ÁLTALÁNOS TUDNIVALÓK AZ ORVOSI TÉNYKEDÉS
ALAPJAIRÓL
1.
BEVEZETÉS
A szemiológia magyarul
tünettant jelent. A medikális aktus első mozzanata, az a tudományág amelynek
tárgya a tünetek megfigyelése és értékelése (Semeion = jel, logos = tudomány)
(Románul: tünet = simptom, jel = semn)
Az orvoslás aktusában szem
előtt kell tartanunk, hogy célunk nem csak a betegség gyógyítása, hanem az
egészség helyreállítása. Ez a két kifejezés nem szinonim, hiszen az
Egészségügyi Világszervezet definíciója szerint az egészség nem csupán a betegség
hiánya, hanem: "Az egészség a teljes fizikai, mentális és szociális jóllét
jelenléte, és nem csupán a betegség vagy infirmitás hiánya" .
Mivel az orvoslás története
egyidős az emberiség történetével, az ember a betegség jeleit, elsősorban a
fájdalmat megpróbálta értékelni, kezelni. A legősibb írott dokumentumokban, a
piramisok hieroglifáin látjuk a szenvedő ember ábrázolását, a gyógyítás
kezdetleges aktusait. Az Ebers papirusztekercs (Kr.e XIV sz) leírásából tudjuk,
hogy az egyiptomiak megfigyelték már, hogy a vizelet édessé válása, és a nagy
mennyiségű vizelet fogyással társul és súlyos betegség jele (diabetes
mellitus), Kr.e. a IV. században Hippocrates leírja a súlyos heveny hasi
bántalomban jelentkező jellegzetes arcot (facies hippocratica), összefüggésbe
hozza az észlelt dobverőujjat a tüdőbetegségekkel, és számos más tünetet
regisztrál. Egyes adatok szerint a görögök a “pleuritis” szót már jóval ezelőtt
használják a mellkasfal fájdalmaira. Hippocrates a tünetek (fájdalom, láz,
köhögés, általános állapot) jellegének a megfigyelésével, sőt a szabad füllel
történő auscultatioval észlelt ropogással el tudta különíteni a gennyes
mellhártyagyulladást a peripneumoniától. Az évszázadok során a tünetek leírása
értelmezése gyarapodott, de nélkülözte a tudományos rendszerezést, ok okozati
összefüggések értelmezését.
A magyar orvosok közül
Jordán Tamást (1539-1585) említenénk, aki elsőként írta le a "morbus
Hungaricus" (kiütéses tífusz) tüneteit. A tünettannak mint az
orvostudomány egy ágának a meghonosítója Gerhardt van Swieten a XVIII
században, ő vezeti be a kórlap fogalmát, amelyben a beteg adatait és tüneteit
kell rögzíteni. A XIX században Skoda és Rokitansky rendszeresíti a fizikális
vizsgálatot, és ők azok akik az anamnesztikus elemeket, illetve a fizikális
elváltozásokat összehasonlítják a boncolási lelettel
Az orvosi ténykedés első
lépése megismerni a beteg panaszait, vizsgálható illetve mérhető elváltozásait,
és mindezt az adott beteg családi társadalmi környezetében. Az adatgyűjtés és
analízis teszi lehetővé majd a diagnózis felállítását, és a megfelelő kezelés
bevezetését.
1.3.1.A tünet lehet:
helyi (a lokálisan zajló
folyamat helyén, pl zúzódásban a seb),
távoli (az alapfolyamattól
távolabb, pl lázrózsák tüdőgyulladásban)
a megbetegedés által keltett
patofunkciós jelek (szívelégtelenségben a nehézlégzés)
általános (fertőző betegségben a láz)
A tünetek egy része
panaszokban is megnyilvánulhat:
- objektív panasz (látható
elváltozás is van)
- szubjektív panasz (amit
csak a beteg érez)
A tünetek oka:
- kimutatható anatómiai
elváltozás
- funkciózavar
1.3.2. Tünetegyüttes
A különböző tünetek adott esetben együtt fordulnak elő, ilyenkor ezek
együttes felismerésével már jellegzetes betegségképet kapunk (ez a tünetegyüttes,
szindróma), amelynek azonban többféle etiopatogenezise lehet. Ha betegség hátterében
levő etiológiai, kórélettani és kórbonctani fogalmak is ismertté válnak úgy megszületik a diagnózis.
1.3.3. A diagnosztika tehát a betegség felismerésének módszertana (Dia = egészen át, keresztül, Gnosis = megismerés,
értékelés).
A diagnózis formái:
etiológiai (ismerjük a betegség okát,
patogenetikai (kifejlődésére utal),
anatómiai (ismerjük az elváltozás helyét,
funkcionális (általános működési zavar),
prognosztikai (várható kimenetele)
·
stádium (az előrehaladottsági
fokra utal)
1.3.4. Differenciál diagnózis (elkülönítő diagnózis)
Amikor egy betegséget kórismézünk
egyúttal kizárjuk más hasonló betegség lehetőségét. Tehát a diagnózis az egyes
betegségek elkülönítésének a folyamata is, a tünetek, elváltozások különböző
lehetséges diagnózisok mérlegelését teszi szükségessé.
1.4. Az
orvos beteg kapcsolat:
Az adatfelvétel kulcsa a beteg orvos kapcsolat. A jó kapcsolat, a
pontos adatfelvétel időt igényel. A páciens szó a görög pathosból jön ami
szenvedést jelent, a szenvedő emberrel van dolgunk
A kapcsolat célja: minél több információ megszerzése, a beteg komfort
érzésének a növelése, a kooperáció biztosítása.
Ennek érdekében :
·
engedjük a beteget beszélni
·
figyeljük meg részleteiben, mit és hogyan mond
·
beszéljünk tisztelettel a beteggel
·
a kérdések lehetőleg ne legyenek szájbarágósak, kerüljük
azokat a kérdéseket, amire igennel vagy nemmel lehet válaszolni csak
·
az orvos legyen ápolt, tiszta, de nem kirívó, lehetőleg
fehér köpenyben,
1. Milyen legyen a
jó orvos :
legyen autoritása, ne riadozzon, bizonytalankodjon a beteg előtt,
szolgáljon a betegnek, ne parancsolgasson,
ne hibáztassa a beteget, vagy szidja,
lássa és kezelje az egész embert,
napra kész legyen az ismerete
- az adatfelvétel során ne csak a beteg
medikális adatait, hanem érzéseit, betegségéről alkotott elképzeléseit is meg
kell ismerni
2. Hogyan adjon
tanácsot a betegnek
3. Hogyan
viselkedjen a betegágy mellett : tapintatossan, leülve, ne éreztessen
felsőbbséget, legyen tisztelettel a beteg iránt
4. A haldoklás és
halál kérdése
5. A betegellátás
etikai kérdései: önrendelkezési joga, igazmondás, titoktartás
2. ANAMNÉZIS
Az anamnézis az adatfelvételt jelenti
amely a beteg panaszain kívül magába foglalja a betegségek családi
halmózódását, a beteg korábbi egészségével kapcsolatos adatait, élet és
munakörülményeit stb.
A beteg adatait a kórlap rögzíti ami
orvosi, jogi és tudományos dokumentum
Az adatfelvételt
az orvos (diák, nővér) bemutatkozással kezdi, a beteget
nevén szólítja tisztelettel (nem becézve nénizve, bácsizva).
Ha csak lehet
szükséges az úgy nevezett kollaterális anamnézis felvétele is, amely során a betegre vonatkoző adatokat gyűjtünk hozzátartozóktól,
gondozóktól, esetleg szociális aszisztensétől, és ezt nem csak akkor ha a beteg
nincs öntudatánál, vagy egyéb okokból nehéz vele a kommunikáció, hanem
valahányszor lehetőség van rá.
Az anamnézis
legyen nagyon részletes, a panaszok minden jellegére, a körülményekre térjen
ki.
A beteg kikérdezése lehetőleg anyanyelvén történjen, esetleg egy tolmács bevonásával, a beteg sokkal beszédesebb így,
sokkal több adatot közöl magáról, el lehet kerülni a kifejezésbeli nehézség
okozta félreértést.
Lehetőleg az anamnézis és vizsgálat idejére a beteggel külön helyiségbe
ajánlott menni, a beszélgetés legyen szívélyes, de maradjon az orvos irányítása
alatt, a kikérdező ne legyen lekezelő, gúnyolódó .
A kikérdezés során teret engedünk a betegnek, hogy saját szavaival tempójában
mesélje el a panaszait, azok összefüggéseit, a körülményeket, a vizsgáló
azonban a kérdéseivel irányítja, fegyelmezi a beszélgetést .
Az
anamnézisre vissza kell térnünk, valahányszor a differenciál diagnosztikai
folyamat megköveteli
Az adatfelvétel tartalmazza a beteg
jogi adatait, családi és személyes kórelőzményét, panaszait, a kórtörténetet, a
beteg szokásrendszerére, életkörülményeire vonatkozó kérdéseket.
Neve (lehetőleg a beteget szolítsuk nevén tisztelettel),
Kora (számos betegségnek korspecificitása van: pl gyerekkorban a fogyás
fertőző betegségekre, parazitózisra utalhat, fiatalnál esetleg tbc-re gondolunk
először, idősnél malignus megbetegedések gyakoribbak),
Etnikuma (ashkenazi zsidóknál a
favismus (enzimopenias haemolyticus anémia) gyakoribb,
Lakhelye (vidéken a zoonosisok
gyakoribbak, városon a stressz indukálta betegségek fordulnak elő inkább,
másrészről pl Erdély golyva szempontjából endémiás terület), kontaktus fertőző
betgekkel
volt-e más lakhelye az
utóbbi időben (amely lakóhelyen a fent említett körülmények miatt adott
betegségek kialakulásának feltételei voltak adva),
volt-e elutazva, ha igen
hova (trópusokra való kirándulás malária, trópusi betegségek kialakulását
eredményezheti),
Munkaviszonya (a munkanélküli ember anyagi
lehetőségei csekélyek, életkörülményei rendezetlenek, illetve a tétlenség
pszichikai terhet is jelenthet), ha nyugdíjas, mióta miért (betegség, időskori
stb)
A családi
kórelőzmény a következö módon lehet lényeges a jelen állapotra vonatkozóan : a betegnek örökletes betegsége van,
vagy a betegnek olyan betegsége van amely adott genetikai talajon, adott
hajlammal jelentkezik, vagy a család, környezet idült fertőző betegségeit
elkaphatta
szülők, testvérek, esetleg nagyszülők, közeli rokonok kapcsán rákérdezünk:
volt-e cardiovascularis betegsége (ha igen, érdekel a betegség megjelenésekor
az életkor) , rákos megbetegedése, esetleg végig kérdezzük általánosságban a
betegségeket szervrendszerenként (pl. tüdőbetegségek a családban, stb.),
voltak-e anyagcserebetegségek, allergiák, illetve megkérdezzük, hány évesen és
miben haltak meg a szülők, testvérek,
a környezetben élő személyek kapcsán rákérdezünk: heveny és idült
fertőzőbetegségek meglétére (pl nemi betegségek, AIDS, hepatitis B,C,
tuberkulózis)
A jelen betegség kiváltója lehet a
kórelőzményben lezajlott állapot (pl. nagyobb menstruációs vérzés
vérszegénységhez vezet, menopauza anyagcserebetegségek kialakulását
felgyorsítja, vesekőbetegség vesefertőzések kialakulását teszi lehetővé
fiziológiás kórelőzmény:
gyermekeknél megkérdezzük: voltak-e perinatális
történések ,milyen volt a fejlődés üteme, milyen oltásokat kapott, stb
csecsemők kisgyermekek esetén,
nőknél megkérdezzük: az első és utolsó
menstruáció időpontját, a ciklusok rendszerességét, időtartamát, az ürülő
vérmennyiséget, hány terhesség volt, veszítés, vetélés, a terhesség illetve
szülések körüli szövődményeketciklusok,
patológiás kórelőzményhez hozzá tartoznak :
a gyermekbetegségek,
a betegségek szervrendszerenként,
anyagcsere betegségek, hipertónia,
műtétek,
fogászati kezelés,
beültetett anyagok,
traumák,
CAVE - fontos a
kóresemény időpontját is rögzíteni
·
fontos röviden
mindenre rákérdezni, hogy a beteg ne feljtsen el valamit
Táplálkozási szokások: a beteg mennyire eszik sósan, milyen arányban vannak jelen cukrok,
zsírok a táplálkozásában, mennyi az elfogyasztott étel mennyisége, vannak-e
diétás sajátosságok (vegetáriánus, stb). A táplálkozási szokások obesitas,
fekély, bizonyos rákos megbetegedések kialakulásában szerpet játszanak, illetve
bizonyos betegségekben (hipertónia, cukorbetegség, vesebetegség) a diéta a
kezelés szerves része
Mennyire van jelen a mozgás (hetente hány óra, és
milyen jellegű), van-e rendszeres sport – a mozgáshiány a metabolikus szindróma,
illetve a cardiovascularis morbiditás komoly rizikü tényezője
Sexuális élet, orientáltság – sexuálisan terjedő megbetegedések
kialakításában játszanak szerepet
2.6. Allergia: Allergiás-e a beteg valamire: gyógyszerek, ételek, egyéb., Szükséges
leellenőrizni, hogy amit a beteg allergiának nevez, valóban az-e, vagy pl csak
a gyógyszer mellékhatását érzékelte csupán
2.7. Gyógyszerelés: mit, mennyit
szed jelenben, vagy szedett a múltban hosszabb ideig. Fontos tudni, részben a
gyógyszerek mellékhatásai okozhatják a betge panaszait, másrészt reverzibilis
vagy ireverzibilis szerv toxicitással járhatnak, illetve segítenek felmérni
milyen betegsége van az illetőnek (ha ő maga nem emlékszik pontosan ), és
fontos tudni annak eldöntése érdekében, hogy milyen gyógyszerekkel folytassuk a
kezelést
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése