (pl. bordák, medence, koponya), a szülõk pedig éppen nem hívják fel az orvos figyelmét a lehetséges sérülésre.


Fontosabb típusok

A fizikai erõszak okozta törések hat fõ típusa fordul elõ leggyakrabban:

• Egyetlen törés több zúzódással.
• Több törés különféle korú hegesedéssel, elõfordul, hogy zúzódások vagy a lágy szövetek sérülése (már) nem állapítható meg.
• Bordatörés.
• Új csontozat, csonthártya alakult ki.
• A metafízises-epifízises sérülések gyakran ismételt, sorozatos bántalmazás nyomait mutatják.
• A koponyatörés koponyán belüli sérülésekkel jár együtt.

Ahogyan a bántalmazás minden formája esetén, ez esetben is az erõszakot feltehetõen elkövetõ család körülményeinek feltárása, az eset történetének alapos megismerése és gondos vizsgálat képezheti a diagnózis alapját.


A csontozat vizsgálata

A gyermek csontozata alapos röntgenvizsgálatot igényel, bébigram (teljes röntgenfelvétel a csecsemõrõl) készítése általában nem engedhetõ meg. A radionuklidos csontvizsgálat alacsony sugárdózissal érzékenyen tárja fel az elváltozásokat (pl. a borda törését). Nem mutatja ki azonban a gyógyult vagy már gyógyulófélben lévõ sérüléseket, sem pedig a metafízises sérüléseket normális gyorsaságú epifízises lemeznövekedés esetén. A szokásos röntgenfelvétel magas fokú specifikumokat mutat, ezek alapján a legtöbb sérülés jól kimutatható.

A csontozat vizsgálatát el kell végezni

• Ha a sérülés vagy az elõadott történet bántalmazásra utal.
• Minden, 24 hónaposnál fiatalabb gyermek esetében.
• Súlyos zúzódás esetén idõsebb gyermekeknél is.
• Fájdalom jelzése, a kar vagy láb vonakodó használata, sántítás esetén a sérülés gócának meghatározására.
• Ha a gyermek szokatlan vagy gyanús körülmények között haldoklik.

A röntgen-leletek sajátságai

A sérülés önmagában még nem igazolja az elkövetett erõszakot, azonban bizonyos sérülések erre jellemzõbbek.

E tekintetben igen jellemzõk a metafízises és/vagy epifízises törések (sarok- és csuklótörés, szilánkos törés), a bordatörések, többszörös vagy nagy kiterjedésû koponyatörések, váll- és mellcsont-törések, az eltérõ idõpontokban keletkezett törések és azok a törések, amelyekkel nem fordulnak orvoshoz.

Kevésbé egyértelmûek az egyedi törések, a lineáris, keskeny koponyafalcsonti törések, a hosszú csontok szálas törése és a klavikuláris (kulcscsont) törések bántalmazásra utaló sajátságai.


Bordatörés

A bordatörés rendszerint rejtett, csak a röntgenes vagy a radionuklidos csontvizsgálattal mutatható ki. Csecsemõkorban a bordák rendkívül hajlékonyak és súlyos trauma keletkezhet.

Ebben az életkorban a kardio-pulmonalis újraélesztés csak a legritkább esetben jár bordatöréssel, ez esetleg csak egészen szokatlan mellkasi trauma kapcsán fordul elõ. A bordatörés oka tehát az esetek döntõ többségében bántalmazás, fizikai erõszak. 

Csecsemõknél rázás, idõsebb gyermekeknél rúgás vagy ütés következtében gyakran többszörös kétoldali és hátsó törések mellkasi kompresszióval járnak együtt, a bordaívek pedig torzulnak.


Metafizeális és epifizeális törések

Ezek tipikusan fizikai erõszak következtében kialakult sérülések. A csontszilánkok szilánkosan vagy egész lemezben különülnek el a hosszú csontok végétõl. Ilyen sérülések akkor keletkeznek, ha a csecsemõt a karjainál vagy a lábainál fogva egyre gyorsabban vagy egyre lassabban rázzák. A csont gyenge metafizeális területére kifejtett húzás vagy csavarás ereje letör egy vékony réteget a porchoz közvetlenül kapcsolódó új trabakuláris (gerendázatos) csontról. Az epifizeális sérüléseknél a károsodás a megnagyobbodott porc zónájában keletkezik, ez már kisebb radiológiai jelekkel kimutatható. Szokásos elõfordulási helyei a térd, a csukló, a könyök és a boka.
A metafizeális sérülések láthatóan enyhébb fájdalommal járnak, esetleg duzzanatot okoznak és valamelyes nyomásérzékenységet.


A hosszú szárcsont törése

Érdemes áttekinteni az ilyen sérülések keletkezésének leggyakrabban elõforduló módjait:

• haránt-törés - a szögletbetöréstõl, ehhez rendszerint közvetlen ütés is társul,
• rézsútosan haránt - a szöglettöréstõl vagy tengelyszerû terhelést mutató elhajlás/kompresszió, spirális törés a tengelyszerû csavarás következtében tengely menti terheléssel vagy anélkül,
• rézsútos törés a szöglettöréstõl tengelyszerû csavarással tengelyi terhelés mellett.

Az erõszakra mutató sérülések úgy keletkeznek, hogy a gyermek egyik végtagját megragadják, csavarják, húzzák, vagy egyik karjánál fogva lógatják vagy rázzák.

A törések egyes típusai jellemzõen bántalmazás során keletkeznek, pl. a csecsemõ spirális felkarcsont-törése, a combcsont törése (ezek 80 %-át erõszak okozza), a kulcscsont haránt törése valamint a kéz és láb csontozata kisebb darabjainak letörése.

Még a szokásosan és általánosan nyilvánvaló sérülések vizsgálatát és értékelését is igen nagy körültekintéssel kell végezni az erõszak igazolt megállapítása érdekében.




Gerincsérülés

Fizikai bántalmazás során a gerinc elváltozása a gerinc túlzott elhajlása miatt több, egymást követõ csigolya-szinten keletkezik.



Új csonthártya képzõdés

Ilyen sérülések rendszerint akkor keletkeznek, ha a gyermek kezét és/vagy lábát hirtelen és erõteljesen megragadják, rángatják, illetve kezénél fogva rázzák. Más okok, például fertõzések, a Caffey-kór, az A-vitamin túladagolás, a leukémia, vagy bizonyos kábítószerek is elõidéznek hasonló tüneteket, éppen ezért a vizsgálat során ezeket a ritkábban elõforduló okokat el kell határolni a lényegesen gyakoribb bántalmazástól.


A törések idõpontjának meghatározása

A törés idõpontjának pontos meghatározása nem csak a gyógyító orvoslás, de a problémahelyzet kezelése, és nem utolsó sorban az igazságszolgáltatás számára is igen lényeges. Az alábbi táblázat a folyamatok lezajlásának leggyakoribb, átlagos idõtartamait mutatja, ezektõl természetesen lehet valamelyes eltérés.

NEM BALESETI SÉRÜLÉS

Nigel Speight
gyermekegészségügyi szakértõ

Durham és Észak-nyugat Dorham egészségügyi hatósága


"Micsoda különbség van a fenékreverés és a gyermek arcára mért ökölcsapás között!"
Henry Kempe


A diagnózis nehézségei

A gyermek elleni erõszak diagnosztizálása próbára teszi a tudást és az érzelmeket. A helytálló diagnózis felállítása azért a klinikai munka egyik legnehezebb feladata, mert idõigényes, biztonsága a tapasztalatok gazdagságával arányos, mindemellett fokozott mértékben veszi igénybe a diagnoszta érzelmi energiáit. Éppen ez utóbbi, ti. a szakemberek gondolkodásában jelenlévõ emocionális gátak képezik a helytálló diagnózis felállításának akadályát is. Esetenként ez a gát olyan erõs, hogy még nyilvánvaló esetben is képes a diagnózist lehetetlenné tenni (ld. pl. az 1. sz. esetet.).

Minden, gyermekkel közvetlenül foglalkozó szakember figyelmét fel kell hívni az elsõ eset kitüntetett szerepére, arra, hogy ez magán-érzelmeit a szokásosnál nagyobb mértékben igénybe veszi és felháborodását, indulatát, elkeseredését az eset feldolgozására, a gyermek helyzetének szakszerû rendezésére kell fordítsa. A nem baleseti sérülések diagnózisában a gondolkodás a legfontosabb, hiszen az elénk táruló sérülések keletkezési körülményeit az erõteljes elterelõ, megtévesztõ törekvések ellenében kell rekonstruálnunk.



A diagnózis jelentõsége

A nem baleseti eredetû sérülés diagnózisa azért foglal el kitüntetett helyet a klinikai gyermekgyógyászatban, mert elõfordulhat, hogy lényegesen változtatja meg a gyermek további életét. Végletes helyzetben a gyermek élete is múlhat rajta, de a bekövetkezett klinikai halál is idézhet elõ agykárosodást, és/vagy más tartós károsodást, teheti nyomorékká.
Az ilyen drámaian végletes helyzetek ugyan ritkán fordulnak elõ, a diagnózis mégis minden esetben hasonlóan fontos szerepet játszik. Így van ez a tartós fizikai és érzelmi bántalmazásnak kitett gyermekek állapotvizsgálatánál is, hiszen ez egyaránt utal a gyermek otthoni környezetének ártalmaira és a gyermek óhatatlanul kialakuló személyiségtorzulásaira is, ezek pedig a vizsgálatkor kevéssé szembeötlõek. Különösen érvényes mindez az iskoláskorú gyermekre, akinél a halál kockázata viszonylag csekély, annál inkább jelentõs a személyiség tartós torzulásának, a szülõ-gyermek kapcsolat zavarának esélye.
A nem baleseti sérülések vizsgálata során ezért soha nem zárható ki az eltúlzott szülõi büntetés feltételezése.

A nem baleseti sérülés megállapítása még nem jelenti a teljes diagnózist magát, csupán a szülõi gondoskodás rendellenességére utal. Ez esetben a beavatkozás célja a gondozás hiányainak, hibáinak megállapítása és lehetõség szerint azok kiküszöbölése a szülõi gondoskodás korrekciójával.
Nem fogadható el tehát csupán a gyermek életének megóvására tett közvetlen intézkedés, ez a beavatkozásnak ugyan mindenkor szükséges, de nem elégséges lépése. Többnyire a fizikai bántalmazás esetei kínálják közvetlen módon is a beavatkozás lehetõségét, ezek elmulasztása egyúttal a segítségnyújtás további lehetõségeit is elzárja.


Diagnosztikus körülmények

A diagnózis felállítására nincsenek meghatározott és könnyen alkalmazható szabályok, a következõ felsorolás mégis azt a hét mozzanatot mutatja be, amelyek leggyakrabban utalnak a gyermek bántalmazására.
Egyik mozzanat sem jelent önmagában alapot a bántalmazás megállapítására és megfordítva, ezek hiánya sem zárja ki a gyermek ellen megvalósult erõszak lehetõségét.

• Jelentõs késéssel folyamodnak orvosi segítségért (vagy az orvos segítségét egyáltalán nem is igénylik).
• A „baleset” története elnagyolt, a részletek kidolgozatlanok, hiányoznak, mindenki másképp meséli el. (A valódi baleseteket élénk, részletekben gazdag, valósághû beszámolók kísérik.)
• A beszámolóban ismertetett baleset és az észlelt sérülések nem felelnek meg egymásnak.
• A szülõi magatartás eltér az ilyen helyzetben megszokottól, elvárhatótól. A valóban balesetet szenvedett gyermek szülei nyugtalanok és sürgetik a segítség lehetõségeit, miközben a bántalmazó szülõ inkább a saját helyzetével foglalkozik - pl. azon mérgelõdik, hogy most itt kell lennie, pedig..., vagy, hogy jut haza minél rövidebb úton és idõ alatt.
• A szülõ magatartása a tekintetben is eltér az elvárhatótól, hogy a helyzetben ellenséges, a bántalmazás lehetõségét vádként elutasítja, vagy éppenséggel elmenekül, még a szakorvos megérkezése elõtt elhagyja a helyszínt.
• A gyermek külleme és szülõjéhez való viszonyulása is eltér a megszokottól, szomorúnak, megfélemlítettnek, visszahúzódónak látszik (2. eset). Az összkép súlyosabb esetben jól látható fejlõdési elmaradást mutat. A gyermek testén észlelhetõ, vízzel telt fagyos hólyagokat még jóval az esemény után is okkal keltik a tartós fizikai - és érzelmi - bántalmazás gyanúját. A bántalmazás kifinomultabb formái azonban ritkán hagynak nyomot, ezért a sérülések hiánya nem zárja ki egyértelmûen a nem baleseti eredetû sérülés megállapítását.
• A gyermek mindig mond valamit (1. eset), még akkor is, ha a közlés töredékes, hangsúlytalan. Igen lényeges tehát, hogy a gyermek kikérdezése (ha ehhez már elég nagy) biztonságot sugalló környezetben, bizalmas légkörben történjen. E tekintetben is elõnyös a gyermek kórházi elhelyezése, hiszen a járóbetegként kezelt gyermek a kikérdezés során nem tárulkozik ki, hiszen joggal tart a bántalmazó szülõ megtorlásától.

A sérülések jellemzõ típusai

A sérülések egy meghatározott köre olyan, hogy minden kétséget kizár a nem baleseti eredet, azaz a sérülés jellege már bántalmazásra utal. Ilyen például az ujjhegy és különösen a több ujjhegy zúzódása (…), felnõtt harapásának nyomai, cigaretta okozta égés nyomai, ostorcsapás nyoma (…) és a roncsolt ínszalagok. Hasonlóan egyértelmû sérülések azok a véraláfutások, amelyek eredetét nem, vagy nem hihetõen magyarázzák, valamint a retina bevérzése.



Hogyan foglalkozzunk egy vélhetõen nem baleseti sérült esettel?

A szülõkkel viselkedjünk természetesen, ugyanúgy mint bármely más gyermeket kísérõ szülõkkel. A találkozáskor mutatkozzunk be, fogjunk kezet és minden részletre kiterjedõen próbáljuk rekonstruálni az eseményeket, a sérülés körülményeit.
Végezzük el a szükséges vizsgálatokat és ezek eredményei alapján állítsuk fel a diagnózist.
Vegyük szemügyre a gyermeket teljes egészében, minden esetleges, egyéb más felmerülõ egészségügyi panaszt is ide értve.
Törekedjünk a családi háttér, szociális helyzetük pontos megismerésére is.
Tekintsük át a gyermek fejlõdéstörténetét, rögzítsük a gyermek aktuális fejlõdési állapotának jellemzõit, ezeket vessük össze az általános kritériumokkal, illetve azokkal a jellemzõkkel, amelyek a bántalmazott gyermekek fejlõdési sajátságait írják le (pl. a fejlõdés jellemzõ elmaradása, ami az elhanyagolt, érzelmi erõszaknak kitett gyermekekre jellemzõ).

A gyermek fejlettségi jellemzõinek pontos dokumentálása lehetõvé teszi fejlõdése késõbbi alakulása (vélhetõen fellendülõ növekedése) értékelését.

Kerüljük azonban az elhamarkodott következtetéseket, netán diagnózist. Szánjunk megfelelõ idõt az alapos vizsgálatra, tárjuk fel a jelenségek minden kétséget kizáróan teljes körét. Ebben a szakaszban kerüljük az ütközést, a vitát a szülõkkel (noha a helyzetfeltárás végsõ szakaszában a konfrontáció elkerülhetetlen, a diagnózis felállításában is van szerepe).


Feljegyzés készítése

A gyermekgyógyászatban és a gyermekekkel kapcsolatos ellátások más területein is rendkívül fontos és hasznos a feljegyzések készítése, folyamatos vezetése. A gyermek sérülésének körülményeirõl szóló beszámolók csak a pontosan vezetett feljegyzések alapján hasonlíthatók össze és ezek alapján zárható ki vagy állapítható meg ellentmondás, tehát bántalmazásra utaló helyzet. A gyógykezelés során, de az esetleges hatósági eljárás menetében is fontos eszközt jelentenek a feljegyzések, ezért még a félreérthetõ kifejezések használatát is érdemes elkerülni.

A szülõkkel, gondozókkal történt minden beszélgetést folytatólagosan és jól elkülönítve érdemes a feljegyzésekben rögzíteni, valamint a beszélgetésben nem résztvevõ további személy jelenlétét biztosítani. Ez nem csak a késõbb esetleg lezajló hatósági eljárás érdekében lényeges, hanem már a gyermek folytatólagos vizsgálatának menetében is, a szülõk késõbbi panaszai ügyében elõzetes óvintézkedésként.

A gyermek észlelhetõ sérüléseit szöveges formában is, és a testtérkép segítségével ábrázolt formában is minél pontosabban és részletesebben kell rögzíteni. Mindezt hasznosan egészíti ki a színes fényképfelvétel, hiszen ez segítséget ad a konzílium tagjainak a diagnózis végleges megfogalmazásában és lényeges bizonyíték lehet az esetleges késõbbi eljárás menetében. A gyermekkel kapcsolatos terápiás lépésekben is fontosak a fényképek, hiszen a szülõkkel megkezdett munkában ezek a képek idézik fel a tényleges történéseket, amelyeket a szülõk ekkor már igyekeznek jelentéktelennek feltüntetni.


A sérülések korának meghatározása

A gyermek testét kívülrõl érõ fizikai bántalmazás következtében kialakult sérülések számos közös vonást mutatnak, ezekbõl viszonylag jól következtetni lehet a bántalmazás idõpontjára. Az idõpont meghatározását számos körülmény befolyásolja, a következõ felsorolás a felületi sérülések jellemzõ elszínezõdését mutatja be, de a rejtettebb (pl. a fülkagylóban) testtájak sérülései, vagy a mélyebb szövetrétegekben keletkezett nyomok hosszabb idõ alatt színezõdnek át.

24 órán belül	vörös/bíbor színû
12-48 óra elteltével	kékes-bordó
24-72 óra elteltével	barna
72 órán túl	sárga

Vizsgálatok

Ha felmerül a baleseten kívüli sérülés, azaz bántalmazás gyanúja, mindenek elõtt vérvizsgálatot kell végezni a sérülések más lehetséges okainak kizárása érdekében (is). Ez a vizsgálat felöleli a teljes vérvizsgálatot, a vértestek számlálását, a véralvadás-vizsgálatot és a vérlemez funkció-vizsgálatot.
A teljesen nyilvánvaló esetben is el kell végezni a vizsgálatot, mert ez egyfelõl a diagnózis nélkülözhetetlen kelléke, másfelõl pedig eredményének leírása késõbb, az eljárás folyamán bizonyító erejû dokumentum.

A laboratóriumi vizsgálatok esetenként teljesen váratlan orvosi problémákat is feltárhatnak, például leukémiát vagy trombocitopheniát. A vizsgálat segítségével állapítható meg a sérülés más - a bántalmazás tekintetében ártatlan - eredete is, ide értve például a haemophiliás influenza okozta cellulitist, vagy neuroblastoma orbitális lerakódásából származó árnyékokat.

Az esetek többségében a gyermek csontozatát is tüzetesen meg kell vizsgálni, csak így bizonyosodhatunk meg a korábbi csonttörésekrõl (…). A csontozat teljes vizsgálata kezelt akut esetek utóvizsgálatakor is igen hasznos lehet, hiszen olykor ezek során fedezhetõk fel lezajlott és már tünetmentes bordatörések, vagy a hosszú csontok jelzõ meszesedései, olyan események nyomai tehát, amelyek az elsõ vizsgálat alkalmával még nem voltak megállapíthatók, vagy nem kerültek szóba.
Az ilyen vizsgálatok kicsi gyermekeknél alkalmazhatók sikerrel, a nagyobbaknál már csökken az eredményesség esélye.

Minden esetben ellenõrizni kell a család- vagy gyermekvédelmi nyilvántartásokban ( alapvetõen a védõnõ révén) azt, hogy a gyermek vagy a család más tagja szerepel-e veszélyeztetettként és történt-e vagy tervezett-e érdekében valamilyen intézkedés.


Kórházi felvétel

Jól látható, hogy a kórházi felvétel kedvezõ körülményeket nyújt a vélhetõen bántalmazásból eredõ sérülések vizsgálatához és a megállapítások dokumentálásához. A kórházi ellátás a nyilvánvaló esetekben azért is hasznos, mert már a gyermek biztonságos elhelyezése és kezelése idején, azzal párhuzamosan a szociális ellátás számára elegendõ idõt ad a döntés és intézkedés kialakítására. Egyúttal lehetõséget ad arra is, hogy a gyermekgyógyász további vizsgálatok elvégzésével tegye egyértelmûvé a kétes esetek diagnózisát (lásd a folyamat-ábrát). Értékes információk szerzésére is lehetõséget ad a szülõk és a gyermek kapcsolatának huzamosabb megfigyelése a szülõk látogatásai alkalmával.


A vizsgálatok irányítása, összehangolása

A nem baleseti sérülés diagnosztizálása két vizsgálat-sort igényel. Az elsõdleges vizsgálatot végzõ orvos (háziorvos, a baleseti vagy ügyeleti osztályon dolgozó vezetõ orvos, illetve az iskolaorvos) felelõsségi körébe tartozik a gyermek bántalmazásának megállapítása és az, hogy a gyermeket gyermekgyógyász szakorvoshoz irányítsa a végleges diagnózis megállapítása céljából.


Az elsõdleges vizsgálatot végzõ orvos szerepe

Az elsõdleges vizsgálatot végzõ orvosnak fel kell ismernie és el kell fogadnia hatásköre korlátait és egyúttal felelõssége mértékét is. Nem készíthet végleges diagnózist és továbbirányítási lehetõsége is viszonylag korlátozott. Esetenként el kell fogadnia, ha a gyerek sérülésének teljesen ártatlan okot tulajdonít.
Ha minden, nála megforduló és sérülés nyomait viselõ gyermek esetében bántalmazást tételezne fel, a továbbirányítási küszöb-határ jelentõsen csökkenne. Az elsõdleges vizsgálatot végzõ orvosnak azonban haladéktalanul és kétely nélkül minden gyanús sérüléssel nála megjelenõ gyermeket gyermekgyógyászhoz kell irányítania. Ezzel ugyanis csupán további szakszerû véleményt kér egy lényeges és nehéz diagnózis felállítása érdekében, a szülõket (még) nem marasztalja el.
Alapkövetelmény tehát a gyermek tovább-irányítása, hiszen a szülõket is érintõ, nem baleseti jellegû sérülés keletkezésének körülményeit semleges, ám alapos tényfeltárással kell megállapítani. Ekkor még sem a gyermek, sem pedig a szülõk érdekét nem szolgálja a gyermek bántalmazásának - esetleg elhamarkodott - megállapítása. A túlságosan kora leleplezés kettõs kockázatot is rejt: a szülõk ezután óvatosabbak lesznek, a még súlyosabb bántalmazást is ügyesebben leplezik, illetve ha már az elsõ vizsgálatot nyomban az eljárás követi, akkor nincs mód a család életének kedvezõ irányba befolyásolására, ezzel elõáll a szokásos járulékos veszélyeztetõ helyzet, amelyben a gyermek helyzete a családban is, de abból kiemelve is tovább romlik.
A korai, szakszerû beavatkozás elõzheti meg a helyzet súlyosabbra fordulását.

Az elsõdleges vizsgálatot elvégzõ orvos kötelessége tehát a vélhetõen bántalmazást szenvedett gyermek továbbirányítása. Ennek elmulasztása Angliában a szakmai gondatlanság körébe tartozó vétség. Az Egyesült Államokban pedig egyenesen szabadságvesztés büntetéssel fenyegeti a szövetségi törvény azt az orvost, aki elmulasztja a bántalmazott gyermekrõl szóló jelentést.


A gyermekgyógyász szakorvos szerepe

A gyermek, a szülõk és az érintett szakemberek érdeke is, hogy a gyermekgyógyász megalapozott és határozott diagnózist állítson fel lehetõség szerint minden esetben. (E kötelezettség teljesítése gazdag szakmai tapasztalatokat tételez fel, pályakezdõ szakembertõl kevéssé várható el.) Azzal, ha a gyermekgyógyász tévedése folytán a vádlottak padjára kerül, nem használ a gyermeknek és szüleinek, de önmagának sem.
Ha a gyermekgyógyász számára nem egyértelmû a sérülés eredete, a további vizsgálatok idejére a gyermeket kórházba kell utalni. Az alapos multidiszciplináris vizsgálat-sor után az esetek túlnyomó többségében határozott vélemény alakult ki. A gyermekgyógyász csak az ésszerû kétely alapján mérlegelheti a felmerülõ lehetõségek valószínûségét, és számon is csak ez kérhetõ rajta. Ha a gyermekgyógyász mindezek után sem vállalja a döntést a tekintetben, hogy sérülés bántalmazásból vagy véletlen balesetbõl származik, akkor a pszichológus szakvéleményét kell beszerezze.


További szakirodalom:

Wilson E.F.: A bõrsérülések idõtartam-meghatározása a gyermek elleni erõszak esetén. Pediatrics, 1977. 60: 750-752.



ÉGÉSEK ÉS FORRÁZÁSOK

Chris Hobbs


Baleset:

Véletlen hiba, hiányosság a gyermek szokásos, rendszeres gondozásában.


Elhanyagolás:

Elégtelen módszerek, eszközök, illetve gondoskodás a szülõi nevelésben, a gyermek védelmének hiánya.


Erõszak, bántalmazás:

Tudatosan elõidézett sérülés.


A gyermekek baleseti égése vagy forrázása a gondozás hibája, hiányossága folytán következik be, eközben azért a gyermek részesül a szokásos védelemben. Az elhanyagolt gyermek az elégtelen, inadekvát, vagy gondatlan szülõi magatartás miatt szenved égési sérülést, ez rendszerint együtt jár a gyermek védelmének elmulasztásával is. A bántalmazott gyermekek égési, forrázásos sérüléseit viszont szándékosan idézik elõ.

Az égési sérülések okozását, a forrázást a gyermekbántalmazás legsúlyosabb formái közé soroljuk, az erõszakos cselekményeknek abba a kategóriájába tartozik, ahová a szexualitáshoz kapcsolódó szadizmus, vagy a büntetéssel megfélemlítés igénye („majd én megleckéztetem!”).


Gyakoriság

Szándékosan okozott égési és forrázási sérüléseket találtak a fizikai erõszak áldozatául esett gyermekek 10 %-ánál, a szexuálisan bántalmazott gyermekek 5 %-ánál.
A kórházba került gyermekek 1-16 %-a esetében tartalmaznak a jelentések égési és forrázásos sérüléseket. Az ilyen fizikai bántalmazás ennél gyakoribb, de a diagnózis nehézségei miatt csak bizonyos hányadát fedezik fel és jelzik.

A baleseti eredetû égések és forrázások jellemzõen a gyermek második életévében fordulnak elõ gyakrabban, a szándékosan okozott sérülések pedig a harmadik életévben.


A hõ okozta sérülések típusai

Forrázás. Ezt általában forró víz okozza, például étel, ital, fürdõvíz formájában. A forrázás következtében hólyagok keletkeznek, az érintett bõrterület lemezesen elválik, vizenyõs és sápadt. A leforrázott bõrfelületen élesen kirajzolódnak a ruha körvonalai, cseppszerû, öntéses és loccsantásos minták válnak láthatóvá. A sérülések határvonalai jól láthatók, mélységük változó.

Érintéses száraz égés. Ilyen égési sérüléseket forró tárgyak és elektromos tüzek okoznak. A sérülések bélyegzõlenyomatnak látszanak éles körvonalakkal adva a sérülést okozó tárgy formáját. Az égés száraz és egységes mélységet mutat.

Láng okozta égés. Ezeket tûz és gyufa lángja okozza, felismerhetõk az elszenesedés és a megperzselt szõrszálak alapján.

Cigaretta okozta égések. A gyermek bõréhez nyomott cigaretta nyúlványos kör alakú nyomot hagy, a sérülés viszonylag mély, kráterszerû és varasodással gyógyul. Nem túl gyakran, de többszörös sérülés is elõfordul.

Elektromos égések. Ezek kicsiny, de mély sérülések, bemeneteli és kimeneteli ponttal.

Súrlódásos égések. Ezek akkor keletkeznek, amikor a gyermeket a földön vonszolják. A sérülések ezen típusa elsõsorban a csontos, kiemelkedõ testfelületeken található, a bõrön keletkezett hólyagok még a sérülés folyamán nyomban ki is fakadnak.

Vegyi égések. Ezek bemaródást és forradásokat idéznek elõ a bõrön.

Sugár-égések. Ezeket pl. a nap vagy a testet nem közvetlenül érõ tûz sugárzó hõje okozza. A sérülés rendszerint kiterjedt és egy egész testtájat, -részt érint, pl. a kart, lábat, vagy a gyermek egyik oldalát. A bõrön vörösödés (eryterma) és hólyagok láthatók. Az ilyen égések akkor keletkeznek, ha a gyermeket pl. tûz elé állítják.



Az égések és forrázások mélysége

Az égési sebek mélysége a hõmérséklettõl és a hatás idõtartamától függ.

Felnõttek esetében a forróvizes forrázás hatásának megítéléséhez a következõ táblázat ad segítséget:

• 52,7 C fok    (127 F)     1 perc múlva létható a bõr teljes duzzanata
• 54,4 C fok    (170 F)    30 másodperc
• 65,5 C fok    (150 F)      2 másodperc

A gyermek bõre lényegesen érzékenyebb, 60 C fok feletti hatás nyomán a felnõttnél szokásos idõtartam egynegyede alatt alakul ki az égési sérülés. a lakások többségében a melegvíz-csapból 60 C fokosnál melegebb víz folyik, a tûzhelyen forralt víz értelemszerûen ennél is melegebb, így a kisgyermekek e tekintetben fokozottan veszélyeztettek.

A forró víz okozta hõhatás sokkal inkább elõre látható és kivédhetõ, mint más hasonló helyzetek - például a tárgyakkal történõ érintéses égések. Az égetõ hõhatás általában az érintett testrész gyors visszahúzódási reflexét váltja ki, ez forrázás esetében nyilvánvalóan nem így történik. Másképpen kell tehát a tartós érintkezéssel okozott égési sérülés keletkezését megállapítani, mint a kisebb idõtartamban és felületen történtekét. Érintkezés útján kialakult mély égési sérülések nagy valószínûséggel erõszakos úton keletkeztek.

A mély égési sérülések maradandó forradással gyógyulnak, ezért ezek késõbb bizonyítékul szolgálnak.


A bántalmazás eseménytörténete

Bántalmazás esetén a sérülés elõadott története nem áll összhangban annak jellemzõivel, például egy-két éves gyermek azt mondja, hogy fürdéskor kinyitotta a melegvizes csapot és így égette meg mindkét lábát. A szülõk azonban nem, vagy csak nagy késéssel fordulnak orvoshoz, illetve az orvos csak véletlenül, más vizsgálat kapcsán fedezi fel a sérülést.

A szülõ ilyenkor általában tagadja a sérülés nyilvánvalóan égési eredetét, azt valószínûtlen történettel igyekszik magyarázni. Azt mondja az orvosnak, hogy a gyermek maga, vagy a testvére tette. Az incidensnek többnyire nincs tanúja, inkább feltételezéseket mondanak el (Én nem láttam, mi történt, de lehet, hogy õ...), jóllehet a valóban balesetben megsérült totyogó és kisgyermekek szülei még akkor is alapos ismeretekkel rendelkeznek, ha az eseménykor nem voltak jelen.

A szándékosan megégetett gyermekek gyakran állítják, hogy nem is érte õket sérülés, a szülõ pedig elmondja, hogy a gyermek nem sírt, ami a történtek tagadását jelenti. Gyakran elõfordul, hogy a gyermek és a szülõ által elõadott történet nincs összhangban. Az anya például elõadja az orvosnak, hogy a gyermek véletlenül ráesett a tûzre, miközben a gyermek az ápolónõnek úgy meséli a történetet, hogy „A mama tette.”

Bántalmazás esetén gyakran több, különbözõ idõpontban keletkezett sérülés nyomai láthatók, balesetkor egyetlen égési sérülés is elegendõ a szülõk és a gyermek számára is ahhoz, hogy nyomban orvoshoz forduljanak.


Az égési sérülések leggyakoribb helyei és típusai


Baleseti égések

Leggyakrabban a totyogó, vagy idõsebb csecsemõkorban következnek be forrázások, ha a gyermek lelöki a kannát, fazekat a tûzhelyrõl, forró vízzel, itallal telt poharat az asztalról. A forrázás az arcot, vállakat, a kar felsõ részét és a törzs felsõ részét éri.

A forró fürdõvíz okozta baleseti jellegû forrázás fröccsenéses, szabálytalan formájú nyomot hagy maga után.

Az érintkezéses égési sérülések többnyire felszíniek, kivéve az elektromos berendezés okozta sérülést, ez mély, roncsoló égésnyomokat hagy.


Bántalmazásnak tulajdonítható sérülések

A nem baleseti sérülések leggyakrabban az arcot és a fejet, a gátat (perineum), a farpofákat és a nemi szerveket, a kezet, a combot és a lábat érintik.

Cigarettától származó égésnyomok leggyakrabban az arcon és a fejen fordulnak elõ. Égésnyomok inkább a gyermek arcának száj körüli részén és kevésbé a szájban láthatók a forró étel arcra öntése következtében.

A szülõk képesek még nem szobatiszta gyermekük büntetésére a gyermeket forró vízbe ültetni. Az égésnyomok képe a bántalmazás módjára utal, a kádba, edénybe töltött forró vízbe merik, vagy a vizet a már kádban ülõ, álló gyermekre öntik, ilyenkor a sértetlenül maradt bõrfelületen „fánkszerû” bemélyedés keletkezik (…).  A gát és a nemiszervek égetése szexuális erõszak egy mozzanatát képezheti.

A fizikai erõszak egyik leggyakoribb célpontja a gyermek keze, az égési sebek rendszerint a kézfejen láthatók, miközben a baleseti sérülések - pl. elektromos berendezés megragadásakor - a tenyeret éri a sérülés. A kezeket olymódon is éri bántalmazás, ha forróvizes csap alá tartják, vagy tüzes tárgyra helyezik.

A talpakon érintéses vagy cigarettától származó égési sérülések fordulnak elõ. A lábfejet, bokát ért sérülések harisnyaszerûen rendezõdnek el, a nyomok következtetni engednek a bántalmazás módjára, pl. ha a gyermeket a kádba állítva engedték lábára a forró vizet, jellemzõen folyatásos sérülésnyom keletkezik. Elektromos szálaktól, vasalótól, sütõvastól származó érintéses égésnyomok rendszerint az érintkezõ tárgy körvonalait mutatják és leggyakrabban a gyermek combján, lábán találhatók.


A szülõ és a gyermek magatartásának jellemzõi

A szülõk gyakran indulatosak, ellenségesek és olykor még sértõ megjegyzéseket is tesznek a kezelõ személyzetre. A nyilvánvaló ellátási, kezelési szükséglet ellenére igyekeznek megakadályozni a gyermek kórházi felvételét. A gyermekének égési sérülést okozó anya depressziós, visszahúzódó, aki maga is segítségre szorul. Többnyire gyermekkorában õt is bántalmazták, gyakran szexuális erõszak érte.

A baleseti sérülést elszenvedett gyermek helyzetével szemben a bántalmazó, égési sérülést okozó szülõk láthatóan nem törõdnek a gyermek sorsával és hiányzik belõlük a bûntudat. A baleseti sérüléseknél a szülõk védekeznek, bûnösnek érzik magukat, olykor megviseli õket a sérülés körülményeinek, okainak felidézése, ezt pedig hiba lenne a bántalmazás bizonyítékának tekinteni.

A szülõ és gyermek megromlott kapcsolata önmagában is a szülõnek a gyermek irányába kifejezõdõ dühét, ellenséges indulatát mutatja, a szülõ általában és az eset tekintetében is a gyermeket hibáztatja, ami éppen elhanyagoló magatartását takarja és azt, hogy képtelen vele, problémájával, magatartásával megbirkózni.
A bántalmazott gyermek magatartása szélsõséges, lehet visszahúzódó, a bénultságig passzív, és nem panaszkodó, de lehet rendkívül nyugtalan, hiperaktív, lázongó és más gyermekekkel agresszív.
Az idõsebb gyermekek vonakodnak beszélni sérüléseikrõl és azok keletkezésérõl.


A helyzet megítélése

A helyzetértékelés multidiszciplináris, ebben részt vesz orvos (általános, baleseti és gyermekgyógyász szakorvos, baleseti sebész), az ápolószemélyzet tagja, szociális munkás, egészségügyi felügyelõ, rendõrtiszt, igazságügyi orvostani szakértõ. Azaz a szociális ellátás, az elsõdleges egészségügyi ellátás, a kórházi ellátás és a rendõrség tagjai együttesen értékelik a helyzetet.

A gyermek lakóhelyét felkeresõ rendõr kérheti a fürdõszoba, a konyha, az elektromos berendezések és a háztartási eszközök bemutatását.

Kórtörténet. A kórtörténetben részletezni kell az események idõpontját, lefolyását és eredményét. Arra külön ki kell térni, hogy a gyermek testi-értelmi fejlettségének megfelel-e mindaz, amit a sérülés körülményeirõl elmondanak. Például, hogy a 18 hónapos gyermek képes volt-e a fürdõkádba úgy bemászni, ahogyan az a beszámolóban elhangzott?

Vizsgálat.

A sérülést minden érintett szakember tüzetesen megvizsgálja, és a vizsgálatot dokumentálja jegyzetekkel és fényképpel.
Meg kell keresni azt a testhelyzetet, amelyben a gyermek sérülése bekövetkezett. A hõfokvizsgálat elvégzésével pontosan meg kell határozni a sérülést elõidézõ hõ mértékét. A nemi szervek és a végbél vizsgálatakor meg kell állapítani, hogy történt-e szexuális erõszak, de a vizsgálat során más erõszakra utaló jelekre is figyelemmel kell lenni.
Értékelni kell a gyermek magatartását, viselkedését és általános testi, értelmi és érzelmi fejlettségének állapotát. Fizikai erõszak esetén gyakori a fizikai fejlõdés elmaradása és a késedelmes beszédfejlõdés.
Fontos vizsgálati részfeladat, hogy a gyermekkel minden esetben reprodukáltatni kell az eseményeket, ha már képes rá, mondja is el.


Differenciáldiagnózis

Ha valóban nincs kielégítõ magyarázat az égési sérülés eredetére, akkor érdemes fertõzésre, vagy más eredetû betegségre gondolni. Azokra elsõsorban, amelyek az égési sérülésekhez hasonló, azokat utánzó tüneteket eredményeznek, ilyen például az epidermolízis bullosa (felhámleválás), az impetigo (csecsemõótvar), a papular urtricaria (hólyagos csalánkiütés), a fertõzéses bõrgyulladás és a pelenkakiütés.

Elõfordulnak valószínûtlennek látszó balesetek is. Például az erõs ecetkoncentrátum is képes égési sebeket okozni a gyermek bõrén, hiszen a jégecetsav pH-értéke 1,6. Az autóba szerelhetõ, vagy más biztonsági gyermekülések rögzítõhevederei és csatjai, vagy akár a napon átmelegedett PVC-ülések is okozhatnak égési, vagy ahhoz megtévesztésig hasonló sérüléseket és kelthetik bántalmazás gyanúját. A központi fûtés radiátorai általában biztonságosak, de súlyos égési sebeket okozhat az elzárócsapok akár véletlen elfordítása. A kisgyermek ételmelegítõjével, forróvizes palackjaival hasonló a helyzet, a gondatlanság, figyelmetlenség is vezethet tehát a bántalmazáséhoz hasonló következményekhez.

Az idegrendszer fejlõdési és mûködésbeni elváltozásai ugyancsak társulhatnak szokatlan égési és forrázások sérülésekkel, ezek leggyakrabban az anesztézia, a mozgásképtelenség, a kongenitális fájdalomérzéketlenségbõl eredõ idegrendszeri hiányok, a sziringomélia (a gerincvelõ csõszerûvé válása), a spina bifida (gerincoszlop-hasadás), a cerebral palsy (agyszédülés) és az epilepszia.

A szükséges gondozás elmulasztása, elhanyagolása lehetõségét is gondosan meg kell vizsgálni. Az otthon magára hagyott gyermek esetében növekszik a háztartási tûz és az abban megsérülés veszélye. Léteznek ugyan tûz- és érintésvédelmi elõírások a magánlakások tekintetében is, de ezeket csak igen ritkán ismerik és tartják meg. A gondatlanság következtében beállt baleset során megsérült gyermeket pedig a szülõk rendszerint elmulasztják orvoshoz vinni. A gyermekvédelmi szerveket az ilyen esetekrõl is tájékoztatni kell.



A MÉRGEZÉSEKRÕL

Roy Meadow


------------
Egy 3 éves gyermeket visszatérõ aluszékonysági rohammal szállítottak kórházba. Az anya eleinte visszautasította a feltételezést, miszerint a gyermeknek adott, nem megfelelõ gyógyszerek okoznák a rohamokat. Kérdésre azonban az anya és a gyermek is arra a dobozra mutatott, amelyben az anya az altatót tartotta.
------------

A véletlenszerû mérgezés eléggé általános, a nem baleseti jellegû mérgezés ritkábban fordul elõ, de annál súlyosabb.
A baleseti mérgezés általában a 2-4 éves, totyogó kisgyermekeknél gyakori, hiszen a gyermek ebben az életszakaszban a szájával is felfedezi, megismeri a világot, mindent megkóstol, ami a keze ügyébe kerül. Amikor a szülõ 3 éves gyermekét a fürdõszobában vagy a konyhában egy üres üveggel, dobozzal találja, nem tudhatja, nem mindig tudja, mennyit nyelt le annak tartalmából. A gyermek rendszerint keveset, vagy semmit sem nyel le a tartalomból, a szülõk ilyenkor inkább a mérgezéstõl való félelem, ijedtség miatt fordulnak orvoshoz. Az ilyen okból orvoshoz vitt gyermekek 15/1000-e mutatja valóban valamely mérgezés tüneteit, haláleset igen ritkán fordul elõ.
A nem baleseti mérgezések következtében azonban jóval gyakoribb a gyermek halála.

Fontos tudni, hogy néha maguk a szülõk mérgezik meg gyermeküket. Ezért kell minden esetben és többször is ellenõrizni a baleset elmondott történetét, hiszen csak így lehetséges megbizonyosodni arról, hogy a gyermek valóban egyedül hozzájuthatott a szóban forgó gyógyszerhez. (Ezeket általában a gyerek számára nehezen hozzáférhetõ helyen, szekrényben, szekrény tetején tartják és olyan csomagolásban, amely ha nem is akadályozza meg, de legalább késlelteti a baleset bekövetkeztét.)


A nem baleseti jellegû mérgezés felderítése

Fõként a 2,5 éves korúnál fiatalabb gyermekeknél fordul elõ szándékos mérgezés, ez a következõ négy fõ módon mutatható ki:

• A gyermeknél a jellegzetes mérgezési riadalom jelentkezik, a szülõ pedig azzal az utasítással viszi, vagy küldi kórházba a gyermeket, hogy azt kell mondania, véletlenül nyelte le a gyógyszert.
• A gyermeknél szokatlan tünetek és más jelenségek mutatkoznak, rendszerint akut roham formájában. A következõ oldalon összegezzük ezeket a jelenségeket, emellett pedig vannak bizonyos gyógyszerek is, amit a szülõk szándékosan adnak a gyermeknek.
• A gyermek ismétlõdõen valamely megmagyarázhatatlan eredû betegség tüneteit mutatja - ezek jellemzõit is táblázatba foglaltuk - , például ismétlõdõ aluszékonyság, vagy túlzott félelemérzés. Az ilyen jelenségek átfedik a szülõk által kreált, hamis betegségtüneteket (a késztetéses Münchausen-szindróma esetén), de ezek más módon jelentkeznek.
• A gyermek haldoklik, vagy már halott, amikor az orvos elõször látja.

Az ilyen eseteknél fel kell deríteni a gyermeket esetleg érõ, más típusú bántalmazást, valamint a családban elõfordult váratlan haláleseteket is.


Motívum

Igen változatosak azok a motívumok, amelyek a szülõt gyermeke megmérgezésére késztetik, indulatos szülõk így akarják megleckéztetni „engedetlen” gyermeküket, vagy maguk is kábítószer-fogyasztók és a gyermeket már korán bevonják e „családi” szokásba, vagy mások egészséges gyermekükrõl azt a látszatot akarják kelteni, hogy valójában súlyos betegségben szenved.

A mérgezés megállapítása

A mérgezés megállapítása nagyon nehéz lehet, különösen akkor, ha az orvost magát is megrémíti ez a lehetõség. A legtöbb kórházban nehézségbe ütközik az átfogó toxikológiai vizsgálat lebonyolítása, hiszen többnyire csak a leggyakoribb kábítószerek vizeletbõl történõ kimutatására alkalmas berendezésekkel rendelkeznek. Ezért az orvosnak elõször azt kell fontolóra vennie, hogy esetleg éppen valamely kábítószer hatásának tudhatók be a gyermeknél észlelt tünetek, majd pedig szükséges helyben a gyermek vizelet- és vérvizsgálatát a lehetõ legrészletesebben elvégezni.
Tájékozódni kell a tekintetben, hogy a gyermek otthonában milyen gyógyszerek és egyéb vegyszerek találhatók, esetleg éppen a szülõk foglalkozásának vagy otthon végzett egyéb tevékenységének betudhatóan.
Az információk beszerzéséig a gyermek hányás-, vér- és vizeletmintáit gondosan tárolni kell. Néhány szer a radio-áthatolhatatlan, ezért a szer lenyelését követõ gyors hasi röntgenfelvétel is vezethet eredményre.

____________

Az egyik leggyakrabban alkalmazott méreg az egyszerû konyhasó - nátriumklorid - , amit rendes körülmények között a gyermek vizelete gyorsan kiválaszt. Ha azonban víz, folyadék nélkül, vagy erõs koncentrációban adják be, akkor a kiválasztás nem, vagy csak részlegesen történik meg. Ilyenkor hipernatrémia (a felszívódás elmaradása) lép fel, ami kezdetben erõs szomjúsággal jár, késõbb pedig aluszékonyság, sõt agyvérzés következhet be. Haláleset csak ritkán fordul elõ. A magas nátrium szérum koncentráció hatására a vizeletben is magas nátrium koncentráció jelenik meg.
____________

Különösen fontos megõrizni a vér-, vizelet és szövetmintákat, ha haldokló gyermeket szállítanak kórházba nyilvánvaló encephalopatiával (az agymûködés beállt rendellenességével), máj-elégtelenséggel, rendellenes vérzési tünetekkel vagy szokatlan biokémiai lelettel.
Ha a gyermek meghal, esetét kötelezõ rendkívüli halálesetként kezelni, kivizsgálni.
Ha gyanú merül fel a mérgezésre, ezt a rendõri szervekkel közölni kell.

A vizsgálat kezdeti szakaszában lényegesen fontosabb a szer azonosítása, mint annak megállapítása, hogy ahhoz hogyan jutott a gyermek, vagy esetleg az, hogyan adták be neki.
A módszerek néha az átlagember képzeletét meghaladóan különösek.
A tények, tapasztalataink alapján el kell fogadnunk, hogy a szülõk hihetetlen dolgokat képesek mûvelni, és ha eléggé eltökéltek, még akkor is megtalálják a módját annak, hogyan mérgezzék meg gyermeküket, ha a legszorosabb felügyelet alatt állnak. Az anyák intravénásan inzulint fecskendeznek be, a szert közvetlenül a nyelõcsõbe öntik, orrcsövet dugnak a gyermek gyomrába, hogy a szert közvetlenül az emésztõrendszerbe juttassák, szájukba rejtett tablettát csókkal juttatják a gyermek szájába, mérget rejtenek a gyermek kedvenc játékának réseibe, szóval igen különös módszereket találnak ki. Ezért kell elsõ lépésként a méreggel és a gyermek megmentésével foglalkozni, s csak azután a hozzájutás rejtvényével.

Ha mérgezésre gyanakszunk, a szülõnek kell megadnunk a lehetõséget, hogy adja magyarázatát, hogyan jutott a gyermek a szerhez.
Számos szülõ az orvos megkérdezése, tudta nélkül ad be orvosságot, erõsítõszereket, népi gyógyszereket gyermekének, ezt mindenképpen tisztázni kell.
Némely szülõ azért nem szól az orvosnak, mert sejti, hogy ellenezné, mások pedig gátlástalanul kipróbálnak a gyermeken bármely csodaszert, gyógymódot, amirõl hallottak, vagy olvastak.
Ezért az orvosnak megértõ és megnyerõ módon kell feltárni a szülõvel együtt a szer bevételére alkalmat adó helyzeteket.
Különösen fontos ez azoknál a családoknál, akik a megszokottól eltérõ környezetben, szokásokkal vagy etnikai kultúrában élnek és ezért az egészséggondozás szokatlan formáit is alkalmazzák.

(…)


FOJTOGATÁS

Roy Meadow


„Ez volt a véres és zsarnoki munka,
Ennél öldöklõbb szörnyû tetteket
Országunkban még nem követtek el...
...És megfojtottuk
A természet legédesebb mûvét...”

mondja Sir James Tyrrel, miután a Towerben megölték a két gyermek herceget

Shakespeare, III. Richárd


A gyermekbántalmazás egyik viszonylag ritka és súlyos formája a fojtogatás.
Leggyakoribb módja a megfullasztás és rendszerint az anya az elkövetõ, aki a kezét, vagy puha tárgyat, textilt használ, meggátolva a gyermek levegõhöz jutását.
Kevésbé gyakori, hogy szorosan a melléhez szorítja a gyermeket, vagy a fejét egy mûanyag zacskóba húzza, esetleg más módon gyakorol szorító nyomást a gyermek nyakára.

Mary Beth és Joseph Tinning 9, 14 évesnél fiatalabb gyermeküket ölték meg, a legtöbbet elégették. Az utolsó gyermek haláláig senki nem jelezte a hatóságoknak, hogy a családban valami nincs rendjén. Hogyan történhetett mindez?

„Az elsõ gyermeket megfojtottam” - mondja az anya.

Klinikai jellemzõk

Fulladás leggyakrabban 3 évesnél fiatalabb, többnyire még elsõ életévét sem elért csecsemõknél fordul elõ.
Az orvosnál a szülõk rendszerint hirtelen bekövetkezett, rejtélyes elõzményekrõl számolnak be, bölcsõhalálnak, haldokló gyermeknél csaknem bekövetkezett bölcsõhalálnak tüntetve fel az esetet, vagy éppen cianózisnak (a gyermek arca szederjes, légzési elégtelenséget mutat).
Olykor az anya a gyermek feltûnõ ernyedtségét nem is tudja indokolni, „valami történt vele otthon” - mondja és ebbõl az orvos légzési rohamra, vagy szélütésre következtet. (Ha az anya szerint a csecsemõ lélegzete egyszercsak megállt, vagy úgy tûnt, mintha a gyermek elvesztette volna az eszméletét, akkor az orvos feltehetõen csecsemõnél légzésrohamot, idõsebb kisgyermeknél pedig szélütést tételez fel.)

A „váratlan bölcsõhalál-szindróma”-ként ismert csecsemõhalálok némelyike esetében a szülõk ölik meg a gyermeket. Ezt lényeges tudni, sõt felismerni, de nem szabad túlértékelni, hiszen a meghalt gyermekek kb. 90 %-ának szülei nem hibáztathatók, õket nagyon súlyosan érinti csecsemõjük elvesztése.
A szülõk által okozott csecsemõhalálok száma bizonytalan, évenként és országonként is eltérõ adatokat mutat. Nagyon körülményes az ilyen esetek megállapításához szükséges pszichológiai vizsgálatok elvégzése, erre csak nagyon kevés tanulmány vállalkozott.
Emery saját és mások munkáinak tapasztalatai alapján arra a következtetésre jut, hogy az ilyen halálesetek gyakorisága tíznél kevesebb és 50-nél több. Úgy tûnik, hogy inkább az anya fojtja meg a gyermeket.
Néhány meg-megújuló légzési rendellenesség, vagy agyvérzés miatt a megfelelõ eljárással vizsgált gyermeknél nem gondoltak a gyermek bántalmazására, mint egyik lehetséges kiváltó okra, s ez késõbb véletlen folytán bizonyosodott be.

A hirtelen csecsemõhalál vizsgálatában az anya felelõsségére utaló figyelmeztetõ jelzéseként kell értékelni, ha

• korábban tisztázatlan légzészavarok, agyvérzések fordultak elõ, illetve volt már a gyermek bölcsõhalálhoz közeli állapotban,
• a csecsemõ újszülött, vagy 6 hónaposnál idõsebb,
• korábban tisztázatlan rendellenességek fordultak elõ a gyermeknél
• ugyanabban a családban más tisztázatlan gyermekhalál is elõfordult.

A fojtogatással olykor a bántalmazás más formája is együtt jár, fõképp a fizikai erõszak és a ráhatásos Münchausen szindróma.

A fojtogatás motívumai is eltérõek, vannak anyák, akik stresszállapotban, felindultan fojtogatják gyermeküket, mások pedig megfontolt rendszerességgel és mindig orvoshoz viszik, ha a gyermek elvesztette eszméletét.


A fojtogatás tünetei

A fojtogatás erõszakos cselekmény, az így bántalmazott gyermek nem kap levegõt, noha ezért erõfeszítéseket tesz.
A fojtogatáshoz még kicsi gyermek esetében is jelentõs erõfeszítés és elõkészület szükséges, a gyermek légzõnyílásait - akár hason, akár háton fekszik - tartósan elzárják, mégpedig úgy, hogy pl. anyja mellébe se tudjon kapaszkodni.
A nyilvánvaló erõszak ellenére általában viszonylag kevés nyom marad. Fojtogatás következtében az arcon bõrbevérzések (petechia) alakulnak ki, különösen a szemhéjaknál a megemelkedett vérnyomás, oxigénhiány és a széndioxid visszatartása miatt. Az arcon vértolulás is keletkezhet. A kéznek a gyermek arcára kifejtett nyomása következtében ujjnyomok is maradhatnak az orr, vagy a száj körül.
A fojtogatást azonban lényegesen gyakrabban ruhával vagy párnával végzik, és ilyenkor még bõrbevérzés vagy duzzanat sem keletkezik.
A fojtogatás minden formájához kapcsolódhat az orr vagy a száj nyálkahártyáinak bevérzése, de ez sem mindig következik be. Az ilyen módon megfojtott gyermek még a legtapasztaltabb klinikai patológus számára sem mutat jól azonosítható tüneteket.
Az agyvérzés beálltához elegendõ egy perc, a hosszabb idõtartamú fojtogatás maradandó agykárosodást okoz.
A halál kb. két perces fojtogatás után katasztrófaszerûen is beállhat, ha a gyermek szívbénulást kap, vagy hányni és fuldokolni kezd.
A súlyos fojtogatás tüdõödémát okozhat, ez mellkasi röntgennel kimutatható.


Differenciáldiagnózis

Kiscsecsemõk anyja gyakran jelez elõzmény nélküli légzészavart, vagy agyvérzést.
Az aggódó anyák néha betegségre gondolnak, esetleg félreismerik a légzés sajátságait, vagy a gyermek más, egészséges megnyilvánulását. Ilyenkor érdemes a tapasztalt jelenségeket az anyának részletesen elmagyarázni. Ennek még akkor is van jelentõsége, ha feltételezhetõ, hogy az anya idézte elõ a tüneteket.

A valódi légzéskimaradás (apnoé) 20 másodpercig, vagy még tovább is tarthat, bradikardiával (lassú szívverés), cianózissal (kékkór), vagy sápadtsággal jár fenyegetõ tünet és alig van rá magyarázat. Koraszülötteknél fordul elõ leggyakrabban és rendszerint újszülöttkorban kezdõdik. Ebben a korai életszakaszban a légzéskimaradás gyakran társul mintegy elõrejelzõként a légzõszervi cyncytial virus fertõzéséhez, vagy a szamárköhögéshez, az apnoé néhány nappal megelõzheti a köhögési vagy más légzõszervi jelenségeket.

Annak ellenére, hogy a légzéskimaradás elõzmények nélkül következik be a korábban jó állapotban lévõ csecsemõnél, a gyermeket alaposan ki kell vizsgálni. A vizsgálatnak ki kell terjednie a szív és a légzõszervek esetleges rendellenességeinek ellenõrzésére, a nyelõcsõ-refluxra (visszafolyás), a biokémiai zavarokra, agyvérzésre.
Ha a vizsgálatok során nem mutatkoznak értékelhetõ okok, érdemes gondolni arra is, hogy a tüneteket nem az anya idézte-e elõ, ajánlatos tehát a vizsgálatokat az anya jelenlétének mellõzésével végezni. Ha a tünetek csak otthon és gyakran fordulnak elõ, a kórházban pedig nem, akkor már feltételezhetõ, hogy azokat az anya okozta tevõleges módon, vagy mulasztással.
Egyes kórházi részlegekben mód van az anya és a gyermek együttmûködésének rejtett kamerával rögzítésére is.
Sajátos diagnosztikai eszköz a megfigyelésnek ez a formája, s abban az esetben, ha fojtogatási kísérletet rögzít, egyúttal perdöntõ bizonyíték is. Ilyesmi persze csak véletlenül igen ritkán fordul elõ a kórházban, hiszen az anya rendszerint otthon, magányosan bántalmazza a gyermeket.


A váratlan bölcsõhalál-szindróma

A váratlan bölcsõhalál-szindróma Angliában leggyakrabban 1 hónapos és 1 éves kor közötti gyermekeknél következik be. Ezzel a megnevezéssel illetik azokat a haláleseteket, amelyeknek nincs semmiféle látható elõzménye a jó állapotban lévõ gyermeknél. Nagyjából minden ezredik élveszületésre jut egy váratlan bölcsõhalál és rendkívül ritka a családon belüli ismételt elõfordulás. Ezekben az esetekben a szülõk vétlenek, nem hibáztathatók a gyermek haláláért.



ÉRZELMI ERÕSZAK ÉS ELHANYAGOLÁS


David Skuse


A gyermek érzelmi bántalmazásának számos formája ismert, hiszen ide tartozik a gondozás elhanyagolása, a fizikai szükségletek kielégítésének (táplálás, testi higiénés ellátás) elmulasztása, a szeretet tartós megvonása és az elutasítás, gyûlölet nyílt kimutatása. Az ilyen magatartás hatása a gyermek fejlõdésére igen nagy eltéréseket mutat és a korral általában változik.
A csecsemõ fizikai gondozásának elhanyagolása jól látható következményekhez vezet, fejõdésben is elmarad. A nagyobb, iskolás kor elõtti gyermekek általában érzelmi és szociális beilleszkedési zavarokkal küzdenek. Az idõsebb gyermekek az iskolában jellemzõ magatartási és tanulási zavarokat tanúsítanak.
Az emocionális erõszak önmagában ritkán indokolja a gyermek családból kiemelését, bár az ilyen hatások hosszú távon halmozódása mélyre ható szociális, emocionális következményekkel járnak és hatnak a gyermek fejlõdésére.
Egyre többet tudunk arról, hogy a gyermek elleni erõszak fizikai vonatkozásai mellett a bántalmazás és elhanyagolás pszichológiai hatásai is jelentõsen torzítják a gyermek személyiségfejlõdését és befolyásolják beilleszkedését.


Meghatározó jegyek

Az érzelmi erõszak a gyermek a gyermek szavakkal és más közlésformákkal (metakommunikációval) történõ gyötrését jelenti. Az érzelmi erõszak leggyakrabban a gyermek lekicsinylésével, nevetségessé tételével, a szeretet megvonásával, a gyermek érzelmi elutasításával valósul meg. Az elhanyagolás mind a fizikai gondoskodás és felügyelet hiányát, mind pedig a gyermek fejlõdéséhez szükséges igények kielégítésének elmaradását jelenti.
Annak ellenére, hogy a szülõ magatartásának tartós megfigyelése igen nehézkes, a diagnózis minden esetben megállapítja, hogy „a gyermek emocionális fejlõdésére és magatartására komolyan káros hatást fejtett ki a folyamatos és súlyos rossz emocionális bánásmód és elutasítás”.
Az erõszak minden formáját kíséri valamelyes érzelmi erõszak is, így velejárója a fizikai és nemi erõszaknak is. A fizikai vagy szexuális erõszak látható jelei, vagy a bántalmazás folyamatának feltárása nélkül is megállapíthatók olyan jellegzetes tünetcsoportok, amelyek további, célirányos vizsgálatokat indokolnak.
A pontos diagnózis felállítását nehezíti, hogy jelenlegi ismereteink még nem teszik lehetõvé egyértelmû és kizárólagos oksági összefüggések kimutatását a bántalmazás formái és a rendellenességek, elmaradások között. A jellegzetesnek tartott szimptómák ugyanis bár nagy valószínûséggel, de mégsem kizárólagosan utalnak bántalmazásra vagy hanyagságra, lehetnek más eredetûek is.
A bántalmazásra utaló feltételezést rendszerint igazolja, hogy a gyermek állapota más környezetben és megfelelõ gondozás, nevelés mellett gyorsan és látványosan javul, fejlõdési lemaradása is csökken, majd megszûnik. Személyiségfejlõdése, társadalmi és érzelmi beilleszkedése is jelentõsen javul, a normalitás jegyeit mutatja.


Csecsemõk

A csecsemõ fizikai elhanyagolása, az õt körülvevõ emocionális légkör sivársága nagy valószínûséggel idéz elõ könnyen észrevehetõ, megállapítható tüneteket.
A csecsemõ fizikai gondozása a gondozó szüntelen jelenlétét, figyelmét igényli, hiszen õ még függõ lény, akit száraz és meleg helyen kell tartani, rendszeresen táplálni és tisztába tenni.
Hideg és nedves környezetben a fertõzések egész sorára válik különösen fogékonnyá, a tisztába tétel tartós elhanyagolása sebesedéssel is járó pelenka-lázhoz vezet, a táplálás elmaradása pedig a fejlõdést hátráltatja. A növekedés rendellenességét az átlagtól lényegesen eltérõ, igen csekély gyarapodással határozzák meg, amelyet a testsúly és a testhossz adataival jellemeznek.
A gyarapodás elmaradásának számos egyéb oka is lehetséges, a népességvizsgálatok rendre mutatnak ki tömeges méretû, a sztenderdhez képest negatív és pozitív irányú eltéréseket. A csecsemõ fejlõdésének elmaradása lehet organikus eredetû, de tulajdonítható gyakran a gondozótól teljesen független okoknak is.
Különös gondossággal kell tehát eljárni azokban az esetekben, amelyekben a csecsemõ bántalmazására merül fel gyanú, a feltételezést más, a család gondozási mulasztásait igazoló bizonyítékokkal is alá kell támasztani.

A súlyos elhanyagolás eseteiben vizsgálni kell a szociális és pszichomotoros képességek fejlettségét.
A csecsemõ fejõdése rendellenessége, ha adott korban nem képes ülni, mászni, járni. A csecsemõ születésénél fogva szociális lény: élvezi a kapcsolatot másokkal, felnõttekkel és gyermekekkel egyaránt. A súlyosan elhanyagolt csecsemõ nem tanulta meg, ennél fogva nem élvezi mások mosolyának viszonzását, pedig ez az egészséges és szeretettel gondozott csecsemõ esetében természetes. Noha a csecsemõ-depresszió koncepciója ellentmondásos, mégis egyre több bizonyíték vall arra, hogy a csecsemõ egykedvûvé, közömbössé válik, ha anyja nem mutat meghatározott, jellegzetes szociális reakciókat, ha „félrenézõ” magatartást tanúsít és emocionálisan tompa. Az ösztönzõ ingereket tartósan nélkülözõ csecsemõ saját ösztönzõ módszereket használ, mint a fej folyamatos ütögetése, vagy az ide-oda himbálódzás.

A csecsemõ 6-8 hónapos korában alakul ki a számára fontos személyekhez való kötõdés és válnak láthatóvá ennek jelei.
Az egészséges, szeretetben és odafigyeléssel gondozott gyermek szülõjével, gondozójával érzi magát biztonságban akkor is, ha idegen van jelen. Szokatlan környezetben, amilyen pl. a kórház is, a szülõ jelenlétében a gyermek explorációs késztetésén, felfedezési vágyán felülkerekedik az az igénye, hogy a szülõ közelében maradjon.
Az elhanyagolt, vagy bántalmazott csecsemõ szokatlan kötõdési jellegzetességeket mutat, biztonságérzésük nem alakult ki, hiányzik. Nincs bennük elegendõ bizalom a környezet felfedezéséhez, láthatóan kényelmetlenül érzik magukat, sírósak és boldogtalannak látszanak, csimpaszkodnak gondozójukba, aki erre látható ingerültséggel reagál. Ennek ellenkezõje is elõfordul, a gyermek olykor alig tanúsít ragaszkodást a szülõ iránt, a teremben össze-vissza rohangál (talán erõsen szorong), vagy éppen a sarokba, vagy valamilyen zugba menekül és onnan figyeli riadt óvatossággal az eseményeket.
Az utóbbi évek kutatásai arra mutattak, hogy a gyermek kötõdésének alakulásában igen nagy eltéréseket eredményezhet a nevelés és a szülõ személyiségének alkalmassága.

Iskoláskor elõtti gyermek

A tartós bántalmazás és elhanyagolás nagyobb gyermekeknél is a fejlõdés lassulását eredményezi, ez a testsúly és testmagasság átlagtól elmaradt méretében fejezõdik ki, de kisebb a fej körfogata is. Rendkívüli fejméret-növekedésrõl számolnak be azok a dokumentumok, amelyeket családjukból kiemelt és megfelelõ nevelési környezetben elhelyezett gyermekek fejlõdésének alakulásáról vezettek.
A bántalmazás jellemzõ kísérõjelenségei a rendszeresen elõforduló kisebb sérülések, zúzódások, amelyek eredetére azonban nincs magyarázat.
Fontos rögzíteni a sérülések elhelyezkedését, hiszen ezek utalnak a bántalmazás formájára is, arra, hogy szorongatás, fojtogatás, ütlegelés történt-e.

A gondozó és a gyermek kapcsolata, kommunikációja rendkívül bonyolultan alakuló folyamat, amelynek szabályait õk maguk alakítják ki.
A tartós bántalmazás és elhanyagolás megakadályozza „a kölcsönös bizalmon alapuló közös világ” kialakulását. A felfogó és kifejezõ nyelvezet fejlõdésének elmaradása - fõként, ha megújuló és nem kellõen kezelt középfülgyulladás is is elõfordul - részleges süketséghez vezethet.
Súlyos fizikai erõszak hatására a gyermek meg is némulhat. A beszédfejlõdés különösen érzékeny a környezet korlátozó hatásaira, ezért a beszédfejlõdés zavarai ezekre utalhatnak.
Az iskoláskor elõtti gyermekeknél az emocionális erõszak és elhanyagolás leginkább a viselkedésre hat. Amíg a gyermek nem kerül szociális közegbe, addig nem jelentkeznek problémák, az óvodában azonban már igen. Figyelemkoncentrációja rendkívüli módon korlátozott, a legérdekesebb feladat is csak néhány másodpercig köti le. Ez utalhat arra, hogy otthon nem foglalkoztak vele, figyelmét nem próbálták meg felkelteni és lekötni, vagy mély és általános nyugtalanságra.
A figyelemhiányhoz gyakran kapcsolódik hiperaktivitás, bár az nem bizonyított, hogy minden túlmozgásos gyermeket bántalmazás ért. A hiperaktivitás gyakran agresszivitással is társul, így azokat a gyermekeket, akik a rendelõben ütögetik, vagy szidják gondozójukat, kockázati helyzetben levõnek kell tekinteni.

A kortársi kapcsolatok törvényszerûen problematikusan alakulnak, hiszen a bántalmazott gyermek szociális érettsége, kooperációs képessége fejletlen, nem képes a többiekkel együtt játszani. Ezért többiekkel való kapcsolatát a visszahúzódás és az agresszió keveréke jellemzi. A szociális kapcsolatokat is a szelektív kötõdés hiánya jellemzi, ezért a bántalmazott, már tipegõ kisgyermek válogatás nélkül barátságos magatartást tanúsíthatnak, amely minõségileg tér el a normális, tapasztalatokkal megalapozott sokszínû kapcsolatformáktól.
Ezek a gyermekek intim fizikai kontaktust erõltetnek ki teljesen idegen emberekbõl - néhány percnyi ismeretség után már az illetõ ölébe ülnek -, szemmel láthatón igénylik tehát a fizikai kontaktust („érintés-éhség”) még szülõjük, közvetlen gondozójuk jelenlétében is.

Iskoláskorú gyermekek

A már iskoláskorú, tartósan bántalmazott és/vagy elhanyagolt gyermekeknél karakterisztikus szindrómaként alakul ki az alacsony termet, ami rendszint emocionális és magatartási zavarokkal jár együtt. Elõfordul olykor, hogy az erõszak és az elhanyagolás nem hátráltatja szembetûnõen a gyermek növekedését, ezekben az esetekben a bántalmazás fõ mutatói a sivár emocionalitás, elégtelen szociális képességek és magatartási zavarok lesznek.

Az iskola nem képes ellensúlyozni az ismeretszerzés otthoni hiányosságát, az erre irányuló késztetés elmaradását, ezért a bántalmazott gyermek figyelmét bármely inger elvonja a tanulástól. A koncentrációs képesség hiánya, fejletlensége gyakran hiperaktivitással párosul, ezért a gyermekrõl hamarosan kialakul a vélemény, miszerint zavarja a tanítási órát, a többiek munkáját, ezért pedig idõvel eltanácsolják az iskolából, esetleg speciális intézménybe utalják.

A rendszeres szidás és elutasítás törvényszerûen vezet az önértékelés zavaraihoz, az önbecsülés csökkent mértékéhez, ezek a gyermekek önmagukat értéktelennek tudják és a bûntudat súlyos terhét cipelik. Lehangoltak, egykedvûek, bármikor készek arra, hogy valós, de méginkább vélt vétségükért mentegetõzzenek. Ilyen volt az a bántalmazott 5 éves kislány, aki elõször járt a gyermekgyógyászati klinikán és bocsánatot kért az orvostól, mert nem hozott neki egy szeletet a születésnapi tortájából, jóllehet a születésnap három hónappal korábban volt. Az önmagukról kialakított kép sivár, szociális képességeik fejletlenek, nem képesek tehát az iskolai, pajtási kapcsolatok kialakítására és fenntartására. Ennél fogva az emocionálisan zaklatott gyermek a szervezett és kötetlen foglalkozások alkalmával magányosan lézeng, vagy a csoportok perifériájára sodródik, a többiek pedig kihasználják õt, ezzel tovább erõsítve bántalmazottság-érzését.
A gyermek, mások sikeres szociális magatartását megfigyelve néha kialakít egyfajt utánzási stratégiát, s ezáltal a felnõttekkel, a tanárokkal kapcsolatuk jobban fejlõdik, mint társaikkal. Erõsen igénylik az elfogadást, az elismerést, a stabilitást és ezért olykor ál-érettséget mutatnak, ezzel - a felületes szemlélõ számára legalábbis - meghazudtolva, elfedve önértékelési érettségük hiányát.
Az iskoláskorú gyermek már elsajátította az õt otthon tartósan érõ erõszak fenyegetõ és agresszív magatartásmintáit, hiszen a családban csak így tudja magára irányítani a figyelmet és ezeket „sikerrel” alkalmazza az iskolában is.

Az emocionális erõszak és elhanyagolás szélsõséges eseteiben olyan, szokatlan, vagy különös magatartásminták alakulnak ki, amelyek feltétlenül felhívják a gyermekre a figyelmet. Ilyenek például az öncsonkítás, s ennek legáltalánosabb formája a bõr éles tárggyal, késsel vagy üveggel megsértése („falcolás”).
Hasonló típusú cselekvés az ismételt remegtetés és más, öngerjesztõ aktivitás, ide értve a szexuális természetûeket is. Ugyancsak figyelmet érdemelnek az iskolás gyermekek szokatlan vizelési és székelési szokásai is. Az osztályteremben ruhájába vizelõ, vagy székelõ gyermek hamarosan bûzleni kezd, társai elkerülik, csúfolják - és valószínûleg õ maga is így gondol önmagára, mint gusztustalan és kellemetlen lényre. Vizelettócsák és székletkupacok jelzik az iskolai folyosón, vagy a játszótéren megforduló gyermek bántalmazott voltát és azt, hogy vele kapcsolatban sürgõs tennivaló lenne.

Serdülõk

A serdülõk bántalmazásának felismerési aránya alacsonyabb, mint a kisebb gyermekek esetében, pedig a kutatások azt bizonyítják, hogy a gyermekek elleni erõszakos cselekmények több, mint fele a serdülõk ellen irányul. Más kérdés, hogy az ilyen esetekrõl jóval kevesebb jelzés érkezik a gyermekvédelmi szervekhez.
Esetükben a bántalmazás minden formája elõfordul, de meghatározó a szexuális és a pszichológiai erõszak. A serdülõ lányok nagyobb valószínûséggel válnak áldozattá, mint a fiúk, ellentétben a kisgyermekek arányával, mert a kisfiúk helyzete kockázatosabb. A serdülõk bántalmazása még akkor is új minõséget jelent, ha az adott gyermek bántalmazása folyamatos.
Ellentétben a kisgyermekek bántalmazása tekintetében a szociális háttérrõl kialakult képpel, itt minden szociális-gazdasági csoportból származó gyermek azonos kockázatnak van kitéve, még ennél is veszélyeztetettebbek a nem vér szerinti szülõvel élõ gyermekek.
A fizikai, pszichológiai és szexuális bántalmazás következményei maradandók és végzetes hatással lehetnek a kamasz társadalmi beilleszkedésére. A bántalmazás összefüggést mutat a serdülõ bármely életszakaszában elkövetett öngyilkosságával, kábítószer- és alkoholfogyasztásával, szökésével, promiszkuitásával és bûnelkövetésével.


Vizsgálat és a probléma kezelése

Az emocionális erõszaknak kitett gyermekek nem kerülnek nyomban fizikai vagy morális veszélyhelyzetbe, a jellegzetes tüneteket sem mutatják minden esetben, de semmiképp sem szabad lebecsülni a védelem iránti igényüket. Tudni kell azonban, hogy az orvos, az orvosi vizsgálat lehetõségei rendkívül korlátozottak azokban az esetekben, amelyekben nem fordul elõ fizikai erõszak, vagy szexuális visszaélés. Ha az orvosban gyanú merül fel arra, hogy az általa vizsgált gyermek emocionális bántalmazás áldozata lehet, akkor az ilyen esetekben járatos kollégájával, vagy más szakemberrel konzultáljon.


ERÕSZAK ÉS ALACSONY TERMET

David Scuse


„Jobb egy fûbõl készült ebéd, miben szeretet van, mint egy hízott ökör, mit útálattal adtak.”
Példabeszéd, XV. 17.


Számos, szervi rendellenességben nem szenvedõ alacsony termetû gyermek növekedési problémáit a családban elszenvedett tartós bántalmazás, elhanyagolás okozza.
A gyermek jellegzetes magatartása már önmagában figyelmeztetõ jelzés kell legyen veszélyeztetett helyzetére. Az alacsony termetûek kóroktani vizsgálata valószínûen a lineáris növekedés endokrin rendellenességét mutatja ki, azonban a hagyományos vizsgálatok, mint pl. a hipotalamusz-hipofízis tengely épségének ellenõrzése, félrevezetõ, helytelenül negatív eredményt adhat. A jó esettörténet adja meg a helyes diagnózis kulcsát. A helyzet felismerésében elkövetett hiba nem csak a gyermek fizikai fejlõdését veszélyezteti, hanem személyiségfejlõdését, azaz intellektuális és érzelmi fejlõdését és társadalmi beilleszkedését is.
Számos, félrediagnosztizált gyermek vár a klinikán növekedési specialistára, mert az egyértelmû diagnosztikai címszavak hiányában csak utalni lehetséges az alacsony termet pszichoszociális eredetére.


Meghatározó jegyek

A Betegségek Nemzetközi Osztályozása (International Classification of Diseases) nem ismeri önálló, megkülönböztethetõ entitásként a pszichoszociális eredetû alacsony termetet, ennél fogva akadályokba ütközik a klinikai felismerés (diagnózis) és a gyakoriság (epidemiológia) megállapítása, de a tünet kóroktani kezelése (aetiológia) és kutatása is.
Meghatározható azonban négy jelentõs vonás, amelyek együttesen döntõ bizonyítékot adnak a diagnózis fellállításához: elõször a szimptómákat tartalmazó jellegzetes klinikai összkép, másodszor egy szokásos aetiológia, harmadszor a részletes esettörténet és negyedszer a megfelelõ kezelés várhatóan kedvezõ hatása.


Klinikai kép

A csecsemõnél a rendellenes lineáris növekedést gyarapodási elmaradások is kísérik.
A legújabb longitudinális, élettörténetet követõ vizsgálatok kimutatták, hogy a bántalmazott gyermekek többsége jelentõsen alacsonyabb növésû, mint kortársaik, legalábbis serdülõkorig. A gyarapodás rendellenességei azonban nem minden esetben tulajdoníthatók nyílt és tetten érhetõ erõszaknak. A vezetõ ok csaknem mindig a krónikusan hiányos táplálás. Azok a gyermekek, akiknek testhossznövekedése emiatt maradt el életük elsõ-második évében, még akkor sem növekszenek megfelelõen, ha lényegesen javul táplálási környezetük. Elõfordul mérsékelten kistermet is, ami a kornak megfelelõ magasság 90-95 %-át jelenti. Õk nem mutatják a kis testhosszal együtt járó pszichológiailag értelmezhetõ sajátos magatartási vonásokat, bár a növekedési mintától függõen mérsékelten elmaradhat megismerõ és pszichomotorikus képességeik fejlõdése.

Elõfordul viszont, hogy a pszichoszociális okból kistermetû gyermekek nem csak életkorukhoz viszonyítva igen kicsik, hanem még számos sajátos megkülönböztetõ szimptómát is mutatnak.
A növekedés problémái szinte mindegyiküknél csecsemõkori gyarapodási hiányokra vezethetõk vissza. A hiányosan táplált csecsemõk nem mindegyike lesz azonban kisgyermekkorában látványosan kistermetû.
A diagnózis felállításánál együttesen kell figyelembe venni a gyermek aktuális állapotát és élettörténetének fontos mozzanatait. Ez értelemszerûen nem történhet meg a gyermek 2-3 éves kora elõtt eredményesen, mert addig a központi idegrendszer fejletlensége miatt a neuropszichológiai és neurofiziológiai mechanizmusok vizsgálata nem ad megbízható adatokat.
A szimptómák felölelik a biológiai ritmus rendellenességeit, az alvás és az étvágy zavarait, az önszabályozás rendellenességeit különösen a vizelés, a székelés és a figyelem tekintetében, a hangulat zavarait fõként a depresszió, a szegényes énkép és az önbecsülés alacsony foka jegyeivel, a rendezetlen szociális kapcsolatokat a családon belül és azon kívül, felnõttek és kortársak vonatkozásában egyaránt. A fõ aetiologiai tényezõ az emocionális elutasítás, ez gyakran jár együtt a pszichológiai és szexuális erõszak szokatlan és szadista formáival.
A szimptómák eltérõ kombinációban és mértékben jelennek meg, elõfordul, hogy egy családban csak az egyik gyermeknél állapíthatók meg, holott a többi gyermek is ugyanannak a bántalmazásnak van kitéve.

A klinikai tapasztalatok szerint az ikrek - akár egy-, vagy kétpetéjûek - fokozott veszélyben vannak. Nem csak azért, mert mindkét iker érintett (még sohasem tapasztaltuk, hogy csupán egyiküknél alakultak volna ki a tünetek), hanem azért is, mert a bántalmazott gyermekek között aránytalanul sok az iker.


Antropometria

Jellemzõ, hogy a gyermek magassága a korának megfelelõtõl általában 3 centiméterrel elmarad, vagyis testhossza 85-90 %-os.
A súlygyarapodás alakulása nem jár együtt törvényszerûen a testmagasságéval. A súly általában megfelel a magasságnak és a fej körmérete ezzel arányos.
A bõrréteg vastagsága és a közép-felkar felülete rendszerint kisebb az elvárhatónál, a test arányaihoz képest pedig a lábak rövidek. A testvérek és a szülõk általában átlagos méretûek.



A biológiai ritmus rendellenességei

Ebben a körben talán legjellegzetesebb a hiperfágia. Noha általában azt gondolhatjuk, hogy ezek a gyermekek azért kisnövésûek, mert a szüleik éheztetik õket, ez mégis a bizonyítékok helytelen interpretációját jelenti.
Egyes gyermekek valóban azért alacsonyak, mert táplálásuk tartós elhanyagolása folytán nem gyarapodtak, másoknál viszont - és ez lényegesen gyakrabban fordul elõ - étkezési szeszélyekkel találkozunk, az étel elutasításával. Az emocionális erõszaknak kitett, növekedési rendellenességgel küszködõ gyermekek étvágya gyakran kielégíthetetlen, amihez gyakran még kóros szomjúság (polydipszia) is kapcsolódik.
Gyakoriak az étellel kapcsolatos magatartási rendellenességek, ide sorolhatók az éjszakánként felkelõ, kóborló, étel után kutató gyermekek esete is. A szülõk ezt megelõzendõ zárják a gyermek szobáját, vagy az élelem lelõhelyét, a konyhát, a kamrát, a hûtõszekrényt. A gyermeknek erre is van válasza: nagy mennyiségû élelmiszert halmoz fel és rejt el hálóhelye közelében éppen úgy, ahogyan - mint azt egy szakértõ találóan megjegyezte - a mókusok téli élelmüket.
A szabálytalan étvágy, az utcán talált és a szemetesedényekbõl kihalászott élelem fogyasztása az emésztõrendszer mûködésének zavarait idézi elõ. Az ilyen gyermek a család többi tagjától külön, rejtekben étkezik, az élelem megszerzése érdekében lopásra is hajlamos.
A pedagógusok színes beszámolókat adnak az iskolai ebédlõben tapasztalt furcsa étkezési szokásokról.
A szülõk további lépése rendszerint az, hogy hagyják a gyermeket falni egészen a rosszullétig, a hányásig, s az sem ritka, hogy kényszerítik hányadéka megevésére is.

A gyermek alvása zaklatott, a kóborlásokkal szakaszos, gyakran holdkóros.
Egyes kutatók az alvás fázisaiban tapasztalható rendellenességekrõl számolnak be, a REM-fázisban a szemmozgás gyorsulásáról, a nem-REM fázis III. és IV. szakaszában pedig jellemzõ túlzott lassulásáról. Megszakadhat a növekedési hormon termelõdése, bár az még nem teljesen világos, hogy ez milyen összefüggésben áll az álom pszichofiziológiás rendellenességeivel.
Már igen rövid kórházi idõszak után elvégzett növekedési hormon-vizsgálat egészséges változást jelez.


Az önszabályozás rendellenességei

A szexuális bántalmazás egyik jelzése, ha a gyermek ürülékkel szennyezett. Az ürülék nem tipikus hasmenés eredménye, a jelenség meghatározott jellegzetességeket mutat:

• gyakori, napi rendszerességgel fordul elõ
• szokatlan magatartásformákkal jár, a gyermek a székletet a ház körül, esetleg az iskola udvarán helyezi el, vagy a széklettel szennyezett ruhát szokatlan módon rejti el, pl. a szõnyeg alá
• a gyermek szobájában megjelenõ ürülékes szennyezés még hosszabb bezártságra is utalhat.

A szokatlan vizeletürítési formák is jellemzõek, de félrevezethet, ha ezeket enuresisként értelmezik. A helyzet pontosabb megismerése érdekében feltett kérdések nyomán kiderül, hogy a vizelés ágyban és ágyon kívül is megtörténik. Elõfordulhat bárhol a lakásban, a gyermek a szekrény mögé pisil, a bútorok felületére, vagy a belsejükbe.
Ennek a magatartásnak lehet exhibicionista jellege is. Ha a családi diszfunkció egyik fõ jellegzetessége a testvérek rivalizálása, akkor a rendellenes vizelési szokások a testvér pozíciójának a megingatására is irányulhatnak.

A pszichoszociálisan kistermetû gyermek elégtelen figyelemkoncentrációja hiperaktivitással párosulhat. Ehhez törvényszerûen kapcsolódik a tanulási nehézségek egész sora.
Általános a megértés és kifejezés képességének alacsony szintje, ehhez pedig rendszerint a nonverbális kifejezés képességének fejletlensége is társul.
Az érintett gyermek mentális elmaradását csak speciális, elfogadó alapállású fejlesztõ nevelés korrigálhatja.
A gyermek kiemelése erõszakos környezetébõl gyors fejlõdést eredményezhet.


A hangulat rendellenességei

A szülõk gyakran panaszkodnak gyermekük „nehéz” természetére, arra, hogy a rutincselekvésekre sem tudják rászoktatni, ingerlékeny, idegenkedik a fizikai érintéstõl. Szüleivel, testvéreivel mogorva, visszahúzódó, vagy éppen kihívóan ellenségeskedõ, otthon és az iskolában hangulata rossz, önmagát leértékeli.
Antiszociális magatartásformák gyakoriak és rendszeresek, különösen kisebb iskolai lopások. Az eltulajdonított tárgyak gyakorlatilag értéktelenek, (toll, radír, mütyürök), a gyermek emocionális igényeit hivatottak kielégíteni.
A kisgyermekek nyilvánvalóan értelmetlen destruktív cselekedetei (pl. az új játékok összetörése) belsõ nyugtalanságot és szorongást jeleznek.

A gyermek „helytelen” magatartásának szabályozására irányuló szülõi erõfeszítések dacos ellenállásba ütköznek, a gyermek látszólag jól tûri a fizikai büntetést és közönyös a fájdalom és a kényelmetlenségek iránt.
Némely szülõk különös büntetéseket alkalmaznak gyakran szadisztikus felhangokkal, pl. az ujjak fiókba szorítása, a talpak verése, a gyermek hosszas, fejre tett kézzel állítása.
A büntetési célú élelemmegvonást is elõszeretettel alkalmazzák, ez vélhetõen csak súlyosbítja az étkezéssel kapcsolatos magatartási rendellenességeket.


A szociális kapcsolatok rendellenességei

Nincs az az épkézláb gyermek, akinek oly szegényes lenne az énképe és aki olyan mélyen alábecsülné önmagát, mint ezek a meggyötört gyermekek, és aki oly nagyon vágyna a kölcsönösségre és a kölcsönös barátságra. Õk azonban csak õdöngenek a jól összeszokott gyerekcsoportok körül és esetleg rábukkannak egy másik, hasonlóan bátortalan és mogorva társukra. Kortársi kapcsolataik esetlegesek és kockázatosak az antiszociális fejlemények tekintetében. A felnõttekkel barátságtalanok és gyanakvók, vagy éppen ellenkezõleg, válogatás nélkül barátkozók, ennek szexuális felhangjai is lehetnek.

A családon belüli viszonyok, kapcsolatok lazulását az alkalomszerû megfigyelés még klinikai ambuláns körülmények között sem képes felmérni.
Az erõszak áldozatává vált gyermeket ezért orvosi vizsgálat és tartós megfigyelés alá kell helyezni. A szülõnek a gyermek iránt tanúsított lenézõ magatartása a vizsgálat során, az orvos jelenlétében is megnyilvánul, megjegyzéseikbõl ez óhatatlanul kiderül. Például az apa a következõket mondja 8 éves fiának: „Trutyi van az agyad helyén!”. Az ilyen gyermek olykor paradox módon görcsösen ragaszkodik az õt bántalmazó szülõhöz, s csak nehézségek árán válik meg tõle. A szülõk gyakran meg is fenyegetik gyermeküket arra az esetre, ha kifecsegne belsõ családi ügyeket, azaz a bántalmazásról beszélne, ezért a gyermek a legbiztosabb megoldást választva egyáltalán nem válaszol az orvos kérdéseire.


Kezelés

Ha a diagnózis igazolja, hogy nagy valószínûséggel emocionális erõszak okozza a gyermek fejlõdésének elmaradását, akkor ezt a megállapítást egyeztetni kell a helyi szociális szervekkel.
Az egyeztetés legfontosabb mozzanata az a megbeszélés, amelynek során más szakemberek (gyermekpszichológus, endokrinológus stb.) bevonásával tisztázzák a gyermek helyzetének lényeges ismérveit, illetve a teendõket. Mindenek elõtt lényeges a gyermek megóvása a további bántalmazástól, s ez sokszor azt jelenti, hogy a gyermeket haladéktalanul ki kell emelni a veszélyt jelentõ, erõszakos környezetbõl. Olykor ez a szülõk egyetértésével találkozik, olykor pedig csak hatósági eljárás eredményeként. A hatósági eljárás a bántalmazás három forrásból gyûjtött, összegzett bizonyítékai birtokában indulhat. Az elsõ az összegzett bizonyíték.
Ritkán jár egyedül az emocionális erõszak, rendszerint más, fizikai, vagy szexuális erõszak-formákkal társul, s ezek bizonyítása a nyomok alapján viszonylag egyszerû.
A második bizonyíték azt igazolja, hogy a jelen, vagy korábbi - de mindenképpen az ártalmas környezettõl távoli - kórházi tartózkodás során a gyermek fejlõdése egyenletes volt, növekedés volt megállapítható.
Harmadszor bizonyítható a gyermek értelmi fejlõdésének jellegzetes torzulása. A mozgásos képességek fejlõdése ugyanis általában kevésbé érintett, mint a beszédhez kapcsolódó készségeké, ilyen pl. az érvelés.
Igen értékes információkat adhat a hat hónaponként elvégzett tesztek, vagy a Griffith-skála eredményeinek értékelése.


Kulcs-tényezõk

• a folyamat a kisgyermekkortól egészen a kamaszkorig terjed
• fejlõdési arányok
• jelentõsen eltérõ, furcsa étkezési szokások
• szokatlan vizelési és székelési módok
• elmaradt mentális fejlõdés
• alacsony szintû szociális beilleszkedés
• elkeseredett, zavart gyanakvó
• antiszociális magatartás
• a szülõ viszonyulása bíráló és/vagy lebecsülõ
• a bántalmazás összetett formája, különösen szexuális
• a család átlagától jellemzõen eltérõ növekedés
• reverzibilis, gyorsuló növekedési hormon-elégtelenség

A szindróma természetrajza

A szindróma abszolút jellegzetessége, hogy a gyermek lineáris növekedése rendkívüli módon felgyorsul, ha kimozdítják az õt bántalmazó környezetbõl.
Nem ritka néhány hónap alatt a hat-tízszeres növekedési ütem sem. Ha megfelelõ, tanulásra ösztönzõ kapcsolat, kötõdés alakul ki a gyermek és gondozója között, akkor mentális fejlõdése is hasonlóképp felgyorsul.
Ha a különös, szokatlan magatartásformák az új környezetben továbbra is fennmaradnak, fel kell tenni a kérdést, hogy az új gondozók önkéntelenül is nem alkalmaznak-e a szülõkéhez hasonló módszereket, netán bántalmazási formákat.

Ha a gyermek idõ elõtt tér vissza otthonába, visszatér a csökkent növekedési ütem.



A GYERMEK SZEXUÁLIS BÁNTALMAZÁSA I.

Frank Bamford és Raine Roberts


Mit jelent a gyermek szexuális bántalmazása?

Szexuális bántalmazásnak minõsül minden olyan cselekedet, amit a felnõttek a gyermek felhasználásával szexuális vágyaik kielégítésére megtesznek.


Ki a bántalmazó és ki az áldozat?

A bántalmazó rendszerint férfirokon (apa, nagyapa, nagybácsi, vagy idõsebb testvér), vagy olyan férfi, akivel a gyermek egy háztartásban él (mostohaapa, az anya élettársa, vagy idõszakos gondozó, pl, fiatal férfi, aki elvállalja a gyermek felügyeletét). Figyelemre érdemes, hogy a bántalmazó férfi, miután cselekménye leleplezõdött, újra hasonló összetételû családdal keres és fûz szorosra kapcsolatot.
Gyermek elleni szexuális erõszak minden társadalmi rétegben, csoportban elõfordul, de leginkább a szegény családokban derül ki.

Mindkét nembéli és bármely életkorú gyermek válhat szexuális visszaélés áldozatává.


Mi történik?

A szexuális visszaélés a szexuális tevékenység bármely formájában megnyilvánulhat, gyakran társul erõszakkal.
A gyermek lehet passzív résztvevõje szeméremsértõ aktusnak, lehet szereplõje pornográf felvételeknek, el kell tûrjön nemi célzatú simogatást, közre kell mûködjön a felnõtt maszturbálásában, vagy éppen combközi aktusra használják fel. Végezetül beléjük hatolhatnak orálisan, vaginálisan és análisan.


A szexuális bántalmazás gyakorisága

A szexuális erõszak gyakorisága csak becsülhetõ, hiszen számos visszaélésrõl semmiféle jelzés nem történik, számos áldozattá vált gyermek orvoshoz kerül ugyan, de - lévén, hogy a bántalmazásról nem esett szó - esetükben elõfordulhat téves diagnózis, ami gyakran vezet tragédiához.

Öt fõ kockázati tényezõ növeli a gyermek áldozattá válásának kockázatát:

• korábbi vérfertõzés, vagy szexuális deviancia a családban,
• szexuális bûncselekményt elkövetett új férfi szereplõ megjelenése a családban,
• alkohol-eredetû gátlástalanság,
• az anya libidójának csökkenése, vagy az apa szexuális elutasítása,
• pedofil szexuális orientáció, esetleg ilyen, illetve pornográf érdeklõdésû társas-élet.

Hogyan beszéljen róla a gyermek?

Vannak gyermekek, akik elfecsegik a felük történteket, de többségüket megfélemlítve tiltják meg, hogy beszéljenek róla. Ennek ellensúlyozására a bántalmazó ajándékot vesz a gyermeknek, vagy szórakozni viszi.

A bántalmazást általában hosszú idõ után fedezik fel, ekkor abbamarad, de a viharok elcsitultával gyakran folytatódik.
Nagyon komolyan kell venni a kisgyerekek bántalmazásra utaló kijelentéseit, ezeket lehetõleg szó szerint írásban is rögzíteni kell. A gyermek ismételt megkérdezése ugyanis fájdalmas emlékeket idéz fel, az emlékek az idõvel kopnak, s a gyermek egyre kevésbé hûen képes felidézni az elhangzottakat.
Figyelmet kell fordítani a gyermek kijelentésének tartalmára, mert míg az a mondat, hogy „A papi megsértette a popómat” többféleképpen is értelmezhetõ, addig „A papi betette a rudiját a számba” közlés egyértelmûen bántalmazásról számol be.


Kell-e tájékoztatni a bántalmazásban vétlen szülõt?

A bántalmazásban vétlen szülõ olykor elszólja magát a gyermekkel történt visszaélésrõl, de a családon belül kialakult összjáték folytán az ilyen esetekrõl inkább nem ejtenek szót, a gyermek bántalmazása pszichológiai összetevõjeként.
Óvatosan kell kezelni a szülõk vita közben tett kijelentéseit az együttélésrõl, vagy az esetleges õrizetbe vételrõl. Figyelni kell ezekre, de a kellõ óvatossággal.


Hogyan szerezhetünk tudomást a bántalmazásról?

• A gyermek kijelentéseibõl.
• Helyi traumákra, vagy fertõzésekre vonatkozó szimptómákból, mint pl. gátfájás, hüvely-gennyesedés, végbél-fájás, vagy -vérzés.
• Emocionális hatásoknak tulajdonítható szimptómák alapján, pl. csökkent koncentrációs készség, vizelési kényszer (enuresis), étvágytalanság, öngyilkossági kísérlet. Lényeges a magatartás váratlan, nem megmagyarázható jelentõs megváltozása.
• Felfokozott szexualitásból és a gyerek életkorával nem indokolható szexuális tájékozottságból. Nem hagyható persze figyelmen kívül, hogy ilyen ismeretek másoktól, mások megfigyelésébõl, pornográf videofilmekbõl is származhatnak, azonban ha a gyermek pl. fájdalomérzésrõl, vagy a sperma tulajdonságairól is beszél, akkor nagyobb a közvetlen, bántalmazás közben szerzett tapasztalat lehetõsége.

Mi rögzíthetõ?

A gyermek elleni nemi erõszakkal foglalkozó orvosnak mindenek elõtt rögzítenie kell, hogy ki kérte meg a gyermek vizsgálatára, ki kísérte el a gyermeket, ki vetette fel a szexuális bántalmazás lehetõségét, ki mondta el az eset történetét és ki volt jelen a vizsgálatnál.

Az eset részletes elbeszélésének egyes részletei lehetnek bizonytalanok, kétségesek.
Dokumentumok tanulmányozásával is szükséges áttekinteni a gyermek teljes gyermekgyógyászati kórtörténetét, különös hangsúllyal a húgy-ivarszervi és bél-vizsgálatok eredményeire, valamint a gyermeket ért korábbi bántalmazások részleteit, illetve a családon belüli, a közös háztartásban élõk körében lezajlott nemi bûncselekményeket.


Meg kell-e a gyermeket vizsgálni és hol?

A gyermeket mindenképpen meg kell vizsgálni, de a vizsgálat nem végezhetõ el a szülõ hozzájárulása, vagy hatósági határozat nélkül.
A gyermekkorúak édesanyját mindenkor fel kell kérni a vizsgálatkor jelenlétre, csak kivételes esetekben nem.
A kamaszkorú pácienstõl meg kell kérdezni, hogy a vizsgálat folyamán igényli-e a szülõ jelenlétét.

Jelentõsen és kedvezõtlen irányba befolyásolja a vizsgálatot, ha ezt a gyermek akarata ellenére végzik el, ilyenkor - ha a gyermek együttmûködése végképp nem nyerhetõ meg - a vizsgálatot el kell halasztani, hacsak azt orvosi szempontok nem teszik sürgõssé.

A gyermek vizsgálatát optimális gyorsasággal kell elvégezni, azaz olyan gyorsan, ahogyan a körülmények azt lehetõvé teszik.
Némely esetben a gyermek azonnali vizsgálatot kér.
A megismételt vizsgálat fokozottan kellemetlen a gyermek számára, így az lehetõség szerint kerülendõ.

A vizsgálatot a teljes titoktartás mellett kell elvégezni és olyan körülmények között, amelyekben a gyermek kellemesen érzi magát - pl. nem csak spanyolfallal a kórteremben elkerített helyen, vagy a rendõrségen, mások füle hallatára.

Rendelkezni kell minden szükséges eszközzel bármely vizsgálat elvégzéséhez, ide értve a kép és hang rögzítésére alkalmas berendezéseket is.
Ha a gyermeket zavarja a rögzítõ eszközök használata, akkor ezek helyett más eszközöket érdemes igénybe venni.


Ki végezheti a vizsgálatot?

A vizsgálatot olyan szakorvos végezheti, aki igazoltan jártas a gyermekgyógyászat, valamint a gyermek normál és rendellenes nemi funkcióinak kérdésében, az ilyen - pl. a végbél állapotának megítélése - kérdéseiben. Ha a kórtörténet alapján fizikai eltérések, rendellenességek várhatók, hatósági orvosszakértõt kell a vizsgálatba bevonni, vagy adott esetben jelenlétét biztosítani azért, hogy ne kerüljön sor formai okokból a vizsgálat megismétlésére.
Szükség szerint más szakértõ bevonását is lehetõvé kell tenni a vizsgálat eredményes elvégzése érdekében.


Ki lehet jelen a vizsgálat folyamán?

A vizsgálatnál csak a gyermek, a szülõ és a vizsgálatot végzõ(k) lehetnek jelen, esetleg az a segítõ személy, aki a gyermeket képviseli.


Mi a teendõ akut szexuális erõszak esetén?

Friss, 72 órán belül lezajlott erõszak, vagy súlyos nemi sérülés esetén nincs szükség hatósági egyeztetésre.
A vizsgálatot - ha ez biztonsággal megtehetõ - el kell halasztani a hatósági orvosszakértõ megjelenéséig. A vizsgálat megkezdéséig nem nyúlhat senki a gyermekhez, ruháját senki nem veheti le még azzal a céllal sem, hogy megfürdessék.
Kezdõ orvos nem vizsgálhatja meg a gyermeket, hacsak az nem szorul sürgõsségi orvosi ellátásra.


A GYERMEK SZEXUÁLIS BÁNTALMAZÁSA II.

Frank Bamford és Raine Roberts


A gyermek nemi szervének és végbelének vizsgálatát az általános klinikai vizsgálattal összhangban kell elvégezni és annak ki kell terjednie az erõszak más formáinak kutatására, a növekedés, fejlõdés és az egészségi állapot felmérésére. A gyermek magatartását a szülõ jelenlétében lehet rögzíteni.


Miért kell a nemi szerveket megvizsgálni?

A gyermek szexuális bántalmazása esetén a gyermek nemi szerveit öt fõ szempont mentén kell megvizsgálni:

• A traumatikus, fertõzõ körülmények vizsgálata a szükséges kezelés megállapítása céljából,
• A szexuális bántalmazás jellegének értékelése. A nemi szervek és a végbél normál állapota nem zárja ki a diagnózist, hiszen kisgyermekek     esetében csak igen ritkán követnek el behatolással járó erõszakot.
• Bármely, az eljárás során használható bizonyíték rögzítése.
• A gyermeke megnyugtatása, hiszen gyakran azt hiszik, hogy súlyos károsodás érte õket.
• A gyógyítási folyamat elindítása.

Hogyan vizsgáljuk a nemi szerveket és a végbelet?

A gyermek együttmûködését a vizsgálathoz leginkább úgy nyerhetjük meg, ha pontosan tájékoztatjuk arról, mi történik és lehetõvé tesszük számára, hogy együttmûködjön és érezze, hogy folyamatosan kontrollálhatja a folyamatot.
A szeméremtest vizsgálatakor a gyermek hanyatt fekszik, a végbél vizsgálatakor pedig az oldalán.
Hét évesnél fiatalabb gyermeket azonban mégis inkább az anya ölébe fektetve célszerû vizsgálni úgy, hogy az anya is közremûködik a gyermek megfelelõ testhelyzetének kialakításával. A gyermek felügyeletét a vizsgálat szüneteiben is meg kell oldani.

A jól együttmûködõ gyermek vizsgálatánál igen nagy óvatossággal használhatók a Glaister-pálcák, ezek segíthetik a szûzhártya széleinek vizsgálatát, de használatuk nem nélkülözhetetlen.

Egyes orvosok behelyezik az ujjukat a végbélbe a záróizom állapotának megállapítására, azonban ha az erõszakra nincs közvetlen indikáció, az ilyen vizsgálati módok inkább elkerülendõk. Megoszlanak a nézetek az ilyen vizsgálatok szükségességérõl.

Azon esetek kisebb hányadánál, amelyekben a hüvely vizsgálata vagy gyógyítása szükséges, általános érzéstelenítõt adhatunk a gyermeknek.
Így járunk el akkor is, ha a feltételezett erõszak hüvelyvérzést idézett elõ.


Bizonyítható-e az erõszak klinikai vizsgálattal?

Ha a hüvelyben vagy a végbélben, illetve a gáton sperma vagy a gyermekétõl eltérõ vércsoport rögzíthetõ, úgy az bizonyító erõvel bír, bár az orvosi gyakorlatban ilyesmi ritkán fordul elõ.
Hasonló jelentõsége van a kenõcsök, hajszálak, szõrszálak maradványainak is.
A neisseria gonorrhoeae hüvelyi fertõzése az esetek 98 %-ában fertõzött személlyel való érintkezésre utal, de a szexuális erõszakra már tények és körülmények is utalhatnak.
Az itt felsorolt esetektõl eltekintve nem állítható fel egyértelmû, kizárólagos és bizonyító erejû diagnózis.


Mennyire nyitott egy gyermek hüvelye?

A behatolás, vagy másféle sérülés mértékére a szûzhártyán keletkezett nyílás méretébõl következtetünk.
Az egyedi szûzhártyák igen jelentõs eltéréseket mutatnak a teljesen összefüggõ állapottól a születéstõl fogva nyitott állapotig, esetenként szitaszerû is lehet.
A prepubertáskorú gyermekeknél ez kör alakú hártya, olykor félhold alakú nyílással és sima, szabályos, lekerekített peremmel.

A gyermekkorú kislányok meglazult szûzhártya-nyílásának átmérõje nem nagyobb 0,5-0,6 cm-nél, ez a pubertás közeledtével kissé növekedhet. Ritkán fordul elõ a szûzhártyanyílás lényeges, spontán nagyobbodása. A felnõtt mutatóujj kb. 1,5 cm átmérõjû, az erekcióban lévõ pénisz pedig ennél két-háromszor vastagabb, érintetlen szûzhártya esetén tehát nem indokolt behatolást feltételezni.

Olykor igen lényeges adatokhoz juttat a szûzhártya vizsgálata még a végsõ következtetések levonása elõtt.
Az elsõ vizsgálat alkalmával a szûzhártya érintetlennek tûnhet, de ha a gyermek ellazítja magát, akkor a hártya kitárul és ekkor már láthatók rajta a begyûrõdések, kisebb szakadások is.
A nagyajak óvatos elõre- és hátrahúzása megkönnyíti a szûzhártya szemrevételezését és ezzel a hártya állapotának mindenre kiterjedõ megállapítását.
Diagramban kell rögzíteni minden vizsgálati helyzetben a hymen állapotát.


Mi okozza az eltéréseket, vagy a szûzhártya beszakadását?

A szûzhártya roncsolódását négy fõ tényezõ okozhatja:

• Szexuális erõszak.
• A nemi szervek megbetegedése, ez esetben alapos kórtörténetre van szükség.
• Önkezûleg okozott sérülés. Ennek csekély a valószínûsége, de elõfordul. Idegen tárgy bevezetése jelentõs fájdalommal jár, miközben roncsolja a szûzhártyát.
• Baleseti jellegû sérülés. Ez még az elõzõnél is ritkább, hiszen a kisgyermek szeméremajka védi az introitust.

A combközi nemi érintkezés tünetei.

A comközi nemi érintkezés rendszerint nem hagy nyomokat, olykor azonban elõfordul a gát sérülése.
Az ilyen érintkezés általában foltos kivörösödést idéz elõ a szeméremajakon és a gáton, de ezek a tünetek utalhatnak bevizelésre, vagy hiányos higiénére is. A kerek ajkak lelapulása is adhat okot erõszak gyanújára, de ez mégsem egyértelmû tünet, hiszen a szoros ruházat elõidézheti ugyanezt. A hátsó szeméremajak behasadhat, ezt a késõbbi hegesedés is tanúsíthatja. A pénisz nekifeszülhet a szûzhártyának, s az így keletkezett érzés alapján a gyermek azt hiheti, hogy behatolás történt.


A fajtalan aktus tünetei.

Kisebb gyermekeknél gyakrabban tapasztaljuk a szodomista (pedaraszta) aktus tüneteit. Önmagukban ezek általában nem abnormis jelek, de más tünetekkel együttjárva bizonyítékot nyújthatnak a külsõ traumára végbél állapotának eltéréseinek és a bõr sérülésének megállapításával.


Az anális (végbél) erõszak traumája

A gyakran többszörös és sugárirányú törõdések a záróizom túlfeszítettsége következtében alakulnak ki. Kiterjedése nyilván arányban áll a gyermek és a bántalmazó méreteinek eltérésével, valamint a bántalmazás módjával, hevességével.
A bántalmazás sebeket és az említett törõdéseket idézheti elõ, ez utóbbiakat gondosan meg kell különböztetni a végbélnyílás természetes ráncolataitól.

A bántalmazás után közvetlenül, vagy még kis idõ elteltével is a végbélnyílás körül kiöblösödés látható, amely ismételt erõszak esetén megvastagodik. A végbélnyílás pereme körüli bõr kisimulhat, lekerekedhet.
Ezeket a tüneteket meg kell különböztetni más okból elõállt, hasonló tünetektõl, pl. a lichen sclerosis et atrophicus, a perinal moniliasis és a fonalféreg fertõzése következtében elõállt, és a gyermek által elkapart elváltozásoktól. A bõrhámlás önmagában nem indokolja feltétlenül a bántalmazás feltételezését és ezért a gyermek vizsgálatát.

A végbél körüli ismeretlen eredetû sérülés és vérzés jócskán okot adhatnak gyanakvásra, miután meggyõzõdtünk arról, hogy nem haemangiomatáról, vagy kitágult véredényekrõl van szó. Az erek bél-rendellenesség következtében is tágulhatnak.

A végbélnyílás (és a hüvelybemenet) körüli szemölcsök fõként nemi érintkezés útján vihetõk át.
Ez a tünet ily módon erõs utalás a szexuális bántalmazásra, fõként, ha a vírus azonosítható. A nemi aktus útján átvitt szemölcsöt általában kisebbek a más módon keletkezetteknél, és a szeméremajkak külsõ felületén, illetve a végbélnyílást körülvevõ bõrfelületen szétszóródott kiütés-szerûen jelennek meg. Ezek különösen nyirkos bõrön tenyésznek eredményesen.
Gondolni kell természetesen a fertõzésnek arra lehetõségére is, hogy a gyermek olyan személyekkel használ közös WC-t, akik kezükön, vagy az ülõkével érintkezõ bõrfelületükön szemölcsöt hordanak, és nem tisztálkodnak gondosan.


Anális tágulat

Feltéve, hogy a gyermek bélmûködése normális, beidegzési zavarban nem szenved, a végbél nyitottsága azt jelzi, hogy valamely kemény tárgy haladt át a végbélen kifelé, vagy befelé, az irány nem állapítható meg. Éppen ezért különös jelentõségû a bél- és emésztési problémák pontos ismeretének, a korábbi vizsgálatok, kezelés megismerésének. A végbél tágulási reflexe nem valóságos reflex, a végbél záróizménak elernyedése mintegy 10 másodpercet igényel. A vizsgálat során a zárt végbélnyílás kinyílik, de az is elõfordul, hogy a nyitott végbélnyílás elõször bezárul, majd újra kinyílik.


A nemi szerv és a végbél bántalmazásra utaló tünetei

• a csikló pírja és duzzanata          
• végbél- vagy nemiszerv-környéki  szemölcsök
• a hymen megnyúlása vagy  beszakadása          
• nemiszerv- vagy végbél-környéki sérülés vagy bõrvérzés
• duzzanatok vagy más rendellenességek
• repedések és hegesedések
• zárványok vagy összetapadások      
• laza vagy tágult záróizom
• a kisajak letapadása               
• dörzsölés okozta bõrelváltozások
• hátsó szeméremajak beszakadás, hegesedés

A végbélnyílás záródása és a visszatartó képesség a végbél belsõ záróizmának állapotától függ.
Ha a záróizom megnyúlás, vagy sérülés következtében nem mûködik megfelelõen, akkor környéke szennyezõdik. A végbél belsõ záróizmának fiziológiásan laza állapota folytán az ürülék az alsó végbélbe kerül.
Ha egy gyermeket bántalmazás gyanújával vizsgálunk, mindenek elõtt ellenõrizzük a zárizom feszességét és azt, hogy a végbél üres-e azért is, hogy az ürülék feszítõ hatása ne befolyásolja a vizsgálatot.
Ha a belsõ záróizom elégtelenül mûködik, akkor a külsõ izom idõlegesen képes a funkció átvételére, de tartósan nem, s ha fennáll ez a rendellenesség, az a vizsgálat során kiderül.
A végbél-reflex renyhesége a szexuális bántalmazás egyik, de nem kizárólagos és perdöntõ mutatója lehet, olyan tünet, amely jelzésértékû, amelyet más vizsgálatok eredményei megerõsíthetnek vagy érvényteleníthetnek.


Ellenõrizhetõ a betegség nemi úton átvitele?

A bántalmazott gyermek vizsgálatakor mindenkor ellenõrizni kell a nemi úton terjedõ betegséggel fertõzöttséget.
A családon belül történt erõszak esetén lehetõség szerint mindkét személytõl kenetet kell venni. Olykor szükségessé válhat az erõszakot elkövetõ szülõ beutalása a nemibeteg-gondozóba, vagy urológiai vizsgálatra.

Az alapvizsgálat során a gyermektõl vett elsõ vaginális kenet a szennyõdés Gram-elemzése útján nagy valószínûséggel lehetõvé teszi a gonorrhoea megállapítását, a végleges diagnózis azonban a bacilustenyésztéstõl és a szelektív tesztek eredményeitõl várható. Ha az érinkezés a vizsgálat elõtti napokban történt, akkor a kenetvétel megismétlésére van szükség, hiszen a gonorrhoea lappangási ideje 2-7 nap. A torokból és a végbélbõl is kenetet kell venni.

A chamydia trachomatis is okozhat tünetmentes fertõzést, ez bacillustenyésztéssel deríthetõ ki, bár ennek elvégzésére nincs mindig lehetõség. Ha mód van speciális kenetvételre, akkor hordozó közeget kell alkalmazni. Érdemes még enzim-immunológiai és immun-fluoreszcens antitest próbákat is elvégezni, bár ezek eredményei sem kizárólagos érvényûek. Kisgyermek esetében különösen bajos a pozitív bacillustenyészet értelmezése, hiszen a fertõzés forrása nehezen azonosítható, és a diagnózis nem ad egyértelmû alapot a szexuális erõszak megállapításához.

Ha a nemi szerveken herpeszes sérülés látható, akkor a herpesz tövébõl cseppfolyós kenetet kell venni és késõbbi vírustenyésztés céljára közvetítõanyagba helyezni.
Ha kilátás van a vizsgálatok elhúzódására, a mintákat 4 C fokon kell tárolni.
Ma már lehetõség van a gyanúsítottól és az áldozattól vett minták összehasonlítására.

Pubertáskor elõtt igen ritka a trichomonalis vaginalis, hiszen a gyermek hüvelye lúgos, posztpubertás korúaknál viszont a hüvelyváladék sós oldatában mikroszkópikus vizsgálattal már jól láthatók a mozgékony ostoros organizmusok.

Ezidõtájt Angliában alig fordulnak elõ gyermeknél a szifilisz klinikai tünetei. A fertõzés az érintkezés után nyomban, majd három hónap elteltével elvégzett szerológiai próbával kizárható.

A vizsgálatok késõbbi szakaszaiban igény merülhet fel HIV-vizsgálat, illetve terhességi teszt elvégzésére is, kulönösen a posztpubertás korú lányoknál.


Orvosi tennivalók

A gyermek elleni szexuális erõszakkal kapcsolatos orvosi eljárás egy interdiszciplináris folyamat része, ezért alapvetõ jelentõségi a résztvevõ más szakterületekkel fentartott folyamatos együttmûködés.

A feltételezett szexuális erõszak.

• Ha a szexuális bántalmazás csak lehetõségként merül fel - például a gyermek homályos kijelentéseket tesz, viselkedése megváltozik, szeméremtest-, vagy végbél-fájdalmakat jelez, vagy a családban más kockázati tényezõ jelenik meg -, akkor a gondozótól minden részletre kiterjedõen tüzetes esettörténetet kell felvenni, a gyermek által elmondottakat is szó szerint rögzíteni, a kikérdezés stílusa semmiképp sem lehet „rámenõs”, erõszakos.
• Ha az esettörténet az erõszak valószínûségét jelzi, a gyermeket nyomban a megfelelõ szakemberhez kell küldeni.
• Ha az esettörténet nem egyértelmû a szexuális erõszak tekintetében, a gyermek teljes, a nemi szervekre is természetszerûen kiterjedõ vizsgálatát kell elvégezni és lehetõleg kenetmintát is kell venni.
• (Az esetet meg kell beszélni gyakorlati tapasztalattal rendelkezõ más szakemberekkel is, ide értve az egészségügyi felügyelõt és a gyermek osztályfõnökét is. A kórházi orvos konzultáljon a család háziorvosával is. Igénybe kell venni - ha a körzetben van ilyen - a mentálhigiénés tanácsadó szolgálat szakembereit is. Tõlük és a szociális ellátás szakembereitõl is információkat kell beszerezni arról, hogy foglalkoztak-e a családdal, vagy egyes családtagokkal, s ha igen, milyen természetû probléma kapcsán.
• Ismertesse a gondozóval tapasztalatait, következtetéseit.
• Biztosítani kell a vizitek folytatását és az összejövetelek megtartását.

A valószínû szexuális erõszak

• Ha a gyermek egyértelmû állítása alapján, vagy a végbél, illetve a hüvely friss és ismeretlen eredetû sérülése alapján a szexuális erõszak valószínûsíthetõ, akkor a gondozó tudtával és lehetõleg beleegyezésével haladéktalanul értesíteni kell a rendõrséget és az illetékes szociális szerveket.
• A gyermeket nem kell nyomban megvizsgálni, hanem gondoskodni kell arról, hogy a gyermekgyógyász és a hatósági orvosszakértõ vizsgálata egyszerre történhessen, és hogy ekkor a szükséges mintavételek és fényképfelvételek is elkészülhessenek.
• Gondoskodni kell arról, hogy a gyermek a szükséges egészségügyi védelemben részesüljön, fertõzését kezeljék, szükség esetén terhességvizsgálat és az érintkezés utáni fogamzásgátlás történjen.
• Lehetõvé kell tenni, hogy a gyermeket pszichiáter, pszichológus, rendõrtiszt, vagy szociális munkás kikérdezze és ezzel minden érintett egyetértsen. A gyermek késõbbi bántalmazásának megelõzése érdekében korlátozni kell az esetrõl készült iratanyag megismerését és ismételt tanulmányozását.
• Tájékozódni kell a környezetben élõ más gyermekek veszélyeztetettségérõl, kockázatáról és szükség esetén gondoskodni kell vizsgálatukról.
• Az érintett szakmák szakembereinek körében megbeszélést kell tartani.
• Gondoskodni kell a gyermek tartós mentálhigiénés gondozásáról, szükség esetén pszichiátriai kezelésérõl.

A felnõttek egymás elleni vádaskodásáról

Ha egy felnõtt egy másikat gyermek ellen elkövetett szexuális erõszakkal vádol, akkor az ügyet szakemberhez kell utalni, hiszen a vádaskodást peres eljárás is követheti.

A szexuális erõszakot elszenvedett gyermekkel elsõsorban az orvos foglalkozik.

Súlyos szexuális bántalmazás családon kívül

Minden, a családon kívül a gyermeket ért szexuális erõszak esetén a rendõrséget tájékoztatni kell.

A gyermeket ne vizsgáljuk meg, ne is érintsük meg, csak rendkívüli, igen indokolt esetben.

Gondoskodjunk arról, hogy a gyermek egészségi állapota a megfelelõ ellátásban részesüljön, ezt a hatósági orvosszakértõ vizsgálata után kell teljesíteni. Csaknem minden sértett pszichiátriai gondozást is igényel.


Titoktartás

A bántalmazott gyermekkel kapcsolatos elsõrendû alapelv a titoktartás. A szülõ beleegyezése általában beszerezhetõ a vizsgálathoz és a leleplezéshez - mindenképpen kötelezettséget kell vállalni a szülõ(k) elõtt az értesülések megõrzésére, titokban tartására.



A RÁHATÁSOS MÜNCHAUSEN SZINDRÓMA

Roy Meadow


A ráhatásos Münchausen szindróma kifejezést elõször 1977-ben használták egy olyan gyermek esetének leírására, akit anyja súlyos betegségben szenvedõnek tüntetett fel és e kitalált betegséget fizikai tünetek elõidézésével alapozta meg.

Olyan szülõk folyamodnak gyermekükkel kapcsolatban a Münchausen szindrómához, akik önmaguknak is betegségeket találnak ki és ennél fogva az orvosi vizsgálat és gyógyítás nem hoz eredményt. Rendszerint az anya idézi elõ gyermekénél a Münchausen szindrómához szükséges tüneteket, s ugyanõ az aki az orvosnál elõadja a gyermeke betegségérõl szóló - hamis - információkat.
A gyermek elleni erõszak így jórészt az anyától származik, aki pl. gyógyszerekkel gyermeke rosszullétét elõidézi, vagy éppen öntudatlan állapotban tartja, de az orvostól is, aki - elfogadva az anya által szolgáltatott információkat - nem létezõ betegség ellen kezeli a gyermeket.

Az utóbbi 10 évben az ilyen típusú bántalmazás határai kitágultak és kiegészíti a más típusú erõszakot, beépülve a család immár szokásos, a gyermeket inkább betegnek tekintõ és a „betegségre” reagáló viselkedésformáiba. Az erõszak ezen formája négy módon nyilvánul meg: a betegség észlelése, az orvos felkutatása, fogyatékosság ráerõltetése, betegség kitalálása.


A betegség észlelése

Az aggodalmaskodó szülõk gyakran szoronganak egészséges gyermekük lehetséges betegségei miatt. A tapasztalatlan, egyedülálló, stresszállapotban lévõ, vagy beteg anya veszi észre gyermeke olyan tüneteit, amelyek másnak fel sem tûnnek. Esetleg gyakran orvoshoz is viszi gyermekét, hiszen nem képes megnyugodni addig, míg az orvos a „betegséget” meg nem találja és elõfordul, hogy az elõadott tünetekkel kellemetlen, a gyermeket feleslegesen megkínzó vizsgálatokat kényszerít ki.
A legtöbb orvos az ilyesmit nem minõsíti a gyermek elleni erõszaknak egészen addig, amíg az anya magatartása makacssággal, a negatív lelet indulatos elutasításával nem válik szélsõségessé, mert ekkor már az orvos számára is egyértelmûvé válik az anya bántalmazó magatartása.


Orvosok felkutatása

Némely szülõk szüntelen tájékozódnak, keresgélnek, egyre újabb orvoshoz fordulnak segítségért.
Ezt az Országos Egészségügyi szolgálat keretein belül is megtehetik, vagy külön díjazás ellenében vehetik igénybe a magánorvosok szolgáltatásait. Kitartóan bizonyítani törekszenek, hogy egészséges gyermekük voltaképp beteg, és miután az orvosok sorban elutasítják a további vizsgálatokat, netán gyógykezelést, a szülõ felkutatja és felkeresi a következõ orvost. A gyermek számára mindez komoly hányattatást jelent: számos vizsgálatot kell elviselnie, minden alkalommal megszurkálják, gyakran megröntgenezik és vesznek tõle különféle szövetmintákat.
Amikor a szülõ rögeszméje a gyermek betegségével kapcsolatban ilyen halmozott és tartós kellemetlenséget okoz, akkor a gyermek elleni erõszak megvalósul.


Ráerõltetett nyomorékság

Beteg, vagy rokkant gyermekek szülei olykor tartósítani és fokozni igyekeznek ezt az állapotot, arra törekednek, hogy a gyermeket mások cselekvõképtelennek tartsák, akár az, akár nem az.
A normális értelmû, de helyesírási nehézségekkel küzdõ gyermek szülei azt sugallhatják, hogy gyermekük értelmi fogyatékos és kijárják az tanügyi hatóságoknál, hogy a gyermeket speciális tanrendû osztályba, netán intézménybe vegyék fel. Ismertünk olyan szülõket is, akik enyhén szélütött gyermeküknek nem engedték elhagyni a tolókocsit mondván, úgysem tudna járni, pedig a gyermek erre képes volt.

Visszautasítanak az iskolával való mindenfajta kapcsolatot, ezért törvényszerûen iskolafóbia alakul ki. Nem egyedülálló, hogy gyermekeket abban a hiszemben tartva nevelnek fel, hogy súlyos betegek és ezért nem járhatnak iskolába.
Ha egy gyermek huzamosan hiányzik az iskolából, a tanügyi hatóság kötelezheti a szülõt a gyermek rendszeres iskolába járatására.
A hatóság tehetetlenné válik azonban akkor, ha a gyermek valóban egészségügyi problémával küzd, vagy errõl a szülõ orvosi igazolással rendelkezik. Az ilyen szülõ olykor képes meggyõzni a hatóságokat arról, hogy gyermeke betegségébõl következõ cselekvõképtelensége jelentõs (a valóságosnál jelentõsebb), nem alkalmas a mindennapos iskolalátogatásra, esetleg magántanulóként vagy speciális intézményben folytathatja tanulmányait.


A betegség észlelésének, az orvos felkutatásának és a nyomorékság ráerõltetésének kezelése.

Miközben az orvos foglalkozni kezd ezekkel a szülõi magatartásformákkal, tudatában kell lennie annak, hogy ezek sajátos kiterjesztése annak a módnak, amivel gyermekükhöz viszonyulnak, õt nevelik. miként a gyermek bántalmazásának fokozatai vannak, úgy ebben is megállapíthatók fokozatok. Az, hogy egy aggódó szülõ a második, sõt harmadik specialista véleményét is kikéri, teljesen ésszerû és elfogadható, de a 22. vélemény már nem az. Orvosként teljes odafordulással kell a szülõt meghallgatnunk és hinnünk is kell neki, ha azt állítja, hogy gyermeke beteg. Munkánkat a szülõ várakozásai és saját szakmai tapasztalataink keretei között kell végeznünk, törekednünk kell arra, hogy a szülõ elfogadja gyermeke viselkedését, egészségi állapotát. Senki nem hibáztatja az anyát, ha lábadozó gyermekét még egy-két napig nem engedi iskolába. Legtöbbünk elfogadja, ha a szülõ gyermeke krónikus betegségét inkább otthon kívánja kezelni, vagy ha a szülõ szentül hisz abban, hogy gyermeke epilepsziáját speciális diétával fogja gyógyítani, elfogadjuk, egészen addig, amíg ez a gyermekre nézve nem ártalmas. Ha viszont tudomásunkra jut, hogy a szülõ gyermekét arra kényszeríti, hogy éjszakáit egy lefordított és alufóliával bevont szekrényen töltse, akkor már felmerülhet a bántalmazás gyanúja, és beavatkozásunkra van szükség.

Az ilyen családok érdekében együttmûködést kell kialakítanunk és fenntartanunk az egészségügyi és szociális ellátás illetékes területi szakembereivel, és folyamatos konzultációt kell folytatnunk a család, a gyermek háziorvosával, hiszen õ ismeri az elõzményeket. Számolnunk kell azzal is, hogy amennyiben kellõ körültekintéssel nem sikerült meggyõznünk a szülõt arról, hogy árt gyermekének, további, másféle bántalmazások egész sorát válthatjuk ki.


Kitalált betegség

Kitalált vagy tényleges betegséget okozhat gyermekének az a szülõ, aki hazudik az orvosnak gyermeke egészségi állapotáról, aki fizikai tünetet idéz elõ a gyermeknél, vagy meghamisítja a leleteket.
Némely szülõ megteszi mindezt, de súlyosan bántalmazza gyermekét már az, aki folytonosan utal a betegségre, beszél róla, pl. azt állítja nem csak másnak, de gyermekének is, hogy az hetente legalább két ízben szenved el súlyos epilepsziás rohamot, ezzel az orvost többszöri és különösen körültekintõ vizsgálatra és esetenként gyógyszeres kezelés elõírására késztetve.
A szülõk általában már a gyermek egészen kicsi, 1-2 éves korában kitalálják a hamis betegségeket, a történet az évek során új részletekkel gazdagodik, súlyosbodik.
Ha a hazugság az gyermek iskolába kerülése elõtt nem leplezõdik le, a gyermek maga is gyakran bekapcsolódik a félrevezetésbe. Az anya megtanítja a gyermeket, hogyan színleljen, mit mondjon, hogyan csapja be az orvost. A gyermekekben ezért gyakran alapélményként alakul ki a mindentõl független betegségtudat, és ahogyan növekszik, kialakul és erõsödik Münchausen szindrómája.

A hamis betegségbe kényszerített gyerekre mindez a következõ öt fõ hatást gyakorolja:

• Szükségtelen és gyötrelmes vizsgálatokon és kezeléseken kénytelen átesni.
• Az anya akciói eredményeképpen tényleges betegség alakulhat ki, például az immunizációs reagensek befecskendezését követõ láz veseelégtelenséget idézhet elõ.
• Hirtelen halál is bekövetkezhet, ha az anya helytelenül ítéli meg ténykedése mértékét. Némely anyák pl. azért fojtogatják gyermeküket, hogy eszméletvesztést idézzenek elõ, de ha rosszul ítélik meg a szorítás erõsségét, vagy idõtartamát, megfojthatják a gyermeket, vagy maradandó agyi károsodást okozhatnak.
• Tartós fogyatékosság, rokkantság alakulhat ki. A gyermek rendszerint idõvel elfogadja a betegségérõl szóló történetet, elhiszi, hogy képtelen a többi gyermekkel együtt tanulni, dolgozni, járni.
• Felnõttkorban is kialakulhat, illetve fennmarad a Münchausen szindróma, hiszen gyermekkorukban megtanulták, vagy késõbb reprodukálják anyjuk megtévesztõ, hazug magatartását.

A hamis betegség-történet megtévesztõen valósághû, többnyire a gyermekkorban szokásos krónikus tünetek eseményeirõl szól, idõnkénti eszméletvesztésekrõl, hasmenésrõl, lázról, kiütésekrõl, allergiáról. Gyakran színezik a történetet drámai epizódok, pl. vérzések.

Az anya a kitalált történetet rendszerint hamis tünetekkel erõsíti meg, igazolja. Az alább látható táblázat felsorolja a hamis tüneteket a hozzájuk tartozó elõadásmódokkal.
Súlyosabb esetben az anya közvetlen módon okoz a gyermeknek sérelmet, hogy betegséget idézzen elõ. A közvetlen sérelmet általában a hamis - hitelesítõ - tünetek egész sora elõzi meg, amelyek önmagukban is ártalmat jelentenek a gyermekre nézve.

A következmények azonban súlyosak lehetnek, voltak gyermekek, akik 18 hónapot töltöttek kórházban, miközben anyjuk fáradhatatlanul építette tovább a történetet, gyártva szüntelen a hamis tüneteket, mások két éven át nem jártak iskolába, szüleik intravénásan táplálták õket és adagolták a tünetfenntartó gyógyszereket, vagy éppen maguk, otthon hajtottak végre a gyermeken sebészi beavatkozást.
Az esetek túlnyomó többségében az anya irányítja az eseményeket, az apának többnyire sejtelme sincs arról, mi történik.
Ezekben a családokban az anya a domináns személy, tehetséges, tájékozott és kreatív. A férj „jól kijön” a feleségével, de igényeit - fõként anyagi és/vagy szellemi tekintetben - nem képes kielégíteni. Az esetek csak igen csekély hányadában, mintegy 5 %-ában az apa az elkövetõ, aki viszont ezen az áron igyekszik magának domináns szerepet kivívni a családban, ez esetben a feleség nem gyanítja férje cselekedetét.
Hasonlóképp ritkán fordul elõ, hogy a gyermeket gondozó további személy - pl. nagyszülõ, vagy fizetett gyermekgondozó - az elkövetõ.

Az elkövetõ anyák gyermekkora többnyire hányatott és nehéz volt, szeretethiányban szenvedtek és anyjuk nem fogadta el õket igazán, sokan közülük erõszak áldozatává is lettek, de ez rendszerint titokban marad. Felnõve sokan gyermekekkel kapcsolatos, pedagógiai, vagy egészségügyi pályát választottak, gondozónõi, vagy ápolónõi foglalkozást.
Az anyák közel egynegyede szomatomorf magatartást vesz fel és személyes betegség-kötõdésük van, másoknál környezetük megszokta, hogy olykor megmagyarázhatatlan betegségeikrõl számolnak be, maguk is Münchausen szindrómában szenvednek.

Az anyák általában egy általános, családorvoshoz kötõdnek, és ha kórházba utalják õket, ott is hamarosan meglelik azt a szakorvost, akihez ragaszkodnak. A gyermeket is az általános orvos utalja szakorvoshoz, vagy a szakorvos utalja más kollégájához.
Bonyolultabb esetben a gyermek sorra járja az egészségügyi intézményeket, mindenütt alapos kivizsgálásnak vetik alá, az anya fáradhatatlanul kíséri mindenûvé és veszi igénybe az anyáknak kijáró szolgáltatásokat.

Bár az anyák többségének volt már kapcsolata pszichiáterrel, egyáltalán nem jellemzõ, hogy mentális betegségekben szenvednének, és nem szenvedtek akkor sem, amikor az erõszakot elkövették.
A pszichológiai tesztek hiszteroid személyiségzavart mutatnak ki, a személyiséget függõnek mutatják.


Figyelmeztetõ tünetek

A családok majd felében a többi gyermek is hasonló, vagy másféle veszélynek ki van téve, néhány családban pedig megmagyarázhatatlan haláleset is elõfordult.

A gyermekek egy csoportja súlyos allergia, vagy rendszeres légzéskimaradás gyógyítására kap kezelést, egyidejûleg a szülõt is terápiába vonják, s a párhuzamos terápia igen intenzív szakaszba lép, miközben a tesztek a gyermek viszonylag normál állapotát mutatják.

Fontos tudni, hogy gyermek - a ráerõltetett betegség mellett - lehet valóban beteg. Minden harmadik gyermek élete valamely szakaszában, vagy tartósan növekedési rendellenességet is mutat, emellett pedig rendszeresen szenvednek nem baleseti jellegû sérüléseket, elhanyagoltak, mindez felerõsíti, kiegészíti a betegségtudatot, az erõszak megvalósulásának sajátos eredményét.

Kitalált betegségre utal, ha az orvos a következõ jelzések valamelyikét, vagy együttesét észleli:

• A betegség megmagyarázhatatlan, ismétlõdõ, vagy rendkívül ritka.
• A gyermek tünetei az anya jelenlétéhez kapcsolódnak. Nehéz magyarázatot találni például arra, ha az egyébként rózsaszín, vidám és normális pulzusú gyermek véres hányadékkal jelentkezik.
• Az anya kötõdik a kórházhoz, különös kitartással keresi a kezelõorvos társaságát, hogy kimutassa aggodalmát a gyermek állapota miatt.
• Az elõírt gyógymód hatástalan és nem fogadják el.
• A családban többféle betegséggel bajlódnak, és hasonló szimptómák jelentkeznek a család más tagjainál is.

Motívumok

A motívumok változatosak.
Az anya számára személyes nyereséget jelent a gyermek kitalált betegsége révén kialakított státus: segítõkész orvosokkal, nõvérekkel, szociális munkásokkal tart fenn visszautasíthatatlan kapcsolatot, pénzügyi elõnyökhöz jut, megismerkedik más anyákkal és a szociális ellátásban dolgozók különféle köreivel, menekülési utat talál a sikertelen házasságból, vagy éppen a gyermekkel kapcsolatos gondok megosztásával szerzi vissza férjét.
Az anyák szörnyû dolgokat képesek elkövetni gyermekükkel szemben saját boldogtalanságuk miatt és igényeik kielégítése érdekében. Fojtogatással, vagy mérgezéssel általában irigységüket fejezik ki, a fizikai erõszakkal pedig ellenszenvüket, gyûlöletüket az áldozattá vált gyermek ellen.


Akció és reakció

A kitalált betegségek egyfelõl ugyanolyan súlyos cselekmények eredményei, mint bármely más erõszak-formák és a gyermek védelme érdekében a szociális szervek, olykor pedig a rendõrség részvételét is igénylik.
Másfelõl azonban nem célszerû minden esetben túl nagy jelentõséget tulajdonítani minden anyai hazugságnak, kitalált tünetnek.
Elõfordul, hogy az anya azért hamisítja meg a gyermek leleteit, pl. vért tesz a vizeletmintába, hogy bebiztosítsa a gyermek kórházi felvételét, mert úgy érzi, otthon nem képes az ápolási feladatokkal megbirkózni.
Ezek az esetek eléggé gyakoriak, megértéssel kell õket kezelni és meg kell az anyát gyõzni tette helytelenségérõl, megtévesztõ következményeirõl.

A csalást felfedezõ orvos feladata a továbbiakban az, hogy megfigyelje az anya további magatartását, s ha mégis a kitalált betegséggel bántalmazás jelzései gyarapodnak, akkor kell megtegye a szükséges lépéseket a szociális ellátórendszerrel együttmûködésben.


A GYERMEKPSZICHIÁTRIAI TEAM SZEREPE

Ingrid Davison és Rory Nicol


A gyermekpszichiátriai tréningek alkalmazása a felnõtt elmegyógyászatban és napjainkban gyakran a gyermekgyógyászatban, valamint a gyermekek fejlõdésével, emocionális viselkedésével, szociális tevékenységével kapcsolatos tapasztalatai a pszichiátereknek egyedülálló pozíciót vívott ki az orvostudományban, a gyógyászatban. A legkülönbözõbb szakterületeken foglalkoztatják õket, de többnyire mégis multidiszciplináris csoportokban tevékenykednek, ezekben a csoportokban klinikai pszichológus, szociális munkás, közösségi pszichiátriai gondozó, terapeuta, nem gyermekgyógyász pszichiáter, valamint konzulens gyermekpszichiáter dolgozik.
Az ilyen teamben dolgozó gyermekpszichiáter jó helyzetben van ahhoz, hogy holisztikus értékelést adjon a gyermekrõl és családjáról, valamint megfelelõ kezelést javasoljon.


Miért kell gyermekpszichiátert bevonni a bántalmazás kezelésébe?

Az erõszak bármely formája pszichológiai hatást is gyakorol a gyermekre, befolyásolja érzelmi, szociális viszonyulásait, fejlõdését és ezért a gyermek érdekében pszichiátert kell igénybe venni.
Ezek a hatások lehetnek rövid-, vagy hosszú távon érzékelhetõk, de mindenképpen számolni kell velük. A jól felépített és jól idõzített kezelés befolyásolni, enyhíteni képes az erõszak keltette késõbbi hatást, bár a pszichiáterek jól ismerik a gyermeki pszichikum rugalmas önvédõ funkcióját, amely olykor bámulatos módon ellensúlyoz súlyos ártalmakat.
Ezért is lényeges a gyermek vizsgálata során a pozitív és negatív mûködõ faktorok azonosítása.

A következõ táblázat egyszerûsített formában mutatja be a gyermek vizsgálata során tapasztalható lényeges tüneteket és azok lehetséges következményeit a gyermek emocionális, mentális és fizikai mûködésében, hiszen ezek külön és együttes elõfordulása lényegesen befolyásolhatja a késõbbi gyermekkort és a felnõttkort is.

Mikor kerül sor gyermekpszichiáter bevonására bántalmazott gyermek kezelésében?

A bántalmazott gyermek kezelésének folyamatában számos ponton válik szükségessé gyermekpszichiáter, pszichiátriai team közremûködése. Különösen a bántalmazás kezelésében járatos pszichiáter bevonása tûnik célszerûnek.


Vizsgálat

A gyermekpszichiáter bevonása már a bántalmazott gyermek vizsgálatának korai szakaszában ajánlatos.
Annak ellenére, hogy a minõsítés elsõsorban a rendõrség és a szociális szervek feladata, a pszichiáter nagymértékben hozzájárulhat az emocionális és családi problémák, a gyermek magatartása és a feltételezett erõszak összefüggéseinek feltárásához.


Értékelés

Nem minden bizonyított gyermekbántalmazás igényli a pszichiáter team folyamatos közremûködését.
Ha a gyermek jól megbirkózik az otthoni és az iskolai körülményekkel és megfelelõ támogatást kap egy erre képzett felnõttõl, a további pszichiátriai beavatkozás mérsékelheti az eredményeket.

Javallott azonban a pszichiátriai vizsgálat és tréning, ha a családban élõ többi gyermeknél is jelentkeznek az érzelmi élet, a viselkedés, vagy a társas kapcsolatok problémái, vagy fejlõdésük elmaradást mutat. A sajátos gyermekpszichiátriai tapasztalatok hozzájárulhatnak a szülõk mentális gondozásához, a családi kapcsolatok javításához, és ami legfontosabb, a szülõk nevelési tevékenységének jobbá tételéhez.

Azokban az esetekben, amelyekben kételyek merülnek fel a gyermek bántalmazásával kapcsolatban, a gyermek érzelmi, szociális épsége és fejlõdése érdekében kerülhet sor a pszichiáter bevonására. A pszichiáter eredménnyel tárhatja fel a bántalmazás megtörténtének valószínûségét, amit azután a megfelelõ szervek tovább vizsgálhatnak.
Ennek különösen az emocionális erõszak feltételezett eseteiben van jelentõsége. Az emocionális erõszak meghatározása szerint „súlyosan káros hatás a gyermek személyiségére és fejlõdésére, amit folyamatos vagy súlyosan rossz érzelmi bánásmód vagy elutasítás okoz”.
Ennek a diagnózisa ily módon egyértelmûen a klinikai tapasztalatokkal rendelkezõ pszichiáter hatáskörébe tartozik, aki a bántalmazás természetének és hatásának részletes leírását is megadja.


Bírósági munka

Az 1989-es Gyermekvédelmi Törvény hangsúlyozta a gyermek és családja multidiszciplináris megközelítésére, az együttmûködés összehangolását pedig az egészségügyi hatóságok feladatkörébe utalta. Ez nyilvánvalóan jelentõsen megnöveli a bíróságok igényét a gyermekpszichiátriai vélemények iránt, mely vélemények komplex módon tartalmazzák a bántalmazás lényegének és hatásának leírását, a család problémáinak elemzését valamint a gyermek kezelése céljából megfogalmazott javaslatokat.
A pszichiáterek kötelezettek komplex véleményüket olymódon megfogalmazni, hogy azt az érintett szakterületek és a bíróság számára is érthetõ, a szaktevékenység számára instruktív legyen.


Eljárás

A korrekt döntések meghozatalához számos területrõl kell információkat beszerezni.
Ezek felölelik a bántalmazás jellegérõl, súlyáról és hatásáról szóló információkat, a további erõszak kockázatát, a szülõi gondozás minõségét, a családi kapcsolatok szintjeit, a család átalakulásának lehetõségét, okait. Értékelni kell a bántalmazás ismétlõdésének kockázatát és azt a hatást, amit a gyermek családból kiemelése elõidézhet.
A gyermekkel kapcsolatos távlati terveket minél elõbb el kell készíteni úgy, hogy az mindenkor a gyermek érdekeit szolgálja. A gyakorlatban ez a különféle lehetõségek közül a legkevesebb kárral járó választását jelenti.

Még az is megeshet, hogy a gyermekpszichiáter felkészültsége és tapasztalata nem elegendõ az adott üggyel kapcsolatos döntés elõkészítéséhez. Ezért is szükséges, hogy a gyermekpszichiáter konzíliumok, megbeszélések során alakítsa az üggyel kapcsolatos nézeteit és cselekvési tervét, hiszen meg kell terveznie az eset hosszú távú kezelését. Ez a szerep jelentõs hangsúlyt kapott a gyermekbántalmazás újabban nyilvánosságra hozott eseteiben.

A gyermekbántalmazási esetek hosszú távú kezelésében résztvevõként a gyermekpszichiáter kedvezõ helyzetben van ahhoz, hogy javaslatot tegyen a gyermek és az ügy kezelésének módjára.


Kezelés

A gyermekpszichiátriai team - ahogyan ezt a szakmai közvélemény ma már általánosan elismeri - a gyermekbántalmazási ügyek kezelésének szakaszában játszik fõszerepet.
A kezelés során - függetlenül az adott eset jellemzõitõl - a gyermek érdekeinek mindenek feletti érvényesítése és a szülõ-gyermek kapcsolat javítása szempontjai érvényesülnek még akkor is, ha a kezelés hosszútávú terve ezt külön nem írja elõ.
Ez a felfogás gyakran idegen gyermekbántalmazási ügyekben járatlan szakemberek, orvosok felfogásától. Annak ellenére, hogy minden bántalmazott gyermek kezelési terve csak az egyedi jellemzõk alapján építhetõ fel, mégis adódnak olyan szempontok, jellegzetességek, amelyek minden eset kapcsán elõfordulnak, ezért érdemes ezeket mindenkor számításba venni:

• Gyakran a szülõ mentális betegsége áll a bántalmazás hátterében, vagy ahhoz nagyban hozzájárul. Ilyen esetekben ajánlatos felnõttekkel foglalkozó pszichiáter bevonása a kezelésbe annak ellenére, hogy a gyermekpszichiáterek a felnõtt-tréningek alapján és a család mûködési zavarainak megismerése révén szerzett tapasztalatai bõségesek az ilyen esetek diagnosztizálásához. A felnõttekkel foglalkozó pszichiáter praxisában felhalmozódtak azonban olyan tapasztalatok, amelyek a bántalmazó szülõk helyzetének megítélésében és terápiájában hasznosíthatók.
• Általános tapasztalat szerint gyakran nem állapítható meg a szülõ mentális betegsége, megállapítható azonban gondozási tevékenységének jelentõs hiányossága, alacsony szintje és ösztönkontrolljának fejletlensége. A pszichiátriai, pszichológiai beavatkozás nagyban segítheti a szülõt gyermekével kialakított kapcsolata, bánásmódja hiányainak, hibáinak és azok - benne rejlõ - okainak felismerésében. A folyamatban ajánlatos különféle felkészültségû szakemberek részvétele, bevonásuk lényeges szempontja azonban az, hogy helyismerettel rendelkezzenek, tehát elsõsorban a helyi hatóságok, szociális és egészségügyi szolgálatok szakembereire érdemes számítani a team munkájában.
• A gyermeküket bántalmazó családok helyzetének értékelése gyakran többgenerációs erõszak-ciklusokat tár fel, a szülõk szokásosan bántalmazzák gyermeküket, akik aztán felnõve ugyanezt teszik saját gyermekükkel. Errõl általában nem beszélnek, nem feltétlenül titkolni akarják, hiszen szokásosnak és természetesnek vélik, legfeljebb „a család belsõ ügyei” körébe sorolják a gyermeken erõszakot elkövetõ nevelési szokásokat. Ha azonban szó kerül a családi erõszakról, akkor maguk is kifejezett módon segítséget igényelnek. Ilyen esetekben a helyi tanácsadó szolgálatok, vagy a pszichiátriai ellátás segítségét kell igénybe venni. A család helyzetének megismerése során mindenképpen érdemes a nevelési módszerekre, elvek és azok hagyományaira vonatkozó kérdéseket feltenni egyfelõl annak megelõzésére, hogy a szülõk éppen nevelési erényeiket kezdjék bizonygatna, másfelõl pedig azért, hogy minél elõbb a professzionális családsegítõ-nevelési szolgálat bevonható legyen a kezelési folyamatba. A gyermekpszichiátriai team szociális munkás-tagja gyakran rendelkezik ilyen irányú közvetlen tapasztalatokkal.
• A bántalmazó családdal végzett munkában egyik legelsõ, lényeges feladat a szülõi képességek, szokások tisztázása különféle vizsgálati eljárások segítségével. A szülõk gyakran segítségre szorulnak a viselkedésszabályozó technikák elsajátításában. A bántalmazó családokban rendszerint különös jelentõségû az adott magatartás elismerése, jutalmazása, vagy éppen elutasítása, bántalmazással büntetése, ennek folytán lényeges terápiás folyamat eredménye lehet a nem-bántalmazó fegyelmezési formák megismerése, használata. Némely gyermekpszichiátriai team olyan ellátási formát alakított ki, amelyben lehetõség van a család megfigyelésére és az észrevételek azonnali, a családdal közös megbeszélésére. Az ilyen, térben és idõben eseményközeli tanácsadás igen hatékonynak bizonyul, ez egyúttal a gyermekpszichiátriai team munkáját is jelentõsen segíti, különösen a család kezelésére szolgáló programok kiválasztásában, kidolgozásában. Számos településen ezt a munkát a szociális ellátás keretében mûködõ családsegítõ központok végzik, munkájukat a gyermekpszichiátriai team szakmai támogatással és konzultációval segítheti.
• A bántalmazott gyermek gyakran olyan súlyos érzelmi és magatartási problémákkal kerül orvoshoz, hogy terápiáját jövõbeni fejlõdésére tekintettel kell felépíteni. Kisgyermekek esetében a játékterápia kínálja a leginkább megfelelõ megközelítést, a gyermek a játék során kifejezi körülményeivel, az õt ért erõszakkal kapcsolatos érzéseit, s a játék eszközei azok feldolgozására, enyhítésére is lehetõséget adnak. Idõsebbeknél a terápiás folyamat a beszélgetések köré szervezõdik, a rajz és a játék mindenkor hasznos kiegészítõ lehetõség.
• A pszichoterápia kemény munka, megpróbáltatás a gyermek számára, belsõ erejét és motiváltságát igényli. Vannak gyermekek, akiknél ezek a feltételek nem adottak és nem is alakíthatók ki, különösen azoknál, akik súlyosan sérültek, vagy a jövõjük nyilvánvalóan bizonytalan. Ilyen esetekben a team a gyermekvédelmi szakembertõl kap segítséget, a gyermek pedig támogatást mindennapi életében.
• A szexuális erõszak áldozatává vált gyermek szexuális magatartása alakulhatott úgy, hogy az fokozottan sérülékennyé teszi õt további erõszak elszenvedésére. Ezeket a gyermekeket a terápia során arra is meg kell tanítani, hogy védjék meg magukat. A munka középpontjában a gyermeknek saját teste feletti rendelkezési joga áll, azaz a jog gyakorlásának hétköznapi, rutinszerû formái elsajátítása, különbségtétel a gyengédség és az erõszakos érintés, a jó és a rossz titok között, az erõszakot rejtõ helyzetbõl való menekülés lehetõségei, módjai. Ezek a kérdések igazán hatékonyan hasonló korú és hasonló érintettségû gyermekek csoportjában dolgozhatók fel, de ennek hiányában egyéni terápiás beszélgetésben is.
• A csoport-terápia általában eredményesen használható bántalmazott gyermekek kezelésében. Már említettük a szexuális erõszak áldozatait védõ csoport-terápiát, de igen eredményesek a gyermekek életkorát és az õket ért erõszak jellegét figyelembe vevõ játék-terápiák is. Egyre nagyobb figyelmet szentelnek a gyermeket nevelõk, fõleg az anyák terápiás csoportjainak, valamint az elkövetõkbõl szervezett terápiás csoportoknak.
• Bántalmazott gyermek esetében mindenképpen kívánatos a család komplex megközelítése és kezelése, az együttélõ család csoport-terápiába vonása különösen fizikai, érzelmi és szexuális erõszak esetén járhat különösen jó eredménnyel, de egyúttal kockázattal is. A család csoport-terápiája akkor javasolható, ha a kezelés lényeges pontjai, céljai világosak és a terápiát tapasztalt terapeuta végzi. Tapasztalatlan terapeuta esetében az ilyen feladat vállalása több kárt okozhat, mint hasznot.
• A gyermekpszichiáter számára más, de igen fontos feladatot jelent a bántalmazó, erõszakot elkövetõ gyermek. A bántalmazott gyermekek gyakran egymással is erõszakosak és az erõszakot egyre újabb gyermekekre terjesztik ki. Talán a legfontosabb rádöbbenteni õket cselekedetük erõszakos tartalmára és megnyerni õket a terápiában való aktív részvételre, mielõtt az erõszakkal kapcsolatos tapasztalataik tovább fejlõdnének és rögzülnének. Ezeknél a gyermekeknél szóba kell hozni a szexuális bántalmazás közismert formáit is, az ezzel kapcsolatos terápia valóságos kihívást jelent.

A speciális beavatkozásokat természetesen a gyermekkel és a családdal hosszú távon tervezett terápiás terv keretében, azzal összhangban szabad csak megtenni.

A folyamat egyes mozzanatait, ennek keretében a kezelés eredményeit részletesen és gondosan dokumentálni kell, hiszen ezek a feljegyzések nem csak a terápiás folyamat alakulását rögzítik pontosan, de információkat nyújtanak a család helyzetének alakulásáról, arról, milyen mértékben képes a változásra, hogyan módosulnak a motivációik, egyszóval a multidiszciplináris kezelésmód szükséges döntéseit is megfelelõen megalapozzák.


A tapasztalatok hasznosítása

A modern életforma, mai életünk egyik terjedõ és súlyos zavarokat okozó jelensége a gyermekek elleni erõszak, a gyermekbántalmazás.
Az ilyen esetekkel szembekerülõ szakemberek nem mindenkor rendelkeznek a szükséges szakmai felkészültséggel és még kevésbé tapasztalatokkal az adott ügy helyes, eredményes kezeléséhez.
A helyi gyermekpszichiátriai teamek eredményei a tapasztalatcserékben is jól hasznosíthatók, de a szervezett szakemberképzésben és továbbképzésben is.
Ezek a tapasztalatok megtervezett, rendszeresen zajló továbbképzési programokban, vagy az ad hoc szervezett szakmai konzultációkban a bántalmazott gyermekek ügyeivel foglalkozó bármely szakma szakemberei számára hasznosak és egyúttal az együttmûködés lehetõségeit is bõvítik.

• Szakembereknek

A gyermekbántalmazás megelőzése össztársadalmi feladat. Az Országos Gyermekegészségügyi Intézet évek óta foglalkozik a gyermekbántalmazás és elhanyagolás problémájával. 2004-ben módszertani levelet adtunk ki orvosok, védőnők számára, és számos interdiszciplináris akkreditált képzést szerveztünk társszakmák résztvevői számára is. Honlapunk az első magyar nyelvű honlap ebben a témában, melynek elkészítésében számos szakmai és civil szervezet szakemberei segítettek.

#1 Dr.BauerBela

---